李慧

重癥顱腦外傷的病情發(fā)展較快，且患者的生命體征較為不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者隨時(shí)可能面臨著健康或生命安全的威脅[1]。在患者入院后需要緊急給予救治，而手術(shù)是主要治療手段。在手術(shù)過程中需要配合必要的護(hù)理干預(yù)，一方面輔助醫(yī)生完成手術(shù)治療，另一方面對可能威脅到患者健康與治療效果的危險(xiǎn)因素加以控制，以維持患者的生命體征[2]。除院內(nèi)救治及護(hù)理外，近年來為提升重癥顱腦外傷患者搶救成功率，院前急救及護(hù)理越來越受到重視。而本研究也將以此為方向，進(jìn)行重癥顱腦外傷搶救、護(hù)理的資料總結(jié)與分析。

1 重癥顱腦外傷的搶救

1.1 重癥顱腦外傷的院前搶救 院前搶救能夠?yàn)橹匕Y顱腦外傷患者爭取更多有效救治時(shí)間，在接到呼救電話后，急救中心需立即派出急救車，到達(dá)患者所在地后，快速觀察患者現(xiàn)狀，并詢問受傷情況等，結(jié)合具體情況實(shí)施初步搶救[3]。顱腦外傷發(fā)生后容易發(fā)生呼吸道梗阻、窒息等并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者機(jī)體缺氧、二氧化碳潴留，進(jìn)而增加腦水腫與腦疝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對此種病理發(fā)展特征，院前急救時(shí)需及時(shí)清理患者口腔與呼吸道內(nèi)容物，維持呼吸道通暢。顱腦外傷多基于暴力外傷所引發(fā)，嚴(yán)重創(chuàng)傷可能造成失血性休克，而病發(fā)后1h 內(nèi)為救治黃金時(shí)段，前10min 則被認(rèn)為是白金時(shí)段。實(shí)施救治時(shí)間長短將直接影響患者生命安全、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后。院前急救中快速抵達(dá)現(xiàn)場并對患者進(jìn)行出血控制，維持呼吸通暢，可極大提升搶救成功率[4]。失血性休克擴(kuò)容與液體量過度可誘發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高，針對此情況，需結(jié)合患者具體情況給予個(gè)性化輸液與輸血，以保障患者安全。顱腦外傷發(fā)生后2h 左右可伴隨腦體積增加，進(jìn)而發(fā)生腦水腫。早期快速輸注20%甘露醇與地塞米松可發(fā)揮對腦水腫防控作用。其中甘露醇可形成壓力梯度，并發(fā)揮脫水減壓、降低血液黏稠度、穩(wěn)定循環(huán)作用，有助于保護(hù)血腦屏障，減輕腦組織損傷程度[5]。重癥顱腦外傷患者院前急救的關(guān)鍵在于速度，總結(jié)其內(nèi)容主要為維持患者呼吸道通暢，針對呼吸微弱或?yàn)l臨死亡患者需行氣管插管輔助呼吸，具有預(yù)防肺部感染作用。

1.2 重癥顱腦外傷的院內(nèi)搶救 患者在送到醫(yī)院之后，及時(shí)開通綠色通道，準(zhǔn)備呼吸機(jī)等急救設(shè)備，將患者送往手術(shù)室過程中，密切觀察患者的生命體征，為患者建立靜脈通道，滴注20%加入地塞米松的甘露醇250ml，同時(shí)給予氧氣支持。盡量在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行生化指標(biāo)與常規(guī)影像學(xué)檢查，對患者肌內(nèi)注射術(shù)前用藥，患者搶救術(shù)前準(zhǔn)備工作盡量控制在30min 內(nèi)[6]。手術(shù)完成后將患者轉(zhuǎn)入ICU 病房，給予患者心電監(jiān)測、顱內(nèi)血壓監(jiān)測、氧氣支持、維持呼吸暢通、排痰處理等。

2 重癥顱腦外傷的護(hù)理

2.1 重癥顱腦外傷院前與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理配合 院前護(hù)理的重點(diǎn)為輔助醫(yī)生維持呼吸道通暢，抵達(dá)現(xiàn)場后快速評估患者一般情況，尤其觀察呼吸情況，輔助患者取側(cè)臥位[7]。重癥顱腦外傷多伴隨其他外傷，需檢查患者全身外傷情況，判斷出血部位，及時(shí)給予初步包扎與止血。針對暴露開放性創(chuàng)面以明膠海綿貼附，用干紗布覆蓋包扎，避免包扎過緊加重腦組織損傷。對全身創(chuàng)口進(jìn)行管理，預(yù)防院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)過程中接觸細(xì)菌而誘發(fā)感染[8]。針對兒童難以正確表達(dá)，需要重視全面檢查與病情評估，并加強(qiáng)院前急救時(shí)的情緒疏導(dǎo)，安撫患兒情緒，以免過度緊張與恐懼加重病情[9]。傷口初步處理后，建立靜脈通道、吸氧，快速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中密切監(jiān)測生命指征，維持呼吸通暢，與院內(nèi)進(jìn)行聯(lián)系，交代患者相關(guān)情況，促使院內(nèi)預(yù)先做好急救準(zhǔn)備[10]。搬運(yùn)患者過程中維持頭部中立位，預(yù)防頸部過度扭曲，避免碰撞或過度調(diào)整體位。

2.2 重癥顱腦外傷的對癥護(hù)理 對于重癥顱腦外傷的急救護(hù)理配合，亞低溫治療護(hù)理較為關(guān)鍵[11]。機(jī)體處在低溫狀態(tài)時(shí)其基礎(chǔ)代謝與耗氧量最低，為保障患者生命安全，必要時(shí)可采用低溫治療。亞低溫治療時(shí)，維持室內(nèi)溫度18℃～22℃，肛溫32℃～35℃，降溫速度控制每小時(shí)1.0℃～1.5℃，并監(jiān)測患者體溫變化情況，預(yù)防體溫波動(dòng)過快[12]。重癥顱腦外傷患者多存在神志不清，咳嗽反射減弱或消失，容易引發(fā)呼吸道梗阻。氣管切開為常用急救措施，要求配合做好氣管切開護(hù)理工作。結(jié)合患者具體情況應(yīng)用適合的濕化液，若分泌物粘稠且量較多時(shí)需積極排痰，建議應(yīng)用蒸餾水。若痰液粘稠難以咳出，則應(yīng)用沐舒坦[13]?；颊呋疾≡缙谟捎谝庾R障礙無法進(jìn)食，加之創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫力快速下降，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。強(qiáng)化患者早期營養(yǎng)支持可為病情轉(zhuǎn)歸奠定良好基礎(chǔ)。對于重癥顱腦外傷患者以腸道內(nèi)營養(yǎng)支持為主，若患者病情不允許則需選擇腸外營養(yǎng)支持[14]。

患者由于受到嚴(yán)重的意外傷害，在心理上形成比較嚴(yán)重的不良影響，導(dǎo)致患者可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等不良心理問題，而這些問題的存在不利于治療效果與術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[15]。因此，在患者治療期間給予對應(yīng)的心理護(hù)理干預(yù)，為患者講解手術(shù)治療效果，并給予適當(dāng)?shù)陌参浚笇?dǎo)其放松心態(tài)以便于盡快康復(fù)[16]。在心理干預(yù)中主要采取加強(qiáng)交流，排解患者的內(nèi)心疑慮；強(qiáng)調(diào)治療效果、講解疾病以及治療相關(guān)知識，排解患者基于未知所產(chǎn)生的心理問題；對患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，促使患者家屬能夠積極地參與到患者的心理干預(yù)過程中，增強(qiáng)對患者的精神支持，以緩解患者的消極情緒[17]。

2.3 重癥顱腦外傷的并發(fā)癥護(hù)理 采用有效手段進(jìn)行病情評估對于防控并發(fā)癥具有積極作用。合理使用GCS、MEWS 等評分量表，嚴(yán)密觀察病情，做好提前預(yù)警和干預(yù)治療的護(hù)理措施[18]。針對存在呼吸障礙的患者，需要及時(shí)進(jìn)行插管通氣，維持患者的呼吸暢通，同時(shí)還需要利用人工氣道進(jìn)行氣道濕化干預(yù)，結(jié)合患者的實(shí)際情況給予排痰處理，避免患者呼吸道存在大量的分泌物而導(dǎo)致窒息。同時(shí)還需要建立靜脈通道，合理地進(jìn)行補(bǔ)液，避免失血性休克的發(fā)生[19]。結(jié)合患者的實(shí)際情況遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)，并積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理工作中結(jié)合患者的實(shí)際情況可適當(dāng)?shù)貞?yīng)用束縛帶對其加以保護(hù)，避免發(fā)生墜床風(fēng)險(xiǎn)。

重癥顱腦外傷多由外部創(chuàng)傷所引發(fā)，多數(shù)患者發(fā)生交通事故或高處墜落，皮膚組織可能存在擦傷。針對皮膚存在擦傷的患者需要積極地預(yù)防感染，注意保持患者皮膚清潔，及時(shí)更換床單與患者衣物，同時(shí)遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染[20]。為預(yù)防褥瘡或感染，應(yīng)及時(shí)擦拭患者的身體，并協(xié)助其翻身，注意維持床單的清潔與干燥，避免發(fā)生褥瘡。創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者比較容易引發(fā)癲癇，為此，護(hù)理人員可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予抗癲癇藥物，在術(shù)后1 天給予持續(xù)泵入丙戊酸鈉液預(yù)防癲癇發(fā)作。

2.4 術(shù)后導(dǎo)管管理 創(chuàng)傷性重型顱腦損傷患者治療過程中需要建立靜脈通道，同時(shí)還需要置入導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)等，而這些管道均需要給予必要的護(hù)理干預(yù)[21]。導(dǎo)管留置3～4 周感染的發(fā)生率較高，因此需要明確掌握拔管指征，控制導(dǎo)管置留時(shí)間，拔管指征主要包括：①導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即予以拔除；②置管時(shí)為保證無菌操作需要在48h 之內(nèi)進(jìn)行拔管；③短期中心靜脈插管位置出現(xiàn)化膿情況則立即拔除；④患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，疑似血液感染則立即拔除[22]。在進(jìn)行導(dǎo)管置入時(shí)需要充分考慮實(shí)際情況，選擇合適的置管位置，置入位置在正常情況下優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈。

置管后需要對患者的皮膚進(jìn)行抗感染處理，避免置管期間所留下的分泌物引發(fā)感染，因此在此期間需要護(hù)理人員輔助醫(yī)生做好置管后患者皮膚抗感染處理。敷料的選擇需要嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，而更換時(shí)間也需要對患者或家屬進(jìn)行告知[23]。呼吸機(jī)管路高度應(yīng)低于氣管插管的水平，每周更換呼吸機(jī)管路，有痰液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。針對胃管與導(dǎo)尿管，保持通暢固定，及時(shí)傾倒引流液，防反流、防意外拔管，勿折疊，做好相應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理。針對有動(dòng)脈置管及中心靜脈置管的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無感染，定期按要求更換敷貼，保持管道通暢，每日評估，盡早拔管[24]。

2.5 重癥顱腦外傷的康復(fù)期護(hù)理 在重癥顱腦外傷患者病情穩(wěn)定后3 天左右可開展早期康復(fù)鍛煉。早期康復(fù)鍛煉以臥床被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉項(xiàng)目為主，要求護(hù)理人員全程陪伴。如輔助患者進(jìn)行健側(cè)肢體位、關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，配合肢體按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)，以達(dá)到減輕腫脹及疼痛的效果，同時(shí)可促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[25]。康復(fù)鍛煉從近端逐漸向遠(yuǎn)端進(jìn)行，循序漸進(jìn)增加鍛煉項(xiàng)目與活動(dòng)量，直到患者肢體可完全屈曲與伸直。早期肢體鍛煉逐漸適應(yīng)且恢復(fù)后，可進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)鍛煉。對于病情輕微患者，給予小范圍患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍與鍛煉次數(shù)[26]。在患者可主動(dòng)鍛煉時(shí)，鼓勵(lì)患者自行翻身，鍛煉側(cè)肢力量，每日可鍛煉2 次，以患者耐受為宜。在患者病情逐漸恢復(fù)后，結(jié)合醫(yī)生建議可鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)與日常生活鍛煉。早期從床上坐起，后過渡到床邊坐位，緩慢下床，在床邊步行[27]。早期肌力虛弱時(shí)由護(hù)理人員或家屬輔助在病房內(nèi)活動(dòng)，逐漸過渡到自行活動(dòng)。進(jìn)行日?；顒?dòng)鍛煉如自行進(jìn)食、穿衣、刷牙等，逐漸恢復(fù)自理能力，促使其提升康復(fù)信心。

患者在接受常規(guī)治療后，由于疾病與治療的影響，在接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練期間存在著諸多不適，為此，在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練前與整個(gè)過程中必須加強(qiáng)對患者的健康指導(dǎo)工作[28]。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序?qū)嵤┣?，為患者講解運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的必要性、一般流程、預(yù)期達(dá)到的效果、注意事項(xiàng)等，確?；颊吣軌蛎鞔_掌握運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識，避免由于不了解而產(chǎn)生抵觸心理，或是出現(xiàn)不信任而降低依從性。在運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案執(zhí)行初期階段，患者身體上可能會出現(xiàn)一些不適反應(yīng)，例如乏力、心慌等，告知其這些都是正常反應(yīng)，所有運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行安全可靠，且會在監(jiān)測結(jié)果的指導(dǎo)下完成，確?；颊吣軌蚋鼮榉e極地參與到康復(fù)訓(xùn)練中去，且能夠自行克服可能出現(xiàn)的不適感[29]。在逐漸恢復(fù)后，需要提醒患者鍛煉不能過度，避免過度勞累導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或是引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[30]。在接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過程中，由于疾病所引發(fā)的疼痛或乏力等，患者可能會出現(xiàn)情緒上的抵觸，為此，需要對患者的家屬進(jìn)行必要的指導(dǎo)，引導(dǎo)其參與到患者的康復(fù)訓(xùn)練中，輔助患者完成各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并給予患者精神上的支持與鼓勵(lì)，以促使患者能夠更有信心完成運(yùn)動(dòng)康復(fù)項(xiàng)目，緩解不良情緒。

3 結(jié)論

重癥顱腦外傷患者的病情較為危急，隨時(shí)面臨著生命威脅，需要緊急給予救治，而在救治過程中也同樣可能出現(xiàn)多種突發(fā)情況。為此，還需要輔助給予必要的護(hù)理干預(yù)，以控制所有可能會威脅患者生命以及治療效果的因素，進(jìn)而達(dá)到降低致殘率與致死率的效果?？偨Y(jié)患者護(hù)理要點(diǎn)為：重癥顱腦外傷患者在入院后必須要緊急給予搶救措施，而在此期間，護(hù)理人員需要輔助醫(yī)生對患者的各項(xiàng)生命體征給予觀察，并對患者的病癥給予全面觀察，將此作為醫(yī)生綜合評估的依據(jù)。在整個(gè)治療過程中，患者的生命體征較不穩(wěn)定，要對可能突發(fā)的各種情況制定預(yù)防護(hù)理方案。在重癥監(jiān)護(hù)期間以及康復(fù)期間，患者可能發(fā)生感染、腦疝等并發(fā)癥，需積極防控相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。