鄧虹，陶劍鋒，張洪舉，陳偉玲，易寅華，張志娟

（連州市人民醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科，2普內(nèi)科，3超聲科，廣東 連州 513400）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為重癥患者首選營養(yǎng)支持方式，可維持腸道屏障功能及免疫完整性，抑制內(nèi)毒素釋放與細菌轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)，對促進患者恢復(fù)具有重要作用。但重癥有創(chuàng)通氣患者常存在胃腸道功能與吞咽功能障礙，喂養(yǎng)時易出現(xiàn)誤吸、腹脹、腹瀉等風險，影響EN效果。胃殘留量（GRV）是反映胃腸功能的重要指標，監(jiān)測GRV可早期識別胃腸功能障礙，保證EN安全性［1］。注射器回抽法為臨床監(jiān)測GRV的常用方法，雖簡便易行，但受患者體位、操作者手法等多種因素影響，準確性欠佳。研究［2］指出，通過超聲測定胃竇橫截面面積（CSA）可良好反映GRV。同時，超聲檢測胃竇運動指數(shù)（MI）能良好反映患者胃排空功能，與EN輸注速度有關(guān)，可用于指導(dǎo)EN實施［3］。本研究嘗試應(yīng)用超聲胃竇單切面法獲得GRV、MI值，據(jù)此制定喂養(yǎng)策略，觀察其于重癥監(jiān)護室（ICU）有創(chuàng)通氣重癥患者EN中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2022年4月我院ICU有創(chuàng)通氣重癥患者146例。納入標準：入住ICU；行有創(chuàng)通氣；重癥患者；擬通過鼻胃管行EN。排除標準：合并惡性腫瘤、嚴重腹脹、消化道梗阻、胃食管靜脈曲張、消化道潰瘍；因腹部脂肪過厚、腹部傷口等造成胃竇橫切面圖像獲取困難。以隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各73例。研究組男42例，女31例；年齡21～82歲，平均 （58.39±6.60）歲。對照組男40例，女33例；年齡20～85歲，平均（59.26±7.80）歲。兩組的一般資料比較無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會經(jīng)審議同意，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法兩組均在入住ICU 24～48 h內(nèi)，未見EN禁忌后通過鼻胃管行EN支持，目標喂養(yǎng)量設(shè)置為25～30 kcal·kg－1·d－1。研究組在超聲評估下制定喂養(yǎng)策略，以邁瑞醫(yī)療TE7便攜式彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，取仰臥位，采取胃竇單切面掃查，確定胃竇位置，測定胃竇橫截面面積（CSA），GRV＝27＋14.6×CSA（cm2）－1.28×年齡 （歲）。同時通過胃管注入適量溫開水將胃腔充盈，連續(xù)記錄胃腔充盈后6 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù)，將次數(shù)除以3得出胃竇收縮頻率（ACF）；持續(xù)測定3次胃竇最大收縮與舒張時面積，計算胃竇面積變化值（ΔS）；并得出胃竇收縮幅度（ACA）值（ACA＝ΔS／胃竇最大舒張時面積），依據(jù)公式MI＝ACF×ACA算出MI值。EN開始后每6 h進行1次超聲監(jiān)測，至泵注完當日營養(yǎng)液。依據(jù)每天測定的GRV、MI值制定EN輸注速度：當?shù)谝淮纬科鸪暠O(jiān)測時，若GRV＜200 mL，MI≥0.8，則將EN起始輸注速度設(shè)置在70 mL／h以 上；GRV＜200 mL，MI處 于0.4～0.7，則設(shè) 置為40～60 mL／h；GRV＜200 mL，MI＜0.4，則 設(shè) 置 為20～30 mL／h；若GRV≥200 mL，則設(shè)置為20～30 mL／h，并口服甲氧氯普胺，10 mg／次，3次／d；24 h后 若GRV仍 然≥200 mL，則 停 止EN。對照組以注射器回抽法監(jiān)測GRV指導(dǎo)喂養(yǎng)：EN開始后每6 h監(jiān)測1次，至泵注完當日營養(yǎng)液。若GRV≤200 mL則保持原輸注速度，GRV＞200 mL或50%喂養(yǎng)量，則停止EN。若24 h內(nèi)GRV＜50 mL，可繼續(xù)行EN；若患者仍無法接受EN營養(yǎng)液，可改行腸外營養(yǎng)。兩組均干預(yù)1周。

1.3 觀察指標①營養(yǎng)參數(shù)：干預(yù)前后采集患者4 mL清晨空腹靜脈血，以邁瑞B(yǎng)S－2000全自動生化分析儀測定營養(yǎng)參數(shù)［前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）］水平。②EN達標時間、恢復(fù)時間（呼吸機使用時間、ICU入住時間）、30 d病死率。③EN并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)參數(shù)水平干預(yù)后，研究組的PA、ALB、Hb水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的營養(yǎng)參數(shù)水平比較（±s）

表1 兩組的營養(yǎng)參數(shù)水平比較（±s）

組別n PA（mg／L） ALB（g／L） Hb（g／L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組73 183.41±16.28 221.19±20.03 29.35±4.16 36.40±4.62 105.68±3.39 112.86±4.71對照組73 185.60±14.97 204.75±18.16 30.12±3.79 33.36±4.08 106.12±3.74 108.93±4.25 t 0.846 5.617 1.169 4.214 0.745 5.293 P 0.399 0.000 0.244 0.000 0.458 0.000

2.2 EN達標時間、恢復(fù)時間、30 d病死率研究組EN達標時間、恢復(fù)時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的EN達標時間、恢復(fù)時間、30 d病死率比較［±s，n（%）］

表2 兩組的EN達標時間、恢復(fù)時間、30 d病死率比較［±s，n（%）］

組別 n EN達標時間（d） 呼吸機使用時間（d） 30d病死ICU入住時間（d）研究組73 2.15±0.57 7.62±0.48 9.47±1.08 17（23.29）對照組73 3.58±0.74 9.74±0.62 10.96±1.35 23（31.51）t／χ2 13.080 23.101 7.364 1.240 P 0.000 0.000 0.000 0.266

2.3 EN并發(fā)癥情況研究組腹脹、腹瀉、EN中斷、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的EN并發(fā)癥情況比較［n（%）］

3 討論

機械通氣危重癥患者常伴有胃腸道動力障礙，EN耐受性降低，影響EN進程，致使EN達標率下降。在EN早期階段進行良好喂養(yǎng)管理可加速胃腸動力恢復(fù)，改善喂養(yǎng)耐受性及營養(yǎng)供給量，有利于患者康復(fù)。

注射器抽吸法測定GRV無標準化操作流程，測定時會受到患者體位、鼻胃管尖端位置與內(nèi)徑、管端貼壁堵塞等情況影響，易造成胃液回抽不充分，影響GRV估計準確性，一般所測定的GRV值會小于實際值，會造成護士錯誤提高EN輸注速度與用量，易增加腹脹、返流和呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥風險，不利于EN實施，中斷率較高，一定程度上影響EN效果。而超聲測定GRV、MI可準確客觀反映胃排空功能，據(jù)此及時優(yōu)化喂養(yǎng)策略，調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度、用量，有助于防止喂養(yǎng)過量或過速造成的腹脹、腹瀉、反流，保證EN安全性與有效性，降低EN中斷、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率［4］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組營養(yǎng)參數(shù)水平高于對照組，與杜立強等［5］的研究結(jié)果一致，提示超聲評估下喂養(yǎng)策略可保證營養(yǎng)供給與熱量、蛋白質(zhì)攝入，有利于早期實現(xiàn)喂養(yǎng)目標，改善營養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果顯示，研究組EN達標時間、呼吸機使用時間及ICU入住時間短于對照組，表明超聲評估下喂養(yǎng)策略可促進患者康復(fù)進程。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，研究組腹脹、腹瀉、EN中斷、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，與任珊等［6］的研究結(jié)果相符，表明超聲評估下喂養(yǎng)策略可減少EN并發(fā)癥。超聲評估下喂養(yǎng)策略可減少EN中斷發(fā)生，保障EN效果，進而縮短EN達標時間，利于患者病情改善及順利脫機。

綜上所述，超聲評估下喂養(yǎng)策略可改善ICU有創(chuàng)通氣重癥患者的營養(yǎng)狀況，促進患者恢復(fù)，減少EN并發(fā)癥。