王宇留 方涌文 肖亮杰 姚文燕 劉鏢水 方鍵藍(lán) 林承光 林曉生

華南國(guó)家腫瘤實(shí)驗(yàn)室中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，廣州 510060

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是我國(guó)及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球最新癌癥數(shù)據(jù)，2020年癌癥新發(fā)病例數(shù)前十的癌癥類型占新發(fā)癌癥總數(shù)的63%，癌癥病死病例數(shù)前十的癌癥類型占癌癥病死總數(shù)的71%。2020年全球癌癥病死病例996萬(wàn)例，其中肺癌病死180萬(wàn)例，遠(yuǎn)超其他癌癥類型，位居癌癥病死人數(shù)第1。2020年中國(guó)新發(fā)癌癥病例457萬(wàn)例，癌癥病死病例300萬(wàn)例，新發(fā)癌癥人數(shù)、癌癥病死人數(shù)均位居全球第一，其中新發(fā)現(xiàn)肺癌81萬(wàn)例，肺癌病死人數(shù)高達(dá)71萬(wàn)，占癌癥病死總數(shù)的23.8%。肺癌發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤首位，男性高于女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和病死率也存在區(qū)域性差異，由高到低依次為東部、中部和西部［2］。由于早期肺癌癥狀不明顯，所以在臨床上往往大多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時(shí)才到醫(yī)院就診已到晚期，導(dǎo)致晚期肺癌整體五年生存率并不高［3］。Ⅰ、Ⅱ期早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）符合手術(shù)指征的患者可通過(guò)外科手術(shù)根治性切除，中晚期肺癌不能通過(guò)手術(shù)切除或者拒絕手術(shù)的早期肺癌患者則通過(guò)放化療治療。

近年來(lái)，隨著放療技術(shù)的快速發(fā)展，放療劑量和分割模式不斷得到優(yōu)化，腫瘤患者的預(yù)后得到明顯改善。放療作為肺癌的一種重要的治療方式，其優(yōu)勢(shì)在于精確定位、精確計(jì)劃和精確治療［4］。圖像引導(dǎo)放療（IGRT）是在調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，是先進(jìn)的精確放療技術(shù)。IMRT采用逆向優(yōu)化的方法，從多個(gè)方向以不均勻強(qiáng)度照射，以保證腫瘤靶區(qū)獲得預(yù)期的、足夠的照射劑量，而使正常組織的照射劑量少受甚至免受不必要的照射。通過(guò)治療前機(jī)載錐形束CT（CBCT）來(lái)實(shí)現(xiàn)患者的位置調(diào)整，以糾正患者放療體位的幾何偏差。精確放療是在常規(guī)放療基礎(chǔ)上通過(guò)精確的腫瘤定位，精確的計(jì)劃設(shè)計(jì)、劑量計(jì)算及在治療機(jī)上精確執(zhí)行的一種全新的腫瘤放療技術(shù)；而肺癌的精確放療離不開舒適性、重復(fù)性高的體位固定。本文通過(guò)對(duì)比分析兩種不同的體位固定方式，為臨床實(shí)踐中肺癌放療選取何種體位固定方式提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

隨機(jī)選取2019年2月至2021年5月中山大學(xué)腫瘤防治中心Varian Vital_Beam加速器（美國(guó)產(chǎn)）接受容積調(diào)強(qiáng)放療（volume modulated arc therapy，VMAT）的肺癌患者108例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診的肺癌；不可手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療；接受肺癌放療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位有惡性腫瘤或者器官器質(zhì)性病變的患者；合并精神障礙類疾病的患者；意識(shí)不清醒、休克、昏迷患者?；颊吣?4例，女24例，年齡34～89歲，中位年齡58歲；將108例患者按照不同治療體位分為A組（雙手上舉52例）、B組（雙手下垂56例）；所有患者卡氏（KPS）評(píng)分≥70分，在治療期間均意識(shí)清醒，生活能自理。根據(jù)組織病理學(xué)診斷：腺癌58例，鱗癌35例，小細(xì)胞肺癌7例，淋巴上皮瘤樣癌8例；按照目前臨床應(yīng)用的肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）發(fā)布的第8版臨床分期［5］，ⅡA期4例、ⅡB期8例、ⅢA期31例、ⅢB期38例、ⅢC期20例、ⅣA期2例、ⅣB期2例、ⅣC期3例。

本研究通過(guò)中山大學(xué)腫瘤防治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：B2019-075）。

2、體位固定方法

體位固定技術(shù)是胸部腫瘤放療的重要環(huán)節(jié)，重復(fù)性好的體位固定技術(shù)可以有效降低擺位誤差，提高放療的質(zhì)量。臨床上常見(jiàn)的胸部腫瘤放療體位固定技術(shù)有真空墊以及聚氨酯發(fā)泡膠結(jié)合翼板個(gè)體化塑形兩種方法。本文所收集病例均采用120 cm×80 cm負(fù)壓真空袋固定，其體位固定方法如下。（1）A組（雙手上舉組）：患者雙手交叉上舉置于頭頂，平躺在放氣后整平的真空袋上，身體自然放松狀態(tài)，雙腳并攏，平緩呼吸，左右方向固定患者身軀兩側(cè)，然后對(duì)真空袋進(jìn)行抽氣形成真空，與患者皮膚充分貼合，直至真空袋呈負(fù)壓狀態(tài)，且雙手按壓不會(huì)變形即完成。（2）B組（雙手下垂組）：患者雙手自然下垂，抓捏真空袋的邊緣形成凹痕，每次治療時(shí)雙手抓取的位置一致，其余做法跟（1）一樣。兩種固定方式如圖1所示。

3、方法和數(shù)據(jù)采集

使用飛利浦Big Bore（荷蘭生產(chǎn)）大孔徑64排專用放療模擬CT定位機(jī)對(duì)患者進(jìn)行掃描，掃描部位：頸部+胸部+上腹部；掃描范圍：上界第1頸椎，下界第2腰椎下緣；掃描時(shí)均為注射碘帕醇增強(qiáng)掃描，掃描層距3 mm，重建層厚3 mm。掃描得到定位CT圖像傳到Eclipse靶區(qū)勾畫系統(tǒng)，醫(yī)生勾畫靶區(qū)及危及器官，然后物理師進(jìn)行治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)。治療前通過(guò)加速器機(jī)載的KV級(jí)CBCT進(jìn)行掃描，得到容積CT圖像；掃描條件：掃描直徑（Diameter）：46.5 cm，掃描范圍：17.5 cm；掃描角度為360°；管電壓為125 kV，管電流為270 mAs，掃描加權(quán)CT劑量指數(shù)（CTDIw）值為0.40 cGy。數(shù)據(jù)重建后和定位CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，進(jìn)行六維配準(zhǔn)，得到3個(gè)平移方向［頭腳（SI）、左右（LR）、前后（AP）］以及3個(gè)繞軸旋轉(zhuǎn)方向［冠狀位（RTN）、矢狀位（Pitch）、橫斷位（Roll）］的擺位誤差數(shù)據(jù)。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（擺位誤差）采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QR）］表示，原始數(shù)據(jù)取絕對(duì)值后進(jìn)行Kolmogorov-SmirnovZ非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；對(duì)六維方向擺位誤差數(shù)據(jù)分別進(jìn)行兩兩之間的Pearson相關(guān)性分析；其中P＜0.05有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性強(qiáng)弱判定標(biāo)準(zhǔn)：r≥0.7為極高度相關(guān)；0.3≤｜r｜＜0.7為中度相關(guān)；｜r｜＜0.3為低度相關(guān)。

結(jié) 果

1、A組和B組擺位校正差異分析

A組和B組在SI、LR、AP、RTN、Pitch、Roll方向的誤差數(shù)據(jù)具體見(jiàn)表1，AP、Pitch、Roll方向的誤差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組肺癌放療患者3個(gè)平移方向及3個(gè)繞軸旋轉(zhuǎn)方向擺位校正差異分析[M（QR）]

2、經(jīng)CBCT校正后六維方向之間的相關(guān)關(guān)系

CBCT校正后Pearson相關(guān)分析中SI方向的誤差與LR、AP、Pitch方向的誤差有相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值分別為0.209、0.338、0.287，均P＜0.01；AP方向的誤差與Pitch、Roll方向的誤差有相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值分別為0.150、-0.086，均P＜0.05；其中SI方向的誤差與AP方向的誤差中等相關(guān)。具體見(jiàn)表2。

表2 108例肺癌放療患者經(jīng)機(jī)載錐形束CT校正后六維方向擺位誤差兩兩之間的相互關(guān)系

討 論

原發(fā)性肺癌是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為NSCLC和小細(xì)胞肺癌（SCLC）兩大類，其中NSCLC占80%～85%，其余為SCLC［6］。由于NSCLC獨(dú)特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化療和放療結(jié)合的綜合治療［7］。放療作為治療肺癌的一種重要方式，可通過(guò)局部給予放療針對(duì)性消除腫瘤。臨床常規(guī)采用三維適形放療、IMRT，但I(xiàn)MRT為更好的選擇，其能降低高級(jí)別放射性肺炎的發(fā)生［8］。

放療過(guò)程中所產(chǎn)生的總的誤差分為隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。隨機(jī)誤差是指治療分割間誤差的平均值，每個(gè)分割的誤差圍繞平均值呈正態(tài)分布；系統(tǒng)誤差是該平均值偏離定位點(diǎn)的數(shù)值，隨機(jī)誤差可以消除，但系統(tǒng)誤差無(wú)法完全消除［9-11］。由于胸部腫瘤解剖特點(diǎn)，易受到患者自身因素如呼吸方式、體質(zhì)量指數(shù)、皮膚牽拉等影響，使其體位固定存在較大難度，擺位重復(fù)性也相對(duì)較差［12］。因此，一個(gè)舒適的體位固定方式能夠提高擺位重復(fù)性，減少擺位誤差，提升靶區(qū)腫瘤照射的精確性。李承軍等［13］研究表明，每次放療以及單次放療間由于患者雙手放置方式不固定常引起腫瘤靶區(qū)發(fā)生位移，增加擺位誤差。擺位的重復(fù)性成為精確治療的關(guān)鍵，保證體位的準(zhǔn)確性和重復(fù)性是放療質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一，而體位固定技術(shù)對(duì)擺位的重復(fù)性有著極大的影響［14］。本研究對(duì)兩種體位固定方式A、B兩組的擺位誤差數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，得到A組和B組在SI和LR方向的誤差比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；AP方向的誤差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組AP方向的擺位誤差比A組?。籔itch與Roll方向的誤差比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組在Pitch方向擺位誤差值比B組小，B組在Roll方向擺位誤差值比A組小。上述結(jié)果主要受幾個(gè)方面的影響：A組雙手上舉放置頭頂，分次治療間雙手?jǐn)[放的位置不能完全一致，造成皮膚牽拉，從而影響擺位精度；B組雙手下垂，抓取真空墊凹痕，分次治療間雙手?jǐn)[放位置基本上一致，跟A組相比，B組對(duì)皮膚的牽拉相對(duì)較少，提高擺位精確性。整個(gè)治療過(guò)程（治療前擺位+CBCT掃描配準(zhǔn)校正+出束治療）大約需要10 min，A組雙手上舉由于沒(méi)有相對(duì)固定位置，特別是年長(zhǎng)或者有肩周炎的患者，雙手長(zhǎng)時(shí)間上舉會(huì)產(chǎn)生疲勞，可能產(chǎn)生細(xì)微的移動(dòng)，從而改變治療體位，影響放療效果。

放療誤差多來(lái)源于擺位過(guò)程中患者的體位固定方式，以及患者治療擺位與放療定位擺位的重復(fù)性，或放療分次過(guò)程中體位誤差變化趨勢(shì)［15］。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，IGRT能夠?qū)崿F(xiàn)擺位誤差的在線糾正，實(shí)現(xiàn)由治療床以及機(jī)架的移動(dòng)來(lái)進(jìn)行位置的校準(zhǔn)，但是某些位置偏差如旋轉(zhuǎn)誤差部分大多無(wú)法得到有效校準(zhǔn)［16］。本文通過(guò)研究各個(gè)軸面之間統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性的強(qiáng)弱來(lái)判斷兩者之間擺位誤差的相互影響關(guān)系，為提高臨床擺位的精確度提供參考。經(jīng)CBCT校正后Pearson相關(guān)分析中，SI方向的誤差與LR、Pitch方向的誤差存在顯著弱相關(guān)，與AP方向的誤差存在顯著中等相關(guān)；AP方向的誤差與Pitch方向的誤差存在顯著弱相關(guān)，與Roll方向的誤差存在顯著負(fù)相關(guān)。國(guó)際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)（ICRU）24號(hào)報(bào)告曾指出，在放療過(guò)程中體位移動(dòng)3 mm，療效會(huì)下降3.3%；移動(dòng)5 mm，療效下降18.4%；移動(dòng)6 mm，療效下降33.1%，因此，減少放療中的擺位誤差對(duì)腫瘤患者的臨床療效具有重要的意義［17-18］。在擺位過(guò)程中，應(yīng)注意相關(guān)軸面的擺位的精確性，進(jìn)而降低由于單方向的誤差引起相關(guān)方向的擺位誤差。本文通過(guò)分析擺位誤差的相關(guān)性，得到線性方向及旋轉(zhuǎn)方向之間的相關(guān)性，探索肺癌放療擺位的各個(gè)軸面間的相互影響關(guān)系，從根本上為減少擺位誤差提供臨床參考。

肺癌放療可根據(jù)實(shí)際情況選取不同的治療體位固定方式，年長(zhǎng)或者有肩周炎的患者建議選取雙手下垂的固定方式，在一定程度上減少擺位誤差。通過(guò)對(duì)比分析六維方向的擺位誤差，探究各個(gè)方向間的相關(guān)性，在擺位過(guò)程中加以關(guān)注，從而提高擺位的精確性，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突