霍小嫻， 王燕， 孫靚

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)作為臨床高發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要臨床癥狀包括呼吸困難、咳嗽、咳痰等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成較大影響。此類患者在病情進(jìn)入穩(wěn)定期后需行長(zhǎng)期院外居家康復(fù)管理，其管理質(zhì)量會(huì)對(duì)病情的控制起到非常重要的作用。但因?yàn)榇蟛糠諧OPD患者為中老年人群，記憶力已出現(xiàn)顯著下降，自我管理水平較低，且自身對(duì)于疾病的認(rèn)知度較差，因此出院后疾病管理效果較差[1-2]。慢性病軌跡模式強(qiáng)調(diào)將疾病過(guò)程分期，使患者了解疾病軌跡可隨時(shí)間的改變而變化，并根據(jù)慢性病變化情況開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，其措施更具有針對(duì)性和個(gè)性化[3]。本研究對(duì)出院的COPD患者予以基于慢性病軌跡模式干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2021年6月本院收治并出院的COPD患者102例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸部CT、X線片檢查或肺功能檢測(cè)確診為COPD；病情穩(wěn)定，可出院；意識(shí)清晰；配合出院后隨訪；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；合并阿爾茨海默?。缓喜?yán)重視聽(tīng)功能障礙；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重肝、腎、心等器官功能不全；合并惡性腫瘤。其中，對(duì)照組男28例，女23例；年齡52～79歲，平均(62.97±4.58)歲；病程1～7年，平均(3.03±1.07)年；病情程度：輕度22例、中度23例、重度6例；文化水平：小學(xué)18例、中學(xué)24例、大學(xué)9例。觀察組男26例，女25例；年齡50～79歲，平均(62.38±4.63)歲；病程1～8年，平均(2.98±1.12)年；病情程度：輕度21例、中度21例、重度9例；文化水平：小學(xué)15例、中學(xué)26例、大學(xué)10例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者出院后居家進(jìn)行為期3個(gè)月的干預(yù)，3個(gè)月后來(lái)院復(fù)查。其中，對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)，在出院前對(duì)其出院后居家運(yùn)動(dòng)鍛煉進(jìn)行指導(dǎo)，出院后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，1次/月；觀察組出院后實(shí)施基于慢性病軌跡模式的干預(yù)，方法如下。

1.2.1 建立慢性病軌跡模式干預(yù)小組 小組成員包括主治醫(yī)師、科室護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、心理咨詢師。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小組成員進(jìn)行慢性病軌跡模式相關(guān)知識(shí)及技能培訓(xùn)，所有組員在培訓(xùn)并通過(guò)考核后方可參與。小組成員需詳細(xì)掌握患者文化程度、病情等情況，并在組內(nèi)討論后制定針對(duì)性干預(yù)，同時(shí)確保干預(yù)的同質(zhì)化。

1.2.2 出院前將患者進(jìn)行分期 運(yùn)用COPD病情嚴(yán)重程度的復(fù)合(DOSE)指數(shù)進(jìn)行評(píng)分[4]，得分為0～2分為一期，3～4分為二期，≥5分為三期。各分期均表示疾病的一個(gè)軌跡階段：一期代表該階段為輕癥，患者病情癥狀較輕，且大部分時(shí)間病情較為穩(wěn)定；二期代表該階段為中癥，疾病對(duì)患者日常生活具有較大影響；三期代表該階段為重癥，患者正常生活受到嚴(yán)重影響，且具有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 針對(duì)不同分期實(shí)施不同干預(yù)措施 ①針對(duì)一期患者：由于不合理藥物、緊張情緒及不良生活習(xí)慣等而造成病情加重，此階段患者通常為初次入院，因而更希望獲得新知識(shí)，因此對(duì)于一期患者更側(cè)重于疾病相關(guān)行為及自我概念行為干預(yù)措施。干預(yù)人員在患者病情穩(wěn)定、出院前1 d與醫(yī)師一同對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制、治療措施及誘發(fā)因素等，時(shí)間為30 min。并建立微信群，在患者出院后每周采用視頻、文字等方式于微信群內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，1次/周。此外對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，主要內(nèi)容包括耐心解答患者疑慮，并對(duì)存在不良心理情緒者指導(dǎo)其正確宣泄情緒，使其能夠積極面對(duì)疾病，控制病情。②針對(duì)二期患者：因?yàn)榇穗A段患者對(duì)于疾病的認(rèn)知度不高，因此并發(fā)癥的發(fā)生率較高，同時(shí)其疾病不確定感較為嚴(yán)重，因此干預(yù)人員需全面關(guān)注患者病情、行為等。干預(yù)頻率為1 h/次，1次/月。干預(yù)人員利用標(biāo)本模型，經(jīng)多媒體方式向患者詳細(xì)講述并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，從而使患者明確并發(fā)癥對(duì)健康造成的威脅，提升其識(shí)別并處理并發(fā)癥的能力，并做到嚴(yán)格戒煙；根據(jù)患者存在的并發(fā)癥邀請(qǐng)過(guò)往治療成功的病例向其進(jìn)行“現(xiàn)身說(shuō)法”，從而有效提升其治療疾病的信心；向患者強(qiáng)調(diào)家庭及社會(huì)支持對(duì)病情改善的重要性，并讓患者家屬給予其更多家庭關(guān)懷和鼓勵(lì)；鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)活動(dòng)，并做力所能及的家務(wù)、戶外活動(dòng)等，保持對(duì)生活的熱愛(ài)。③針對(duì)三期患者：此階段患者對(duì)于疾病及自己的生活均保持消極態(tài)度，因此干預(yù)人員對(duì)其重點(diǎn)強(qiáng)化情感支持。干預(yù)人員向其詳細(xì)講述家庭氧療的使用方法、效果及意義等，在患者出院后通過(guò)電話隨訪詳細(xì)了解其家庭氧療效果；用電話隨訪或微信視頻的方式實(shí)施心理支持療法，1次/周，包括傾聽(tīng)患者心理問(wèn)題，使用通俗易懂的方式為其耐心解答，并實(shí)施心理疏導(dǎo)，確保其在治療過(guò)程中保持積極心態(tài)，并給予其鼓勵(lì)和支持；為患者制定個(gè)性化康復(fù)鍛煉措施，讓患者家屬每日監(jiān)督患者完成，最后于微信群內(nèi)打卡。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前(即出院前)、干預(yù)3個(gè)月后(即來(lái)院復(fù)查時(shí))對(duì)比兩組患者的以下指標(biāo)。干預(yù)人員共發(fā)放102份紙質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷(包含3個(gè)量表)，問(wèn)卷前面的指導(dǎo)語(yǔ)部分向調(diào)查對(duì)象解釋本研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，102份問(wèn)卷全部有效并收回。

1.3.1 肺功能 干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后分別采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者的第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)指標(biāo)情況。

1.3.2 自我管理能力 采用自我管理能力評(píng)定量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包含自我概念(8個(gè)條目)、自我管理技能(12個(gè)條目)、自我責(zé)任感(6個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)4個(gè)維度、共43個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分范圍0～172分，總評(píng)分越高則代表患者自我管理能力越強(qiáng)[5]。

1.3.3 健康促進(jìn)生活方式 采用健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共6個(gè)維度，包括健康責(zé)任(9個(gè)條目)、壓力管理(8個(gè)條目)、精神成長(zhǎng)(8個(gè)條目)、體育運(yùn)動(dòng)(8個(gè)條目)、營(yíng)養(yǎng)(9個(gè)條目)、人際關(guān)系(9個(gè)條目)，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“很少”為1分，“有時(shí)”為2分，“經(jīng)?！睘?分，“總是”為4分，總分范圍0～208分，總評(píng)分越高則代表患者健康促進(jìn)生活方式越好[6]。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共3個(gè)維度(對(duì)日常生活的影響、疾病癥狀、活動(dòng)能力受限)，各維度分值=該維度陽(yáng)性選項(xiàng)得分/該維度總預(yù)計(jì)分×100，總分=所有陽(yáng)性選項(xiàng)得分/全卷答題總預(yù)計(jì)分×100，總分范圍0～100分，總評(píng)分越高則代表患者生活質(zhì)量越差[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能的對(duì)比

干預(yù)前兩組FEV1、FVC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組FEV1、FVC水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺功能指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組自我管理能力的對(duì)比

干預(yù)前兩組自我管理能力各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組自我管理能力總評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力對(duì)比(n=51，分，

2.3 兩組健康促進(jìn)生活方式的對(duì)比

干預(yù)前兩組健康促進(jìn)生活方式各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組健康促進(jìn)生活方式各維度及總分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后健康促進(jìn)生活方式對(duì)比(n=51，分，

2.4 兩組生活質(zhì)量的對(duì)比

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組生活質(zhì)量總評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量對(duì)比(n=51，分，

3 討論

基于慢性病軌跡模式的干預(yù)是根據(jù)疾病不同分期及患者不同需求實(shí)施針對(duì)性措施，從而提升患者自護(hù)能力，促進(jìn)生活質(zhì)量改善[8]。本研究結(jié)果表明，基于慢性病軌跡模式的干預(yù)：①可有效改善院外COPD患者的肺功能水平。該模式重點(diǎn)從COPD患者的自我概念行為、疾病相關(guān)行為、日常生活活動(dòng)等方面實(shí)施干預(yù)，同時(shí)對(duì)各疾病分期患者實(shí)施具有側(cè)重點(diǎn)的干預(yù)，從而幫助其適應(yīng)新的社會(huì)角色，提升治療疾病的信心，使其能夠根據(jù)醫(yī)囑完成居家康復(fù)治療及鍛煉，最終促進(jìn)各肺功能指標(biāo)改善；②可顯著提升患者自我管理能力。該干預(yù)模式使患者通過(guò)自身學(xué)習(xí)有目的地改正、控制不良生活行為。干預(yù)人員更加關(guān)注患者的心理情緒，并強(qiáng)化對(duì)其自我護(hù)理能力的培養(yǎng)，在患者出院后采用微信或電話隨訪的方式，充分激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高疾病知識(shí)及居家康復(fù)技能水平，最終有效提升其自護(hù)能力；③可使患者保持良好健康促進(jìn)生活方式，改善生活質(zhì)量。該干預(yù)模式根據(jù)DOSE指數(shù)評(píng)分將患者分為3個(gè)時(shí)期，即輕、中及重癥患者，并對(duì)各時(shí)期患者實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，使各時(shí)期干預(yù)各具側(cè)重點(diǎn)，以滿足院外患者自身需求，適應(yīng)其社會(huì)角色等，并最大限度滿足患者不同軌跡階段需求，延緩疾病進(jìn)程。

綜上所述，基于慢性病軌跡模式的干預(yù)應(yīng)用于院外COPD患者可改善肺功能及健康促進(jìn)生活方式，提升自我管理能力及生活質(zhì)量。但本研究不足之處在于樣本量較小且隨訪時(shí)間較短，并未追蹤患者的長(zhǎng)期預(yù)后，研究結(jié)論尚待后期開(kāi)展合理的大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究以驗(yàn)證。