肖健平 張鵬 李麗麗 譚葆春

牙齦瘤是指牙齦的局限性增生或瘤樣病變，是一種較常見的口腔疾病，好發(fā)于牙齦乳頭等部位，其病因主要是菌斑、牙石、不良修復(fù)體或食物嵌塞等局部刺激因素。這些局部因素導(dǎo)致牙齦的慢性炎癥狀態(tài)和反應(yīng)性增生。牙齦瘤可以在任何年齡段發(fā)生。研究表明，成年女性比男性的發(fā)生率更高[1]，多數(shù)患者年齡分布在30～50 歲之間，這其中有很大一部分是對美學(xué)要求較高的年輕人。

治療牙齦瘤的方案有很多，包括常規(guī)手術(shù)切除，激光切除，電刀切除，冷凍手術(shù)和病灶內(nèi)注射乙醇、皮質(zhì)類固醇或十四烷基硫酸鈉等的硬化療法[2]。手術(shù)治療占主導(dǎo)地位。為避免復(fù)發(fā)，術(shù)中適當(dāng)擴大牙齦瘤切除范圍，不僅需將病變與正常組織的邊界一起切除，而且要將手術(shù)創(chuàng)面骨膜去除，徹底清創(chuàng)，并處理牙槽骨，還要對術(shù)區(qū)及鄰牙進行刮治和根面平整，以徹底消除局部刺激因素。

然而，盡管傳統(tǒng)手術(shù)可以成功地切除病變，并有效地降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，但是同時也導(dǎo)致了術(shù)后牙周組織形態(tài)、功能和美學(xué)缺陷，尤其是位于上前牙區(qū)的牙齦瘤，通常對美學(xué)造成更大的影響。因此，本研究擬評估牙齦瘤切除同期進行軟組織修復(fù)是否能夠改善術(shù)后的軟組織情況和美學(xué)效果，以期為美學(xué)區(qū)牙齦瘤治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2018 年7 月～2019 年12 月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙周病科就診的上前牙區(qū)牙齦瘤患者。所有患者均了解本研究的目的、操作過程及相關(guān)風(fēng)險和益處，并簽署知情同意書。研究獲得南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會的審查和批準(zhǔn)(編號：2019NL-007)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60 歲；(2)診斷為牙齦瘤，半年內(nèi)未行牙周治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有可能影響治療效果的全身疾病(如糖尿病等)；(2)吸煙患者；(3)處于妊娠期及哺乳期的女性患者；(4)納入研究部位有牙齦瘤手術(shù)復(fù)發(fā)史。

1.2 研究方法

研究前對患者進行牙周基礎(chǔ)治療，包括每次就診時進行口腔衛(wèi)生宣教(刷牙方法、牙線的使用)，以及齦上潔治、齦下刮治和根面平整。在1 月后進行牙周檢查，選擇牙齦瘤仍存在的患者進行后續(xù)研究。將患者隨機分為2 組(n=20)。傳統(tǒng)手術(shù)組(傳統(tǒng)組)：手術(shù)切除時在腫塊基底部周圍的正常組織(0.5～1 mm)上做切口，將瘤體組織連同骨膜完全切除，刮除殘余齦下牙石及齦瘤對應(yīng)部位的牙周膜，防止復(fù)發(fā)，創(chuàng)面牙周塞治劑保護。若術(shù)中骨面暴露過多，用碘仿紗條+牙周塞治劑保護創(chuàng)面。美學(xué)修復(fù)組(美學(xué)組)：牙齦瘤切除同傳統(tǒng)組，切除后采用帶蒂瓣(冠向復(fù)位瓣或側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣)覆蓋暴露的根面和骨面。術(shù)中記錄牙周表型、角化齦寬度(keratinized gingival width,KGW)、牙齦退縮(gingival recession,GR)和紅色美學(xué)指數(shù)(pink esthetic score,PES)。

若牙齦瘤切除后，牙根及骨面的暴露面較窄，鄰牙的牙周組織健康，可選擇側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)，一般遠中向近中方向轉(zhuǎn)瓣。若牙齦瘤切除后，牙根及骨面的暴露面較寬，可選擇冠向復(fù)位瓣術(shù)。根據(jù)具體情況也可以兩種方法結(jié)合使用。采用半厚瓣覆蓋裸露的根面及骨面。根面經(jīng)手工刮治器進行根面平整和進一步清潔，配合17%的乙二胺四乙酸進行根面處理。齦瓣充分減張，實現(xiàn)無張力復(fù)位縫合，以利于術(shù)后齦緣位置的穩(wěn)定。所有操作均由同一名牙周?？聘敝魅吾t(yī)師進行。

1.3 療效評價

在術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月時以及術(shù)后6 個月檢查并記錄納入位點的KGW、GR和PES指數(shù)。術(shù)后2 周記錄患者的滿意度，術(shù)后6 個月記錄患者的滿意度及齦瘤復(fù)發(fā)情況。所有牙周檢查均由同一位不知道分組信息的牙周專科醫(yī)生進行。

KGW：齦緣中點到膜齦聯(lián)合線的垂直距離。GR：唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界到齦緣最高點距離。PES[3]：評價牙齦瘤術(shù)后軟組織(近中齦乳頭、遠中齦乳頭、唇側(cè)齦緣位置、牙槽突外形、軟組織形態(tài)、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地)與參考牙間的一致性。采用2-1-0評分系統(tǒng)，2 分為好，0 分為差，以對側(cè)同名天然牙為參考牙。近遠中齦乳頭依照其完整性作為評分標(biāo)準(zhǔn)：完整2 分，不完整1 分，缺失0 分。齦緣位置與參考牙的一致性：一致(<1 mm)2 分，些許差別(1～2 mm)1 分，明顯差別(>2 mm)0 分。牙槽突外形、軟組織形態(tài)、軟組織顏色和軟組織質(zhì)地皆與參考牙對比：協(xié)調(diào)一致2 分，些許差別1 分，明顯差別0 分。最高分為14 分。牙周表型檢查方法為：觀察齦溝牙周探針透明度法[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 納入病例的基本情況

2 組患者年齡、性別比例無顯著差異(表1)。

表1 患者基本情況(n=20)

美學(xué)組20 例病例中，7例采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)，13 例采用冠向復(fù)位瓣術(shù)(圖1～2)。12 例牙周表型為薄扇貝型，8 例為厚齦表型(3 例厚扇貝型，5 例厚扁平型)。隨訪6 個月后，美學(xué)組和傳統(tǒng)組均無復(fù)發(fā)。

圖1 牙齦瘤切除后冠向復(fù)位瓣美學(xué)修復(fù)不同時間口內(nèi)像

2.2 不同時間點兩組角化齦寬度比較

術(shù)中2 組角化齦寬度比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月美學(xué)組角化齦寬度均顯著高于傳統(tǒng)組(P<0.05)(表2)。

圖2 牙齦瘤切除后側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣美學(xué)修復(fù)不同時間口內(nèi)像

表2 不同時間點兩組角化齦寬度比較

美學(xué)組在術(shù)后2 周、3 個月、6 個月的角化齦寬度均較術(shù)中顯著增加，且在6 個月內(nèi)呈逐漸上升的趨勢，術(shù)后3 個月、6 個月與術(shù)后2 周相比，角化齦寬度進一步增加(P<0.05)(圖3)。

傳統(tǒng)組術(shù)后2 周與術(shù)中相比，角化齦寬度無顯著增加。術(shù)后3 個月、6 個月角化齦寬度較術(shù)中顯著增加(P<0.05)(圖3)。

圖3 不同時間點兩組角化齦寬度比較

2.3 不同時間點兩組牙齦退縮比較

術(shù)中兩組牙齦退縮比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月美學(xué)組牙齦退縮量顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)(表3)。

表3 不同時間點兩組牙齦退縮情況比較

不同組別不同時間點牙齦退縮比較(圖4)。美學(xué)組術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月、6 個月牙齦退縮量均顯著低于術(shù)中牙齦退縮量(P<0.05)。術(shù)后2 周、3 個月、6 個月的牙齦退縮量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示術(shù)后齦緣位置穩(wěn)定。

圖4 不同時間點兩組牙齦退縮比較

傳統(tǒng)組牙齦退縮量在術(shù)后2 周較術(shù)中牙齦退縮無顯著好轉(zhuǎn)(P>0.05)，在術(shù)后3 個月、6 個月牙齦退縮較術(shù)中有顯著降低(P<0.05)。

2.4 不同時間點兩組紅色美學(xué)指數(shù)比較

術(shù)中兩組紅色美學(xué)指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月美學(xué)組紅色美學(xué)指數(shù)顯著高于同一時間點的傳統(tǒng)組(P<0.05)。術(shù)后6 個月美學(xué)組紅色美學(xué)指數(shù)與傳統(tǒng)組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表4 不同時間點紅色美學(xué)指數(shù)比較

不同組別不同時間點紅色美學(xué)指數(shù)比較見圖5。美學(xué)組術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月、6 個月紅色美學(xué)指數(shù)顯著高于術(shù)中組(P<0.05)。術(shù)后3 個月、6 個月紅色美學(xué)指數(shù)顯著高于術(shù)后2 周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6 個月與術(shù)后3 個月相比，紅色美學(xué)指數(shù)無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

圖5 不同時間點兩組紅色美學(xué)指數(shù)比較

傳統(tǒng)組術(shù)后2 周、術(shù)后3 個月、6 個月紅色美學(xué)指數(shù)顯著高于術(shù)中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 個月、6 個月紅色美學(xué)指數(shù)顯著高于術(shù)后2 周(P<0.05)。術(shù)后6 個月的紅色美學(xué)指數(shù)與術(shù)后3 個月相比無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

不同時間點兩組紅色美學(xué)指數(shù)極值見表5。滿分為14 分。隨著觀察時間的延長，兩組紅色美學(xué)指數(shù)的極大值均有增加，美學(xué)組增加更多。

表5 不同時間點各組紅色美學(xué)指數(shù)極值

2.5 患者的滿意度

患者的滿意度見表6。術(shù)后2 周及術(shù)后6 個月美學(xué)組的患者滿意度更高。

表6 不同時間點兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

牙齦瘤切除手術(shù)的首要目的就是徹底切除瘤體及受累組織，盡可能降低復(fù)發(fā)的概率。然而，切除牙齦瘤的同時也將帶來骨面和牙面暴露，進而導(dǎo)致術(shù)后的骨吸收、牙根暴露、角化組織量不足、間隙增大等功能和美觀問題，讓很多患者難以接受。在前牙區(qū)，牙齦瘤切除手術(shù)對美觀的問題更需要得到關(guān)注。因此，本研究評估了牙齦瘤切除同期進行軟組織修復(fù)，是否能夠減輕上述不良改變。

本研究的結(jié)果顯示，在切除牙齦瘤的同時采用帶蒂瓣覆蓋裸露牙槽骨和根面，可避免患者接受額外的手術(shù)，獲得一期愈合，減少牙槽骨吸收的風(fēng)險，避免美學(xué)缺陷。實際上，增加角化組織的手術(shù)方式有多種，包括冠向復(fù)位瓣配合上皮下結(jié)締組織移植(subepithelial connective tissue，SCTG)、游離齦移植(free gingival autogrant，F(xiàn)GG)和側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣等[5-10]。1985年，Langer等[11]提出的SCTG，它已經(jīng)成為覆蓋裸露根面的最普遍選擇[6-9]。SCTG也被認為是治療牙齦退縮的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。但是FGG、SCTG要開辟第二術(shù)區(qū)，需從腭部取組織瓣，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間延長，患者術(shù)后反應(yīng)重，可能有供區(qū)術(shù)后出血的風(fēng)險，而且手術(shù)技術(shù)敏感性較高，特別是SCTG，需熟練掌握手術(shù)技巧。這樣就在一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用，且FGG血供較差，美學(xué)效果不夠理想。

帶蒂瓣主要包括側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣，以及在此基礎(chǔ)上進行的改良設(shè)計瓣。側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)是從鄰近的牙齒旋轉(zhuǎn)一個半厚或全厚的齦瓣以覆蓋裸露的根面。冠向復(fù)位瓣是通過適當(dāng)?shù)臏p張分離將齦瓣向冠方復(fù)位以覆蓋裸露的根面。這兩種均為帶蒂瓣，具有自身的血液供應(yīng)，可促進在受體部位的血管吻合重建。使用上皮下結(jié)締組織移植和側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣兩種術(shù)式的根面覆蓋率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，但是側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣的角化組織的增加明顯大于上皮下結(jié)締組織移植[13]。

本研究中美學(xué)組采用側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣、冠向復(fù)位瓣技術(shù)進行同期裸露組織的覆蓋，較傳統(tǒng)組術(shù)后角化齦的增寬更加明顯。研究表明，采用冠向復(fù)位技術(shù)可以取得一定程度的角化齦增寬和根面覆蓋[14-16]。本研究中觀察到的角化齦增寬量較既往文獻中的報道更加明顯，究其原因可能是由于這些位置沒有促進牙齦退縮的危險因素，而且牙齦瘤切除后留下的裸露根面是新形成的，其表面玷污層相對較少，更容易形成穩(wěn)定的新附著。美學(xué)組患者術(shù)后紅色美學(xué)指數(shù)改善明顯，術(shù)后2 周紅色美學(xué)指數(shù)即有明顯改善。術(shù)后3個月、6個月情況逐漸穩(wěn)定。兩組紅色美學(xué)指數(shù)的變化趨勢類似，但傳統(tǒng)組增加程度顯著低于美學(xué)組。因紅色美學(xué)指數(shù)為多個參數(shù)的和，故其受多種因素的影響，不同病例間差異較大。美學(xué)組術(shù)后2周極大值為14(滿分)，極小值為8，而同期傳統(tǒng)組的極大值為11，極小值為2，說明美學(xué)組早期病例可獲得較好的美學(xué)效果。而傳統(tǒng)組在術(shù)后3 個月才有部分病例獲得較好的美學(xué)效果。隨著觀察時間的延長，2組均可獲得較好的美學(xué)效果，但美學(xué)組的極大值多于傳統(tǒng)組。說明美學(xué)組根面覆蓋的效果是穩(wěn)定的，可以獲得更好的美學(xué)效果，特別是在早期(術(shù)后2 周)。根面覆蓋后牙齦退縮程度明顯減少。牙齦退縮隨著觀察時間的延長，兩組均有好轉(zhuǎn)，美學(xué)組由于采用的冠向復(fù)位或側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣的術(shù)式，牙齦退縮更少。患者對治療效果更加滿意。牙周表型對紅色美學(xué)指數(shù)有一定影響，手術(shù)中的充分減張對于術(shù)后效果的維持至關(guān)重要，厚齦牙周表型較薄齦牙周表型的操作難度低，且美學(xué)效果更穩(wěn)定。

對于牙齦瘤的治療，找出一種更加有效的治療方式，在去除牙齦病變的同時，以較小的創(chuàng)傷解決美學(xué)問題是學(xué)者們的追求。齦瘤切除同期通過帶蒂瓣軟組織移植，覆蓋創(chuàng)面進行美學(xué)修復(fù)，這種術(shù)式在切除牙齦瘤的同時，也解決了裸露根面的覆蓋問題，在拆線時就可以獲得一期愈合。帶蒂瓣均是從臨近組織獲得，愈合后牙齦的色澤與臨近組織一致，可以獲得理想的美學(xué)效果。

冠向和側(cè)向復(fù)位瓣術(shù)后牙齦組織愈合過程為牙齦組織再附著于牙根表面，只要有效控制菌斑，即可維持穩(wěn)定的臨床效果。但是，這種方法也有局限性，存在以下情況時無法應(yīng)用，如附著齦不足，前庭淺或供體區(qū)牙齦開裂等情況。

本研究表明采用帶蒂瓣(側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣或冠向復(fù)位瓣)軟組織移植的方式在牙齦瘤切除同時保留和改善牙齦黏膜復(fù)合體。該技術(shù)創(chuàng)傷較小，技術(shù)難度較低?？捎脕韲L試在切除牙齦瘤的同時確保上前區(qū)的美觀。這是美學(xué)區(qū)牙齦瘤患者較好的一種治療方式，值得探索和推廣。在后續(xù)的研究中，將對治療病例進行更長的隨訪觀察期以明確長期療效，為齦瘤切除同期美學(xué)修復(fù)臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。