李金，賀輝，張波

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 南寧 530031)

足趾離斷在臨床中并不少見，尤其是足母趾離斷，受其解剖學(xué)特點、手術(shù)體位及術(shù)者顯微技術(shù)熟練程度的影響，常被放棄再植[1]。然而，足母趾在承受作用于前足的負(fù)荷方面起著主導(dǎo)作用，在行走過程中支撐著大約40%的身體重量[2]。在日常許多活動中動態(tài)平衡是關(guān)鍵因素，有研究顯示，足母趾下的壓力與身體擺動因素密切相關(guān)，這表明了足母趾在站立時維持平衡方面的重要性[3]，此外足母趾的抓地功能也很重要，因此對于足足母趾離斷應(yīng)積極行再植術(shù)[4-6]。既往足母趾再植時，術(shù)者在顯微鏡下操作非常困難，或需要術(shù)中多次改變體位[6-7]，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)度。2017年8月至2021年7月廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院對36例足母趾離斷患者在下肢外展平臥位下結(jié)合改良逆行法進(jìn)行再植，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究36例，其中女2例，男34例；年齡20～55歲，平均(35.5±13.0)歲；左足10例，右足26例；受傷時間1～10 h，平均(4.3±2.4)h；致傷原因：電鋸傷18例，重物砸傷10例，車禍傷8例。根據(jù)康慶林等[8]報道的分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型即跖趾關(guān)節(jié)部位離斷3例，Ⅱ型即近節(jié)離斷20例，Ⅲ型即趾間關(guān)節(jié)離斷5例，Ⅳ型即遠(yuǎn)節(jié)離斷8例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉下取平臥位，患側(cè)大腿中上段上電動氣壓止血帶，患肢外展置于手術(shù)床旁手術(shù)桌上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，使用繃帶將患足固定于內(nèi)翻位、踝關(guān)節(jié)對離斷足母趾遠(yuǎn)、近端進(jìn)行清創(chuàng)。首先在肉眼下將創(chuàng)面內(nèi)明顯的污染及失活組織予以清除，依據(jù)皮膚條件適當(dāng)縮短趾骨，反復(fù)使用雙氧水、生理鹽水及碘伏沖洗創(chuàng)面，然后在顯微鏡下進(jìn)行徹底清創(chuàng)，尋找并標(biāo)記離斷趾體遠(yuǎn)近端趾底固有動脈、神經(jīng)及皮下靜脈。

圖1 術(shù)前患肢外展置于手術(shù)床旁手術(shù)桌上

圖2 術(shù)中患足固定為內(nèi)翻位、踝關(guān)節(jié)跖屈45°～50°

縫合斷趾跖側(cè)皮膚。以3-0 PDS線使用改良Kessler法縫合足母長屈肌腱，使用1～2根1.2 mm或單根1.5 mm克氏針貫通髓腔固定斷端并退回至斷端(克氏針留在遠(yuǎn)端)備用，在10倍手術(shù)顯微鏡下用9-0、10-0無創(chuàng)顯微縫線吻合足母趾趾底固有動脈及神經(jīng)，骨斷端克氏針沿原骨道打入髓腔固定，“8”字縫合法修復(fù)足母長伸肌腱，在10倍手術(shù)顯微鏡下用9-0、10-0無創(chuàng)顯微縫線吻合趾背皮下靜脈，縫合趾背皮膚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床7～10 d，患足平放或抬高10～20 cm，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染，抗凝、抗痙攣等對癥治療。石膏或支具固定4周，斷趾成活穩(wěn)定后拄拐免負(fù)重逐漸下床活動。術(shù)后6～8周復(fù)查X線片視骨折愈合情況拔出克氏針。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后以關(guān)節(jié)總活動度及趾尖兩點辨別覺評價趾關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪3～48個月，平均(14.0±6.2)個月。骨折愈合時間8～12周，平均(11.0±1.5)周。36例足母趾再植中成活32例，成活率88.9%。壞死4例，其中2例遠(yuǎn)節(jié)離斷再植術(shù)后壞死予以殘端修整；另2例為近節(jié)離斷術(shù)后壞死，截除壞死趾體后殘端創(chuàng)面較大，行游離腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。1例近節(jié)離斷術(shù)后1年出現(xiàn)趾間關(guān)節(jié)面腓側(cè)部分塌陷，繼發(fā)足母趾輕度外翻畸形，無疼痛，功能良好。其余患趾外形恢復(fù)良好，足母趾關(guān)節(jié)總活動度20°～60°，平均(50.6±8.5)°；趾尖兩點辨別覺10～18 mm，平均(14.6±3.2)mm；行走基本恢復(fù)正常。

典型病例一為35歲男性患者，“電鋸傷致右足第1、2趾疼痛、流血3 h”入院。查體：右足母趾于近節(jié)平面不全離斷，僅剩足底少量皮膚相連，右足第2趾近節(jié)背側(cè)橫行傷口，可見伸肌腱及骨折斷端。急診行右足母趾斷趾再植術(shù)+第2趾骨骨折內(nèi)固定，伸肌腱斷裂修復(fù)術(shù)。術(shù)后患趾成活，術(shù)后4年復(fù)查感覺滿意，功能良好(見圖3～5)。典型病例二為29歲男性患者，“重物砸傷致右足母趾疼痛、流血2 h”入院。查體：右足母趾于近節(jié)平面完全離斷，急診行右足母趾斷趾再植術(shù)。術(shù)后患趾成活，術(shù)后3個月復(fù)查外觀及功能良好(見圖6～8)。

圖3 術(shù)前X線片及大體照示右足母趾于近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端不全離斷 圖6 術(shù)前X線片及大體照示右足母趾于近節(jié)趾骨中段完全離斷

圖4 術(shù)后即刻大體照示足母趾再植術(shù)后血運良好 圖7 術(shù)后即刻大體照示足母趾再植術(shù)后血運良好

圖5 術(shù)后4年大體照示再植趾體成活、外形良好 圖8 術(shù)后3個月大體照示再植趾體成活、外形良好

3 討 論

3.1 足母趾離斷再植的手術(shù)順序 關(guān)于手術(shù)順序是選擇順行法還是逆行法目前仍有爭議，臨床醫(yī)生大多根據(jù)自己的習(xí)慣來選擇。曾明燦等[1]認(rèn)為可采用順行逆行相結(jié)合，根據(jù)術(shù)中情況合理搭配。謝揚等[7]認(rèn)為縫合背面血管系統(tǒng)需要平臥位，縫合足底血管系統(tǒng)則需要俯臥位，為了得到舒適手術(shù)位置和良好視野，以提高血管神經(jīng)吻合質(zhì)量，足趾再植手術(shù)體位不能固定在某一種體位，而是根據(jù)手術(shù)者需要采取仰臥、俯臥和側(cè)臥位。近年來，多數(shù)學(xué)者[9-13]采用逆行法進(jìn)行再植，即清創(chuàng)→縫合跖側(cè)皮膚→縫合趾屈肌腱→吻接趾底固有動脈、神經(jīng)→趾骨復(fù)位固定→縫合趾伸肌腱→吻合趾背靜脈→縫合趾背皮膚。齊偉亞等[14]認(rèn)為改良逆行法操作方便安全，先臨時固定患趾骨骼，在吻合趾底固有動脈及神經(jīng)前將克氏針退至骨折端，這樣為吻合血管、神經(jīng)提供了操作空間，方便了術(shù)者的顯微操作，吻合血管后沿著原釘?shù)来蛉肟耸厢?，一方面避免了骨折固定時滑釘造成的血管神經(jīng)束的絞傷，導(dǎo)致再植失敗，另一方面保證了骨折端的對位對線與臨時固定時透視的位置一致。作者十分認(rèn)同這一觀點。

3.2 足母趾離斷再植的體位擺放 傳統(tǒng)患肢伸直位放于手術(shù)床上順行法行足趾再植術(shù)，一方面術(shù)中需反復(fù)變換體位，延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)者的體力及精力消耗，降低了手術(shù)質(zhì)量，另一方面由于手術(shù)床狹小，術(shù)者雙上肢沒有很好的支撐，術(shù)中很難操作，血管吻合的質(zhì)量受到很大影響，嚴(yán)重影響斷趾再植的成活率。近年來，有學(xué)者[9-10]采用屈膝踏足位結(jié)合逆行再植法，在一種體位完成再植，效果滿意?；颊呤褂醚雠P位，患肢髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲，足部平踏于手術(shù)臺，膝關(guān)節(jié)下墊氣囊支撐或使用三角形固定架將膝關(guān)節(jié)固定在80°～100°，在氣壓止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)。這種方式解決了以往因體位問題造成的術(shù)者操作困難，可在一種體位下完成手術(shù)，不需要術(shù)中變換體位。但作者認(rèn)為其不足之處在于，一是由于手術(shù)床寬度有限坐在患肢腓側(cè)的操作者雙上肢支撐點有限，操作難度較大；二是這種屈髖屈膝、膝下墊氣囊或三角形固定架的體位類似于截石位，會使下肢血流速度減慢，血流較伸直位明顯降低，增加了下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。有學(xué)者的動物試驗及臨床研究都證實了這一觀點[15-16]。除了手術(shù)體位的影響外，手術(shù)時間也是下肢深靜脈血栓形成的一個危險因素，采用截石位手術(shù)手術(shù)時間長于3 h的下肢深靜脈血栓發(fā)病率顯著高于手術(shù)時間短于3 h者[17-18]。因此，在使用下肢氣壓止血帶的情況下屈髖屈膝位行斷趾再植手術(shù)，會使下肢血流進(jìn)一步減慢，長時間手術(shù)會更增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。

3.3 下肢外展平臥位結(jié)合改良逆行法進(jìn)行足母趾離斷再植的優(yōu)缺點 優(yōu)點：(1)下肢處于伸直位，對血流影響小，不增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率；(2)術(shù)中可在一種體位下完成手術(shù)，無需反復(fù)變換體位；(3)患肢外展將足置于手術(shù)床旁的手術(shù)桌上，使用繃帶固定患足于內(nèi)翻位、踝關(guān)節(jié)跖屈45°～50°，足底及足背使用墊手布進(jìn)一步固定患足，助手坐在足背側(cè)，術(shù)者坐在足底側(cè)，術(shù)者及助手雙上肢都可以得到手術(shù)桌提供的良好支撐，便于操作，且術(shù)者坐在足底側(cè)可以更清晰的顯露趾底組織；(4)改良逆行法方便術(shù)者的顯微操作，避免骨折固定時滑釘造成的血管神經(jīng)束的絞傷，而且留在斷趾遠(yuǎn)端備用的克氏針可以與手術(shù)臺面固定起到穩(wěn)定斷趾的作用，操作方便、安全。缺點：血管神經(jīng)束在操作者矢狀面方向，與平常吻合血管習(xí)慣不同，部分術(shù)者一開始可能不適應(yīng)這種體位下操作，但對于熟練的顯微外科醫(yī)生來說并不困難。

綜上所述，采用下肢外展平臥位結(jié)合改良逆行法對離斷足母趾進(jìn)行再植，操作方便且安全，效果恢復(fù)滿意，值得推廣。