毛小成，趙楓，洪慶南，尤瑞金，盧宜哲，鄭巍

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

單純性骨囊腫(unicameral bone cyst，UBC)是一種囊液性填充的良性骨腫瘤，具有緩慢生長和擠壓破壞周圍骨質(zhì)的傾向[1]。股骨頸內(nèi)單純性骨囊腫在青年并非少見，由于潛在的股骨頸骨折風(fēng)險，對于較大的骨囊腫臨床上多建議積極的手術(shù)干預(yù)[2]。目前主要采用切開病灶刮除植骨術(shù)進(jìn)行治療，但治療不當(dāng)，可能出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、病理性骨折或下肢畸形等并發(fā)癥[3]。2012年3月至2019年1月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九一〇醫(yī)院骨科共收治8例青年股骨頸單純性骨囊腫，采用骨隧道內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行病灶刮除聯(lián)合自固化磷酸鈣人工骨植骨，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月至2019年1月對8例股骨頸單純性骨囊腫采用骨隧道內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下病灶刮除聯(lián)合自固化磷酸鈣人工骨植骨，其中男6例，女2例。左髖1例，右髖7例。年齡17～25歲，平均(21.0±2.8)歲。所有患者均為單側(cè)，CT顯示股骨頸內(nèi)可見橢圓形或長橢圓形密度減低區(qū)，病變周圍骨質(zhì)硬化，囊腫最大4.7 cm×3.0 cm×2.4 cm，最小1.5 cm×2.3 cm×1.3 cm，6例位于股骨頸部，2例位于股骨頸累及股骨頭。MRI顯示病灶內(nèi)均勻高信號，邊界清楚。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻成功后，仰臥位，雙下肢置于牽引床上，患肢保持外展10°，放置C型臂X線機(jī)備術(shù)中透視。將股骨轉(zhuǎn)子間下方4～5 cm處、股骨外側(cè)中點作為進(jìn)針點，鉆入導(dǎo)針，透視下確定針尖進(jìn)入囊腫區(qū)域。沿導(dǎo)針作長約1 cm縱行切口，置入直徑6.5 mm環(huán)鉆，沿導(dǎo)針鉆至囊腫部位。取出環(huán)鉆，如果條件允許予保留環(huán)鉆內(nèi)骨條備用。骨隧道內(nèi)注入氨甲環(huán)酸注射液1 g，暫時封堵隧道口約2 min進(jìn)行骨面止血。沿骨隧道置入直徑2.7 mm、30°角的關(guān)節(jié)鏡鏡頭，吸凈隧道內(nèi)凝血塊后，逐漸提高沖洗液壓力直至松質(zhì)骨面不再出血為止。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下用直徑1.75～2.25 mm的刮匙刮除囊壁組織，若遇到骨間隔或囊腫邊界阻擋影響視野，可用直徑2.5 mm微型髓核鉗咬除部分骨質(zhì)。關(guān)節(jié)鏡下完全刮除囊腫組織及硬化骨質(zhì)，直到骨面出血，注意保護(hù)鄰近股骨頸的骨性囊壁，避免刮穿骨皮質(zhì)或造成骨折。取囊腫組織及周圍骨質(zhì)送病理檢查。大量沖洗液快速沖洗瘤腔后，吸凈瘤腔內(nèi)積液，通過槍式注射器將可吸收性自固化磷酸鈣人工骨注入瘤腔和骨隧道內(nèi)，用保留的骨塊封堵隧道口，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染24 h，術(shù)后第2天可在助行器輔助下部分負(fù)重行走，術(shù)后3個月可完全負(fù)重行走，術(shù)后根據(jù)影像隨訪結(jié)果決定參與跑、跳等體育運動的時間。術(shù)后1年內(nèi)每3個月拍片復(fù)查，1年后每半年拍片復(fù)查。

2 結(jié) 果

本組8例術(shù)后病理均報告為單純性骨囊腫。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間27～108個月，平均(50.6±21.9)個月。隨訪期間所有患者術(shù)前癥狀均完全消失，未出現(xiàn)股骨頸骨折。術(shù)后6個月植骨區(qū)爬行替代，術(shù)后2年X線片顯示新骨形成，骨隧道完全愈合，部分瘤腔與骨隧道骨密度略增高，股骨頭頸部無變形或塌陷。髖關(guān)節(jié)Harris評分術(shù)前平均(69.5±5.4)分，術(shù)后平均(94.2±3.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-35.222，P<0.01)。

19歲男性患者，以左髖關(guān)節(jié)酸痛不適1年為主訴入院，CT及MRI顯示左股骨頸囊性占位，大小約4.7 cm×3.0 cm×2.4 cm，診斷：左股骨頸單純性骨囊腫。行經(jīng)左股骨頸骨隧道內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下病灶刮除聯(lián)合自固化磷酸鈣人工骨植骨術(shù)，術(shù)中患者置于外展10°牽引床，經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子下方外側(cè)壁置入導(dǎo)針，直徑6.5 mm環(huán)鉆建立骨隧道。經(jīng)骨隧道置入直徑2.7 mm關(guān)節(jié)鏡，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下刮勺刮除骨囊腫纖維囊壁。確認(rèn)完整刮除囊壁后將自固化磷酸鈣人工骨注入瘤腔和骨隧道，骨塊封堵隧道口，縫合切口。術(shù)后復(fù)查X線片顯示人工骨填充滿意，術(shù)后2年X線片顯示瘤腔及骨隧道骨痂基本愈合，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～11。

圖1 冠狀位與軸位CT示左股骨頸單純性骨囊腫，前上緣囊壁變薄 圖2 MRI軸位T1加權(quán)像示左股骨頸均勻低信號影，冠狀位T2加權(quán)像示左股骨頸均勻高信號影

圖3 透視下經(jīng)左股骨轉(zhuǎn)子間外側(cè)置入導(dǎo)針，導(dǎo)針方向盡量與骨囊腫長軸齊平 圖4 沿導(dǎo)針置入直徑6.5mm環(huán)鉆建立骨隧道 圖5 透視下確認(rèn)環(huán)鉆進(jìn)入骨囊腫區(qū)域

圖6 經(jīng)骨隧道置入直徑2.7 mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭 圖7 關(guān)節(jié)鏡下探查瘤腔，全部顯露瘤腔，可見骨囊腫的纖維囊壁 圖8 經(jīng)骨隧道內(nèi)置入微型長柄刮勺，按順序刮除囊壁 圖9 透視下瘤腔內(nèi)注入自固化磷酸鈣人工骨

圖10 術(shù)后第2天X線片示人工骨填充滿意 圖11 術(shù)后2年X線片示人工骨爬行替代完成，瘤腔及骨隧道骨痂愈合，未見腫瘤復(fù)發(fā)征象

3 討 論

目前，開放病灶切除植骨是單純性骨囊腫的主要手術(shù)方式，然而對于活動量大，尤其是參加體育運動的青年，該術(shù)式軟組織剝離較多，術(shù)后經(jīng)常存在長時間的髖部疼痛，影響髖關(guān)節(jié)功能或下肢力量[4]，而且關(guān)節(jié)囊的切開也存在破壞股骨頭血供，導(dǎo)致股骨頭缺血壞死的風(fēng)險[5]。考慮到經(jīng)關(guān)節(jié)囊切除股骨頸骨囊腫存在的風(fēng)險，有部分文獻(xiàn)報道經(jīng)關(guān)節(jié)囊外股骨頸骨囊腫切除的術(shù)式。Roposch等[6]對12例累及股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子的單純性骨囊腫，采用逆行彈性髓內(nèi)針置入進(jìn)行囊腫持續(xù)減壓，7例骨愈合，平均愈合時間(37.1±4.5)個月，但5例骨囊腫進(jìn)展，其中3例出現(xiàn)病理性骨折。Masquijo等[7]報道48例髓內(nèi)釘固定治療骨囊腫，其中19例累及股骨近端，發(fā)現(xiàn)該部位骨囊腫愈合率遠(yuǎn)低于其他部位。雖然囊腫減壓后有部分病例可以獲得骨愈合，但自行愈合低，療效不確切，這與囊壁組織未清除有關(guān)。近年來股骨頸骨囊腫的切除術(shù)式開始傾向于微創(chuàng)腔內(nèi)刮除、骨材料植骨。Zaghloul等[8]采用透視下經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子隧道進(jìn)行股骨頸骨囊腫刮除聯(lián)合硫酸鈣注射植骨，仍有12.5%的復(fù)發(fā)率。而Mik等[9]采用類似的技術(shù)，骨囊腫復(fù)發(fā)率也達(dá)到20%?？紤]復(fù)發(fā)率高的原因與透視下刮除無法完全清除囊壁的纖維膜組織有關(guān)，所以如何有效清理囊壁并重建骨缺損成為青年股骨頸骨囊腫治療的關(guān)鍵。

雖然關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已非常成熟，但關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于股骨近端腫瘤腔內(nèi)切除的報道較少。Errani等[10]對1例成軟骨細(xì)胞瘤采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)骨隧道進(jìn)行股骨頭病灶切除，雖然視野有所限制，但相比較透視下刮除，關(guān)節(jié)鏡直視下可以獲得更完整的切除率。Aiba等[11]報道另外1例股骨頭動脈瘤樣骨囊腫采用骨隧道內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下切除，也獲得與Errani等類似的效果。受上述病例的啟發(fā)，筆者采用骨隧道內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)行青年股骨頸骨囊腫切除，積累了部分經(jīng)驗。

首先，受到關(guān)節(jié)鏡器械的限制，股骨近端骨隧道的中軸線應(yīng)盡量與囊腫的長軸線對齊，否則容易增加關(guān)節(jié)鏡視野的盲區(qū)，需要增加額外的骨破壞才能獲得滿意的視野，這就無形中增加了操作的復(fù)雜性，甚至無法徹底清除囊壁。為了達(dá)到最佳的骨隧道方向，筆者在使用環(huán)鉆前需在透視下將導(dǎo)針方向調(diào)整到最佳位置，做到一次性建立骨隧道，禁忌反復(fù)鉆孔，導(dǎo)致骨隧道直徑過大。Strauss等[12]認(rèn)為股骨頸骨隧道超過10 mm，病理性骨折發(fā)生率顯著提高，所以本研究中8例患者骨隧道均控制在6.5 mm左右，所有患者均未出現(xiàn)股骨頸病理性骨折。

其次，本研究中30°角的關(guān)節(jié)鏡鏡頭通過360°旋轉(zhuǎn)，可以觀察到絕大部分囊壁，但由于囊腫經(jīng)常呈不規(guī)則形態(tài)，可能存在入口位置囊腫壁的阻擋，這時就需要使用微型髓核鉗緩慢咬除入口處部分囊壁擴(kuò)大入口來解決關(guān)節(jié)鏡“無法向后看”的缺點。在囊壁的刮除過程中，囊壁組織與正常骨組織比較好辨認(rèn)，呈灰白色絮狀，與骨質(zhì)粘附較松散，通過彎角刮勺可容易刮除。重要的是要保證徹底清理囊壁組織，筆者采用刮勺隨鏡頭緩慢推進(jìn)過程中環(huán)形搔刮，確保視野內(nèi)囊壁被完整刮除后才向深部繼續(xù)操作，這樣雖然延長了手術(shù)操作時間，但腫瘤清除更為徹底。值得一提的是，在刮除股骨頸骨皮質(zhì)薄弱的囊壁時應(yīng)非常小心，避免突破骨皮質(zhì)，否則可能造成人工骨滲漏進(jìn)關(guān)節(jié)腔造成并發(fā)癥。

再次，對于應(yīng)力較為集中的股骨頸區(qū)域，骨缺損的重建尤為重要。目前常用的重建方法有骨水泥、顆粒狀異體骨、液態(tài)人工骨等。骨水泥常用于老年患者，但對于青年，骨水泥灌注的效果和不良反應(yīng)尚未可知，所以部分學(xué)者不推薦在青年中使用[13]。顆粒狀異體骨是臨床上常用的植骨材料，但本研究中受骨隧道直徑的限制，應(yīng)用較為困難，而且顆粒狀異體骨不具備足夠的力學(xué)支撐，所以并未應(yīng)用在該研究中。臨床常用的液態(tài)人工骨主要有可注射硫酸鈣和自固化磷酸鈣人工骨等，兩種材料都可通過注射形式植骨，在體內(nèi)10～20 min即可固化，強(qiáng)度略低于皮質(zhì)骨，而且該材料的液態(tài)彌散特點可以增加植骨范圍，具有較好的生物力學(xué)性能，術(shù)后早期即可為股骨頸提供足夠的機(jī)械支撐[14-15]。本研究中8例患者采用自固化磷酸鈣植骨后均在術(shù)后第2天即開始部分負(fù)重，3個月完全負(fù)重，隨訪期間未出現(xiàn)植骨區(qū)周圍骨質(zhì)斷裂。另一方面，筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個月時所有患者均出現(xiàn)新生骨，2年時瘤腔及骨隧道均獲得滿意的骨愈合，這除了與自固化磷酸鈣人工骨優(yōu)異的成骨能力有關(guān)外，還與關(guān)節(jié)鏡下囊壁的處理有關(guān)。本研究中所有患者均在非骨皮質(zhì)側(cè)刮至松質(zhì)骨，直到松質(zhì)骨明顯滲血為止，這樣的處理可以增加植骨區(qū)的血供，保證植骨成功率。

綜上所述，經(jīng)骨隧道內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下腫瘤刮除聯(lián)合自固化磷酸鈣人工骨植骨治療青年股骨頸單純性骨囊腫，具有腫瘤切除徹底、復(fù)發(fā)率低、植骨效果好的優(yōu)點，而且可以保護(hù)股骨頭血供，不會增加股骨頭缺血壞死和股骨近端畸形的風(fēng)險。