朱慧英 陳慧敏 朱秋平 張祖峰

（鄭州市第九人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

不穩(wěn)定型心絞痛為常見的急性冠脈綜合征，主要由血脂異常、高血壓等因素引起，臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶等癥狀。由于患者可能出現(xiàn)冠狀動脈粥樣斑塊脫落，且機體應(yīng)激過程中冠狀動脈平滑肌持續(xù)性痙攣，多數(shù)患者常常發(fā)生心肌梗死，加劇心肌細胞的凋亡。因此，積極探尋可靠的實驗室指標(biāo)以預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死極為重要。血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種炎性細胞分泌的能促使氧化磷脂水解的磷脂酶，多用于腦血管疾病進展的評估[1]；而C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）為臨床常見的炎性標(biāo)志物，當(dāng)發(fā)生組織損傷時其水平可明顯提高，在冠狀動脈病變程度診斷中的應(yīng)用價值較好，但臨床尚缺乏上述指標(biāo)在不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死中的相關(guān)報道[2]?；诖耍狙芯恐饕治鲅錖p-PLA2、CRP水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：前瞻性選取2018年3月至2019年4月我院262例不穩(wěn)定型心絞痛患者，均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準：①符合《內(nèi)科學(xué)（第九版）》[3]中關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準；②參與研究前1d內(nèi)至少有1次心絞痛發(fā)作；③冠狀動脈造影顯示至少1支血管狹窄程度＞50%。排除標(biāo)準：①合并心肌炎、心內(nèi)膜炎等其他心臟疾??；②肝腎功能不全；③合并惡性腫瘤；④合并自身免疫性疾?。虎莺喜⒛X血管及周圍血管疾病。262例患者男159例，女103例；年齡37～62歲，平均（47.36±2.58）歲；病程1～5年，平均（3.09±1.28）年；疾病類型：初發(fā)心絞痛126例，靜息心絞痛75例，變異型心絞痛61例。

1.2 方法：采集262例患者入院后清晨空腹靜脈血5mL，3000r/min離心處理10min后取上清液，使用武漢菲恩生物科技有限公司提供的試劑盒并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Lp-PLA2、CRP水平。心肌梗死的評估方法參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]中關(guān)于心肌梗死的診斷標(biāo)準。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，繪制受試者工作曲線得到曲線下面積，檢驗血清Lp-PLA2、CRP水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死的相關(guān)性，AUC＞0.9提示評估價值較高，0.7＜AUC≤0.9提示有一定預(yù)測價值，0.5＜AUC≤0.7提示預(yù)測價值較低，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死情況：262例不穩(wěn)定型心絞痛患者中再發(fā)心肌梗死36例，發(fā)生率為13.74%。

2.2 不同再發(fā)心肌梗死情況患者血清Lp-PLA2、CRP水平比較：再發(fā)組患者血清Lp-PLA2、CRP水平均高于未再發(fā)組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 不同再發(fā)心肌梗死情況患者血清Lp-PLA2、CRP水平比較（±s）

表1 不同再發(fā)心肌梗死情況患者血清Lp-PLA2、CRP水平比較（±s）

組別 n發(fā)生組 36未發(fā)生組 226 t -P -Lp-PLA2/（μg·L-1）37.98±4.1625.57±3.0421.520＜0.001 CRP/（mg·L-1）8.06±0.795.23±0.5427.192＜0.001

2.3 血清Lp-PLA2、CRP水平在不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死中的評估價值：繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清Lp-PLA2、CRP水平及聯(lián)合檢測評估不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死的AUC值分別為0.742、0.810、0.832，均有一定評估價值，且以聯(lián)合檢測的評估價值高，詳見圖1，表2。

表2 血清Lp-PLA2、CRP水平在不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死中的評估價值

圖1 血清Lp-PLA2、CRP水平在不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死中的評估價值

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔固定性狹窄的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)斑塊破裂或潰瘍，加快血栓形成與血管收縮，最終引起心肌供氧減少并出現(xiàn)一系列不適癥狀。由于斑塊不穩(wěn)定破裂后可加重血管狹窄，膠原纖維或脂質(zhì)暴露，內(nèi)外源性促凝因子被激活并產(chǎn)生瀑布樣效應(yīng)，最終增加心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險，進一步威脅患者生命安全。因此，需積極探究理想的實驗室指標(biāo)以預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死并給予合理的干預(yù)措施。

本研究顯示，262例不穩(wěn)定型心絞痛患者中再發(fā)心肌梗死36例，發(fā)生率為13.74%，表明不穩(wěn)定型心絞痛患者具有一定的心肌梗死發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)給予充分重視；同時，本研究還發(fā)現(xiàn)再發(fā)組患者血清Lp-PLA2、CRP水平均高于未再發(fā)組患者，提示血清Lp-PLA2、CRP水平可有效預(yù)測不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死。初步分析其原因為Lp-PLA2具有水解血小板活化因子的乙酰基，在人體血液循環(huán)中主要與脂蛋白相結(jié)合，能夠催化水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂并產(chǎn)生促炎介質(zhì)-溶血卵磷脂與氧化游離脂肪酸，在心腦血管事件的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。Lp-PLA2所介導(dǎo)的炎性介質(zhì)能夠趨化單核細胞，即由血管腔向血管壁聚集和浸潤；同時單核細胞在血管壁衍生為巨噬細胞后能夠吞噬氧化磷脂卵生成泡沫細胞。此外，Lp-PLA2還可激活蛋白水解酶，降解纖維帽的平滑肌細胞和膠原基質(zhì)，破壞纖維斑塊的完整性，加劇血管內(nèi)皮受損與動脈粥樣硬化的形成，最終增加再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率。有研究表明，Lp-PLA2在易損破裂斑塊的壞死核心區(qū)域處強烈表達，表明該物質(zhì)與心血管疾病的發(fā)生息息相關(guān)。而CRP作為臨床常見炎性標(biāo)志物，在冠狀動脈內(nèi)膜局部炎癥反應(yīng)過程中具有重要作用，能夠?qū)е掠不邏K破裂，加劇血管栓塞，最終引起心血管事件[6]。此外，CRP水平較高可介導(dǎo)機體免疫反應(yīng)，在病理過程中，黏附因子于內(nèi)皮細胞內(nèi)部表達，白細胞黏附在內(nèi)皮細胞的表面并發(fā)生遷移，分泌更多的炎癥介質(zhì)并攝取氧化低密度脂蛋白，最終形成泡沫細胞，加快纖維斑塊和粥樣硬化的發(fā)展。因此，血清Lp-PLA2與CRP聯(lián)合檢測可提高不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死的評估價值。本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清Lp-PLA2、CRP水平及聯(lián)合檢測評估不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死的AUC值分別為0.742、0.810、0.832，均有一定評估價值，且以聯(lián)合檢測價值更高。因此，臨床可通過早期監(jiān)測不穩(wěn)定型心絞痛患者血清Lp-PLA2、CRP水平，評估再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險，并及時制定針對性防治措施以改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清Lp-PLA2、CRP水平與不穩(wěn)定型心絞痛患者再發(fā)心肌梗死之間具有密切聯(lián)系，即血清Lp-PLA2、CRP水平越高，患者越容易再發(fā)心肌梗死，臨床應(yīng)結(jié)合上述指標(biāo)水平及時調(diào)整干預(yù)措施以降低心肌梗死再發(fā)。