韓 斌 張舒眉 李海玲 植劍芳 高洪波

（廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院，廣東 廣州 510060）

慢性肝病是一個威脅全球健康的疾病，慢性肝病患者若不采取合適的治療，會逐漸形成肝纖維化，嚴重者進展為肝硬化，最終可能發(fā)生肝細胞癌。早期診斷是提高慢性肝病患者預后并降低肝細胞癌發(fā)生的重要手段。彈性成像能間接反映不同組織的硬度，根據組織的硬度值差異可以辨別出異常病理組織[1]?；诔暤膹椥猿上駲z測方式主要有三種：即瞬時彈性成像（Transient elastography，TE）、點式剪切波彈性成像（Point shear wave elastic ultrasound，pSWE）和二維剪切波彈性成像（2D shear wave elastography，2D-SWE）。TE檢測方法簡單，易于操作，且重復性好，目前在臨床上已被廣泛應用。但TE檢測無二維形態(tài)學圖像，其檢測結果會受到患者肥胖、腹水的影響[2]。2D-SWE是目前最先進的彈性成像技術之一，其不僅可以定量檢測肝硬度，還可以在形態(tài)學圖像基礎上，更加直觀的觀察肝硬度值的變化[3]。本研究主要探討慢性肝病患者腹壁厚度對2D-SWE檢測肝硬度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2018年1月至2018年12月在我院就診的慢性肝病患者，共2395例。納入標準：所有患者均符合慢性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病等慢性肝病診斷標準；所有患者均采用2D-SWE檢測肝硬度。排除標準：合并急性肝炎、心力衰竭患者；2D-SWE資料不全患者；有精神疾病、老年癡呆等認知障礙患者。

1.2 檢測方法：肝硬度檢測：2D-SWE檢測肝硬度由兩位經驗豐富的超聲科醫(yī)生進行?；颊呓?～8h，檢查時仰臥，抬起右臂，盡量外展，超聲探頭置于右側腋前線至腋中線第7～9肋間隙進行探查。選擇合適切面：需要避開膽囊、大血管及較大膽管分支。啟動SWE模式，囑病人屏住呼吸3～5s，圖像穩(wěn)定凍結后在成像區(qū)域選取感興趣區(qū)域（ROI），測量平均彈性。每個患者的LS值需檢測5次，得到平均值、中位數和標準差。肝硬度標準差/肝硬度中位數≤0.1時則判斷該患者肝硬度檢測值有效，肝硬度標準差/肝硬度中位數＞0.1則判斷該患者肝硬度檢測值無效。腹壁厚度檢測：切換線陣高頻探頭，在肝硬度測量切面的同一位置測量腹壁厚度。根據彈性成像結果，將腹壁分為三層，第1層是指從皮膚至皮下脂肪層下緣；第2層包括腹壁肌肉（腹內斜肌、腹橫肌、腹外斜?。?，若膈肌出現(xiàn)在聲窗內，也歸屬于第2層；第3層是指從腹膜上緣至肝包膜的下緣，包括可能存在于其間的網膜組織。AWT包括上述3層的厚度，其中第1層和第3層的厚度之和又定義為非肌肉層厚度（NMT）。

1.3 資料收集：收集患者的一般資料，如年齡、性別、BMI等；超聲檢查收集患者腹壁厚度（AWT）、非肌肉層厚度（NMT）和肝硬度（LS），并計算患者NMT/AWT比值。

1.4 統(tǒng)計分析：運用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計數資料采用均數標準差表示，采用t檢驗；計量資料采用%表示，采用卡方檢驗。采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選出影響2D-SWE檢測LS無效的危險因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線數據：共納入2395例患者?；颊咂骄挲g為51.361169歲，女性854例（35.66%），平均BMI 23.64452kg/m2。在2395例患者中，792例（33.07%）經臨床或組織病理診斷為肝硬化，詳見表1。

表1 患者基線數據（±s）

表1 患者基線數據（±s）

指標 數值年齡（歲） 51.361169性別（女性） 854（3566）BMI（kg/m2） 23.64452肝硬度（kPa） 7.17306肝硬化 792（3307）腹水 87（363）NMT（cm） 0.70013 AWT（cm） 1.62048 NMT/AWT 0.44010肝硬度標準差/肝硬度中位數 0.0790021

2.2 有效肝硬度與無效肝硬度患者相關指標比較：2395例患者中，共有691例患者（28.85%）歸為無效肝硬度組（肝硬度標準差/肝硬度中位數＞0.1）。LS有效組的平均年齡低于LS無效組的平均年齡（50.281025vs.54.161041，P＜0.001）。LS有效組女性少于LS無效組（34.86%vs.38.64%，P=0.008）。有效LS組的平均BMI為23.05324kg/m2，無效LS組的平均BMI為25.17296kg/m2（P＜0.001）。有無肝硬化、腹水和LS值大小在兩組之間沒差異有統(tǒng)計學意義。兩組平均脂肪厚度沒差異有統(tǒng)計學意義（0.71006cm vs.0.72005cm，P=0.52）。無效組的AWT顯著高于有效組（1.71025 vs 1.52021 cm，P＜0.001），而NMT/AWT比值則顯著小于有效組（0.41006 vs 0.46008，P＜0.001），詳見表2。

表2 有效肝硬度與無效肝硬度兩組患者相關指標比較（±s）

表2 有效肝硬度與無效肝硬度兩組患者相關指標比較（±s）

有效肝硬度（肝硬度標準差/肝硬度中位數≤0.1，n=1704）無效肝硬度（肝硬度標準差/肝硬度中位數＞0.1，n=691）P年齡 50.28102554.161041 ＜0.001性別（女性） 594(34.86) 267(38.64%) 0.008 BMI（kg/m2） 23.0532425.17296 ＜0.001肝硬度（kPa） 7.172397.412570.81肝硬化 552（32.39） 219（31.69%） 0.92腹水 65（3.81） 30（4.34%） 0.74 NMT（cm） 0.710060.720050.52 AWT（cm） 1.520211.71025 ＜0.001 NMT/AWT 0.460080.41006 ＜0.001

2.3 單因素logistic回歸分析：年齡、性別、BMI、腹壁厚度和NMT/AWT比值與LS測量值可信度密切相關，詳見表3。

表3 單因素logistic回歸分析

3 討論

肝硬度值的變化可以反映各種影響因素，如淤血肝、炎癥活動度、膽汁淤積等對肝硬度的影響，動態(tài)監(jiān)測肝硬度值的變化是能夠較好預測慢性肝病的預后情況。2D-SWE彈性成像操作方便簡單，能夠動態(tài)監(jiān)測患者肝硬度變化情況，是目前較為先進的彈性成像技術。其原理是利用軸向多點聚集的脈沖產生平面剪切波，并利用超高速成像技術獲得剪切波的傳播信息，從而獲得彩色實時圖像，并定量檢測組織硬度[4-5]。國內外研究已將2D-SWE技術應用于臨床研究中，發(fā)現(xiàn)該技術可重復性好[6]。肝臟評估應用結果顯示，2D-SWE對肝纖維化的診斷準確性顯著高于Fibroscan技術[7]，說明2D-SWE在肝纖維化中有較高的應用價值。

本研究主要采用了2D-SWE檢測慢性肝病患者的肝硬度。從解剖上看，腹壁由皮膚到肝表面的幾層組成。在超聲的組織病理學檢查中，不能逐層區(qū)分。我們根據彈性成像結果，將腹壁分為三層，第三層主要由結締組織包括腹膜壁、肝包膜和脂肪組織組成，但在某些肝硬化患者中，第三層還包括大網膜脂肪。無效LS組患者第三層平均厚度為0.06 cm（范圍：0.02～1.39），17例患者中第3層包含大網膜脂肪（平均厚度：0.65 cm，范圍：0.34～1.45）。根據我們的研究結果，在腹壁較厚的患者中，2D-SWE獲得的LS測量的置信水平較低。其原因可能是由于超聲波束在穿過組織時會有部分衰減和吸收，導致最終到達肝臟的超聲束能量較低。腹壁厚度與BMI呈正相關（Spearman相關系數=0.71）。使用TE的兩項研究和另一項使用2D-SWE的研究也得出結論，患者肥胖是LS測量不可靠的重要因素之一。NMT與AWT和BMI的相關性很弱（Spearman系數=0.15）。因此，NMT/AWT比值可以作為一個獨立的因素來確定LS測量的置信度。除網膜脂肪外的第三層，包括腹膜和肝包膜等結締組織，其厚度在0.02～0.23cm，在所有患者中可能不會對LS測量結果產生影響。非肌層主要由脂肪組成，即皮下脂肪和網膜脂肪。以脂肪層/AWT為代表的NMT/AWT比值可能與女性、老年、營養(yǎng)狀況和高LS值有關，如骨骼肌減少癥和晚期肝硬化。已知這些因素會降低LS測量的置信度。

綜上所述，AWT的增加和NMT/AWT比值的增加降低了2-D-SWE測量的LS值的置信水平。操作者在準確操作的同時，也可以選擇穿透力模式，可能會提高測量的可信度。