付強(qiáng)強(qiáng)，金花，李麗，馬瑜，于德華*

健康素養(yǎng)是指個(gè)人獲取和理解基本健康信息和服務(wù)，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確決策，以維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力[1]。在過去的十年里，健康素養(yǎng)已經(jīng)成為熱點(diǎn)研究領(lǐng)域。主動(dòng)健康是指個(gè)人對自身健康負(fù)責(zé)，自律形成健康生活方式，并創(chuàng)建有利于健康生活方式的社會環(huán)境與社會氛圍[2-4]。主動(dòng)健康強(qiáng)調(diào)每個(gè)居民、每個(gè)家庭都是健康的“第一責(zé)任人”，其倡導(dǎo)的理念是主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)評估、積極調(diào)整、促進(jìn)健康。主動(dòng)健康的實(shí)施包含了主動(dòng)健康理念的樹立、健康知識的普及和主動(dòng)健康行為的實(shí)施，其核心部分在于居民具有良好的健康素養(yǎng)，良好的健康素養(yǎng)能力是擁有主動(dòng)健康的前提條件。故提升健康素養(yǎng)是提高全民主動(dòng)健康水平根本、經(jīng)濟(jì)、有效的措施之一。《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》（國發(fā)〔2019〕13號）明確提出，到2022年，健康促進(jìn)政策體系基本建立，全民健康素養(yǎng)水平穩(wěn)步提高，健康生活方式加快推廣；到2030年，全民健康素養(yǎng)水平大幅提升，健康生活方式基本普及，居民主要健康影響因素得到有效控制。這標(biāo)志著主動(dòng)健康將成為我國未來健康保障體系的重要組成部分，是我國面向新時(shí)代人民群眾的健康需求提出的新的理念和模式。提升健康素養(yǎng)需要以系統(tǒng)地開展健康素養(yǎng)測評為基礎(chǔ)和前提，健康素養(yǎng)測評可以有效地了解居民的健康素養(yǎng)水平和能力，為后續(xù)的政策制定提供依據(jù)。我國健康素養(yǎng)評價(jià)研究起步晚于國外，現(xiàn)有健康素養(yǎng)測評工具《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（試行）》的評估內(nèi)容尚存在較大完善空間[5-8]。而國外對于健康素養(yǎng)的評價(jià)指標(biāo)及工具研究開展得較早，相對成熟[9-12]。由于國內(nèi)外的制度和經(jīng)濟(jì)存在較大差異，國內(nèi)外健康素養(yǎng)相關(guān)評價(jià)指標(biāo)和工具的使用情境、適用人群、測評內(nèi)容等方面也存在明顯差異。因此，本文通過系統(tǒng)地梳理文獻(xiàn)，對國內(nèi)外健康素養(yǎng)評價(jià)工具進(jìn)行分析，以期為我國健康素養(yǎng)測評工具的完善及主動(dòng)健康的促進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 于2021年7月，以“Health Litera cy”“Tool”“Evaluation”“Assessment”“Questionnai re”“Scale”“健康素養(yǎng)”“工具”“測評”“評價(jià)”“問卷”“量表”等為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫，以獲取健康素養(yǎng)測評工具相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為1990-01-01至2021-06-30。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：為健康素養(yǎng)評價(jià)工具的原始研究文獻(xiàn)，重復(fù)獲取的文獻(xiàn)僅保留1篇。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)信息不全或無法獲取全文完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（2）綜述類文獻(xiàn)；（3）不能獲得具體評價(jià)工具的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 文獻(xiàn)篩選：由2名受過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，以確定是否納入。如有需要，通過郵件、電話聯(lián)系原始研究作者，以獲取未確定但對本研究非常重要的信息。文獻(xiàn)篩選完成后，進(jìn)行數(shù)據(jù)資料提取并交叉核對。如有分歧，通過討論或與第三方協(xié)商解決。提取的資料包括：（1）納入研究的基本信息，如健康素養(yǎng)評價(jià)工具名稱、第一作者、發(fā)表年份等；（2）健康素養(yǎng)評價(jià)工具的內(nèi)容、條目、使用的語言、信度等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初始檢索得到文獻(xiàn)21 269篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)8 644篇，得到文獻(xiàn)12 625篇。閱讀摘要進(jìn)行初篩，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)12 420篇，剩余文獻(xiàn)205篇；再次精讀全文進(jìn)行篩選，剔除綜述類、缺少數(shù)據(jù)及不相關(guān)文獻(xiàn)158篇，最終得到健康素養(yǎng)評價(jià)工具原始研究文獻(xiàn)46篇。

2.2 健康素養(yǎng)評價(jià)工具相關(guān)研究的時(shí)間分布 1991—1994年，健康素養(yǎng)評價(jià)工具相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)文量較少，尚處在萌芽階段；1995—2004年，發(fā)文量呈現(xiàn)出緩慢增長趨勢；2005—2020年，發(fā)文量呈現(xiàn)出快速增長趨勢，僅2020年的發(fā)文量（2 082篇）就超過了1991—2010年的總發(fā)文量（1 675篇），見圖1。

圖1 1990—2021年國內(nèi)外健康素養(yǎng)評價(jià)工具相關(guān)研究的發(fā)文情況Figure 1 Research on health literacy assessment tools in China and abroad from 1990 to 2021

2.3 健康素養(yǎng)評價(jià)工具的基本情況 47個(gè)健康素養(yǎng)評價(jià)工具包含 27個(gè)[9-11，13-35]客觀評價(jià)工具和 20個(gè)[36-55]主觀評價(jià)工具。其中，健康素養(yǎng)評價(jià)工具的研發(fā)及應(yīng)用最多的是美國（22 個(gè)[9-11，13-17，19-22，26-28，36-38，40，43，46，52]）和歐洲地區(qū)（13 個(gè)[23，26-27，29，31-32，34，42，45，49-50，53-54]）。語言方面，以英語為主（25個(gè)[9-10，13-17，19-23，26-28，35-38，43，45-46，48，52，55]），其次是葡萄牙語（5 個(gè)[25，31-33]）、意大利語（3 個(gè)[29，49，53]）和西班牙語（2個(gè)[11，40]）等歐洲國家語言。測評方式方面，38 個(gè)[9-11，13，15-20，22，24-34，36-40，42-45，48-50，52-55]評價(jià)工具主要采用面談、電話訪談及紙質(zhì)問卷調(diào)查，7個(gè)[21，23，35，41，46-47，51]采用電子問卷調(diào)查，1 個(gè)[27]采用紙質(zhì)及電子問卷，1個(gè)[14]采用郵件調(diào)查。測評時(shí)間方面，有 33 個(gè)[9-11，13，15-17，20-27，29-37，42-43，45，49-51，53-54]工具報(bào)告了具體時(shí)間，成人醫(yī)學(xué)語言閱讀能力簡化快速測試量 表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine Short Form，REALM-SF[17]）、單問題健康素養(yǎng)篩查量表（Single Item Screener，SILS[37]）、單問題健康素養(yǎng)篩查量表（意大利語）（Italian version of the single-item literacy screener，SILS-IT[49]）的測評時(shí)間最短（1 min），漢語健康素養(yǎng)測試量表（Mandarin Health Literacy Scale，MHLS[24]）最長（25 min）。測評信度方面，有 24個(gè)[9-11，13，16，18，20，21，25，28，31-33，35，44-47，50-54]工具報(bào)告了測評信度（Cronbach'sα系數(shù)為0.70～0.99），19個(gè)[9-11，16，18，20-21，25，28，31，44，46-47，51-53]測評工具的信度系數(shù)在0.8及以上。測評工具的條目數(shù)最少的是SILS[37]、SILS-IT[49]（1條），最多的是成人醫(yī)學(xué)語言閱讀能力測試量表（Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，REALM[9]）（125 條），見表1。

表1 47個(gè)健康素養(yǎng)評價(jià)工具的基本特征Table 1 Study characteristics of 47 health literacy assessment tools

（續(xù)表1）

2.4 健康素養(yǎng)評價(jià)工具特征分析

2.4.1 客觀評價(jià)工具 本研究通過篩選共納入健康素養(yǎng)客觀評價(jià)工具27個(gè)，其中應(yīng)用較為廣泛的是REALM和成人功能性健康素養(yǎng)測試量表（Test of Functional Health Literacy in Adults，TOFHLA）兩大系列量表家族，共19個(gè)測評工具，包括REALM家族測評工具8個(gè)和TOFHLA家族測評工具11個(gè)。

2.4.1.1 REALM量表本量表被認(rèn)為是國際上影響力較大的健康素養(yǎng)量表之一，和TOFHLA經(jīng)常被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”來評價(jià)其他量表的測評效果，其他量表多是對其進(jìn)行翻譯、改編而成。之后研究人員在此基礎(chǔ)上又開發(fā)出各種優(yōu)化版本，形成了REALM家族。（1）REALM量表：1991年由DAVIS等[9]開發(fā)了REALM量表，用于測評具有一定文字閱讀能力的成年患者（也包括青年患者）對常用醫(yī)學(xué)語言的閱讀和理解能力。REALM將“醫(yī)學(xué)語言閱讀能力”作為患者識別并閱讀一些常用醫(yī)學(xué)詞匯的能力，通過測試患者能否正確閱讀并識別在就醫(yī)過程中遇到的常用醫(yī)學(xué)語言來評估其健康素養(yǎng)水平，起到了幫助醫(yī)療專業(yè)人員確定患者是否處于低健康素養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的作用。量表設(shè)有對125個(gè)單詞的識字測試，總分125分。（2）成人醫(yī)學(xué)語言閱讀能力快速測試量表（Rapid Estimate of adult Literacy in Medicine，REALM-S）：1993年，DAVIS等[10]通過對原量表?xiàng)l目單詞難度、區(qū)分效果等進(jìn)行綜合評價(jià)，最后將量表簡化為66個(gè)單詞，包含了66個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，在一定程度上縮短了測試時(shí)間，旨在快速識別患者潛在的健康素養(yǎng)問題，增強(qiáng)了量表的適用性，使其成為REALM系列量表應(yīng)用最廣的版本。（3）青少年醫(yī)學(xué)語言閱讀能力測試量表（Rapid Estimate of Adolescent Literacy in Medicine，REALMTeen）：2006年DAVIS等[16]研制了REALM-Teen量表，主要用于針對青少年群體存在對高級的醫(yī)學(xué)單詞不熟悉的特點(diǎn)，選取了66個(gè)常用的健康相關(guān)單詞按照難易程度順序排列，開展健康讀寫能力測評，其得分從一定程度上反映了受試者的健康素養(yǎng)。（4）REALMSF：2007年AROZULLAH等[17]開發(fā)了REALM-SF，本量表由7個(gè)簡單的醫(yī)學(xué)單詞組成，主要用來快速識別低識字率的患者。（5）醫(yī)學(xué)術(shù)語識別測試量表（Medical Term Recognition Test，METER）：2010 年RAWSON等[22]根據(jù)REALM量表研制了METER量表，包括40個(gè)醫(yī)學(xué)詞匯和40個(gè)非醫(yī)學(xué)詞匯，患者被要求只標(biāo)記那些認(rèn)為是醫(yī)學(xué)詞匯的項(xiàng)目，完成需要2 min，避免了REALM量表因低識字率患者在其他人面前努力閱讀單詞的潛在尷尬及評分中的歧義（如因鼻竇/喉嚨感染或說話者的口音而導(dǎo)致的發(fā)音錯(cuò)誤）。醫(yī)學(xué)術(shù)語識別測試量表葡萄牙語（METER-PT）由PAIVA等[31]為在葡萄牙測評需要而改編的版本。（6）葡萄牙成人健康素養(yǎng)短期評估量表（The Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults，SAHLPA）：REALM的西班牙語直接翻譯無法充分區(qū)分不同的健康素養(yǎng)水平，因?yàn)槟切┦芙逃潭鹊偷氖茉囌呖梢岳首x大多數(shù)醫(yī)學(xué)詞匯，盡管沒有完全理解詞匯的含義。2012年APOLINARIO等[56]研發(fā)了SAHLPA，受試者被要求大聲朗讀50個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語，并從兩個(gè)選項(xiàng)列表中選擇一個(gè)與每個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語含義更接近的單詞。后來開發(fā)了包含18個(gè)項(xiàng)目的SAHLSA的簡短版本，基本上顯示了相同的測量屬性。

2.4.1.2 TOFHLA （1）TOFHLA：1995年P(guān)ARKER等[57]開發(fā)了第一個(gè)評估功能性健康素養(yǎng)的工具TOFHLA，主要由閱讀和計(jì)算兩部分組成。閱讀部分類似英語考試中的完形填空，共有3篇來源真實(shí)醫(yī)療示例的閱讀材料，50個(gè)閱讀理解題，內(nèi)容包括上消化道手術(shù)準(zhǔn)備、醫(yī)療補(bǔ)助申請、醫(yī)院知情同意書等，計(jì)算部分包括17個(gè)計(jì)算題，內(nèi)容是測試患者對用藥說明書的理解、診療預(yù)約等方面的能力，測試時(shí)間約22 min。（2）成人功能健康素養(yǎng)簡化測試量表（Abbreviated version of the Test of Functional Health Literacy in Adults，S-TOFHLA）：1999年由BAKER等[13]對TOFHLA做了簡化并研發(fā)了S-TOFHLA，包括40道題，分別為基于2篇閱讀材料的36道完形填空形式的閱讀理解題和4道計(jì)算能力測試題。36項(xiàng)閱讀理解題每題答對計(jì)2分，4項(xiàng)計(jì)算能力測試題每題答對計(jì)7分，滿分100分。與原量表相比，測試時(shí)間縮短到 12 min。2007年 BARON-EPEL等[18]研發(fā)了量表的希伯來語版本。（3）健康素養(yǎng)關(guān)鍵指標(biāo)測試量表（Newest Vital Sign，NVS）：在 TOFHLA 基礎(chǔ)上，2005年WEISS等[15]設(shè)計(jì)研發(fā)了NVS，受試者需閱讀冰激凌營養(yǎng)標(biāo)簽上的信息后回答6個(gè)問題，前4個(gè)問題為考察其計(jì)算能力的計(jì)算題，后兩個(gè)問題考察其文字閱讀能力，每答對1題得1分，總分6分，若患者在前兩題就花費(fèi)3 min或更長時(shí)間，提示其文化水平不足，測試結(jié)束。與其他量表不同，NVS通常是醫(yī)務(wù)人員在患者接受體征檢查的同時(shí)對其進(jìn)行測試，并將測試結(jié)果記錄在患者病歷上。2017年，PAIVA等[32]在NVS的基礎(chǔ)上研發(fā)了健康素養(yǎng)關(guān)鍵指標(biāo)測試量表（葡萄牙語）（NVS-PT），RODRIGUES等[33]研發(fā)了健康素養(yǎng)關(guān)鍵指標(biāo)測試量表（巴西語）（NVS-BR）；2018年，BRANGAN等[34]研發(fā)了克羅地亞語版本的NVS-HR。（4）父母健康素養(yǎng)技能測評估量表（Parenting Plus Skills Index，PPSI）：因現(xiàn)有工具在評估澳大利亞父母健康素養(yǎng)技能時(shí)提供的信息有限，2020年AYRE等[35]研發(fā)了PPSI，旨在評估功能性、交流性和關(guān)鍵性健康素養(yǎng)技能。PPSI由經(jīng)過驗(yàn)證的13個(gè)條目構(gòu)成，主要是用于評估澳大利亞父母的健康素養(yǎng)技能，填補(bǔ)了現(xiàn)有衛(wèi)生知識普及工具的一個(gè)重要空白，有助于促進(jìn)衛(wèi)生知識普及干預(yù)措施的制定和評估。（5）社區(qū)人群健康素養(yǎng)測評量表（Demographic Assessment for Health Literacy，DAHL）：2008年HANCHATE等[19]根據(jù)1997年醫(yī)療保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)開發(fā)了基于人群的健康素養(yǎng)研究工具——DAHL。通過與1997—2005年全國健康素養(yǎng)調(diào)查的一致性進(jìn)行比較，提出了基于社區(qū)老年人健康素養(yǎng)的估算指標(biāo)，并考察了其在評估健康素養(yǎng)對健康狀況影響的模型中作為替代指標(biāo)的比較效能。

2.4.1.3 健康素養(yǎng)技能測試量表（Health Literacy Skills Instrument，HLSI） 2010 年 MCCORMACK 等[21]開發(fā)了HLSI，該量表從文本閱讀、圖表閱讀、計(jì)算能力、信息交流、信息應(yīng)用5個(gè)維度25個(gè)題目進(jìn)行測試，其創(chuàng)新之處在于采用計(jì)算機(jī)輔助軟件進(jìn)行測評，可降低數(shù)據(jù)收集成本，并降低參與者之間潛在的不適或?qū)擂纬潭取?nèi)容包含了整個(gè)生命過程中的健康相關(guān)問題，如健康促進(jìn)和疾病預(yù)防、健康護(hù)理和治療等。2012年BANN等[26]研發(fā)了精簡版的HLSI，將問題精簡到10個(gè)條目。

2.4.1.4 中文健康素養(yǎng)評價(jià)工具 2011年TSAI等[24]研發(fā)了MHLS，包括63個(gè)項(xiàng)目，分為健康材料（15個(gè)項(xiàng)目）、門診對話（16個(gè)項(xiàng)目）、處方標(biāo)簽（17個(gè)項(xiàng)目）和健康相關(guān)書面文件（15個(gè)項(xiàng)目）。63個(gè)項(xiàng)目中，19個(gè)評估了計(jì)算能力，44個(gè)評估了理解能力。2013年LEUNG等[30]在TOFHLA的基礎(chǔ)上編制了適合中國慢性病保健健康素養(yǎng)量表（Chinese Health Literacy Scale for Chronic Care，CHLCC），量表包括20個(gè)問題，即7個(gè)理解問題、7個(gè)應(yīng)用問題、6個(gè)分析問題，涉及記憶、理解、應(yīng)用和分析等認(rèn)知過程。

2.4.1.5 其他量表除以上客觀評價(jià)工具外，1997年SCHWARTZ 等[12]、2012年 COKELY 等[27]及 2012年SCHAPIRA等[28]研發(fā)的測評工具均側(cè)重于評估計(jì)算能力和健康素養(yǎng)及疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系；2010年LEE等[20]、2011年GALESIC等[23]研發(fā)的測評工具綜合考慮了計(jì)算能力、信息獲取，閱讀理解、信息應(yīng)用與健康素養(yǎng)之間的關(guān)系。

2.4.2 主觀評價(jià)工具 本研究通過篩選共納入健康素養(yǎng)主觀評價(jià)工具20個(gè)，其中應(yīng)用較多的測評工具包括歐洲健康素養(yǎng)調(diào)查問卷（European Health Literacy Questionnaire，HLS-EU-Q）、電子健康素養(yǎng)評估量表（eHealth Literacy Scale，eHEALS）、健康素養(yǎng)管理量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS），與客觀測評工具相比，健康素養(yǎng)主觀測評工具數(shù)量較少，側(cè)重健康素養(yǎng)的概念，沒有形成類似客觀評價(jià)工具的、統(tǒng)一的量表家族。

2.4.2.1 HeLMS 2013年澳大利亞的JORDAN等[55]制定了HeLMS量表，該量表共分為8個(gè)維度、29個(gè)條目。前5個(gè)維度測試個(gè)人健康信息獲取、理解和應(yīng)用能力，后3個(gè)維度測量影響個(gè)人健康信息獲取和應(yīng)用能力的社會、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素，每個(gè)條目采用Likert 5級計(jì)分法，最終計(jì)算總的平均分，反映了個(gè)體獲取、理解和應(yīng)用醫(yī)療健康信息的能力。

2.4.2.2 eHEALS 2006年NORMAN等[58]公開發(fā)表了eHEALS，該量表將信息技術(shù)的使用納入健康素養(yǎng)的測評中。該量表主要測試受試者的互聯(lián)網(wǎng)檢索、理解和評估健康信息及運(yùn)用獲得知識解決健康相關(guān)問題的綜合能力。該量表的開發(fā)基于社會認(rèn)知理論和自我效能理論，量表共8個(gè)題目，各題均采用Likert 5級評分法，總分8～40分，分值越高表示電子健康素養(yǎng)越高。

2.4.2.3 HLS-EU-Q 為了對歐洲人群進(jìn)行健康素養(yǎng)測評，2013年歐洲S?RENSEN等[59]研發(fā)了HLS-EU-Q，該量表是為測量一般人群的健康素養(yǎng)而開發(fā)的，而不是針對特定的患者群體，因此其不遵循狹義的臨床或醫(yī)學(xué)焦點(diǎn)，具有廣泛的公共衛(wèi)生視角，從關(guān)注人民健康的醫(yī)療保健、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)3個(gè)領(lǐng)域，衡量衛(wèi)生知識水平，主要內(nèi)容包括獲取、理解、評價(jià)和應(yīng)用信息，以管理疾病、管理風(fēng)險(xiǎn)和管理健康。2015年NAKAYAMA等[47]、2017年DUONG等[60]將該工具進(jìn)行翻譯后對7個(gè)亞洲國家人群進(jìn)行了健康素養(yǎng)測評。

2.4.2.4 健康素養(yǎng)主觀計(jì)算能力量表（Subjective Numeracy Scale，SNS） 大多數(shù)以前研究過計(jì)算問題的研究都采用了一種客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)，即一系列數(shù)學(xué)問題，測試受試者對頻率、概率和百分比的理解。FAGERLIN等[38]制定了SNS，共含有8個(gè)項(xiàng)目，其中4個(gè)項(xiàng)目衡量受試者執(zhí)行各種數(shù)學(xué)運(yùn)算的技能，4個(gè)項(xiàng)目衡量受試者對數(shù)字信息呈現(xiàn)的偏好。與現(xiàn)有的客觀計(jì)算能力量表相比，SNS可以區(qū)分低計(jì)算能力和高計(jì)算能力的個(gè)體，更容易被接受，耗時(shí)更少，更適用于大規(guī)模的電話和互聯(lián)網(wǎng)調(diào)查。

2.4.2.5 健康素養(yǎng)篩查簡化量表（Brief Health Literacy Screener，BHLS） CHEW 等[36]研發(fā)了 BHLS，試圖開發(fā)一種利用少量篩查問題來識別健康素養(yǎng)不足或處于不充分的人群，通過設(shè)置“多久會有人幫你閱讀一次醫(yī)院資料？”“你自己填寫醫(yī)療表格有多自信？”“由于難以理解書面信息，您在了解自己的醫(yī)療狀況時(shí)遇到問題的頻率如何？”3個(gè)問題來識別健康素養(yǎng)不足的人群。該量表為識別低健康素養(yǎng)患者的實(shí)用量表之一，內(nèi)容簡短且耗時(shí)較少，可以用于大規(guī)模的電話調(diào)查。2010年SAKAR等[40]將其翻譯為西班牙語版本并進(jìn)行了測評和驗(yàn)證。

2.4.3 健康素養(yǎng)評價(jià)工具測評內(nèi)容分析 為了明確測評工具的主要測評內(nèi)容，本文按照所有納入測評工具涉及的內(nèi)容，將測評內(nèi)容分為：詞匯識別、信息獲取、計(jì)算能力、閱讀理解、信息交流、信息應(yīng)用6個(gè)方面。47個(gè)測評工具的測評內(nèi)容見表2。

表2 健康素養(yǎng)評價(jià)工具的測評內(nèi)容Table 2 Analysis of the evaluation content of the health literacy assessment tools

3 討論

3.1 健康素養(yǎng)概念的提出及研究趨勢 健康素養(yǎng)這一概念由美國學(xué)者SIMONDS[61]在1974年提出，20世紀(jì)90年代開始，作為健康教育和健康促進(jìn)的重要組成和目標(biāo)，健康素養(yǎng)受到了各國政府和學(xué)者的高度重視，越來越多的證據(jù)表明，健康素養(yǎng)不足與預(yù)防服務(wù)利用率低、慢性病患者自我管理差、服藥依從性低、住院人數(shù)增加和死亡率較高獨(dú)立相關(guān)，社會經(jīng)濟(jì)弱勢群體、移民和老年人在內(nèi)的一些人群健康素養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)更大，健康素養(yǎng)與重要的健康結(jié)果密切相關(guān)[6，62]。

本文通過對國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)表趨勢進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)評價(jià)工具相關(guān)研究起步于1991年，1991年以后歐美國家對健康素養(yǎng)評價(jià)研究在方法學(xué)上才取得了明顯進(jìn)展，1991—1994年健康素養(yǎng)評價(jià)研究開始受到重視，一系列的健康素養(yǎng)評估工具的開發(fā)與使用，有力地促進(jìn)了健康素養(yǎng)評價(jià)研究的開展和有關(guān)國家的重大衛(wèi)生政策的出臺。1995—2004年，國內(nèi)外學(xué)者對健康素養(yǎng)評價(jià)工具研究興趣逐漸增強(qiáng)，呈現(xiàn)出緩慢增長的趨勢。2005年隨著人們對健康素養(yǎng)領(lǐng)域的逐漸關(guān)注，世界范圍內(nèi)掀起了健康素養(yǎng)評價(jià)研究的熱潮，發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)出快速增長的趨勢，僅2020年的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量就超過了1991—2010年發(fā)文數(shù)量的總和。從研究階段上看，目前健康素養(yǎng)評價(jià)相關(guān)研究仍處在快速增長期，未來一段時(shí)間內(nèi)會有更多的研究者在本領(lǐng)域開展深入研究。

我國健康素養(yǎng)評價(jià)研究與國外相比起步較晚，與此有關(guān)的標(biāo)志性事件是2008年衛(wèi)生部發(fā)布的《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（試行）》，同年，該部發(fā)布了《中國公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)工作方案（2008—2010年）》，為我國健康素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃工作奠定了指導(dǎo)方針；2008年，衛(wèi)生部在“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃中又提出要以提高全民健康素養(yǎng)作為當(dāng)前重要的目標(biāo)之一；2015-12-30，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳在原基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂、印發(fā)了《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（2015年版）》（簡稱《健康素養(yǎng)66條》），我國健康素養(yǎng)評價(jià)研究進(jìn)入快速發(fā)展階段。

3.2 國內(nèi)外健康素養(yǎng)評價(jià)工具的特征分析 本次研究納入47個(gè)測評工具，客觀測評工具27個(gè)，主觀測評工具20個(gè)。測評內(nèi)容方面涉及6個(gè)方面，構(gòu)成比從高到低依次為：閱讀理解（72.3%）、計(jì)算能力（42.6%）、信息獲?。?2.6%）、信息應(yīng)用（36.2%）、信息交流（23.4% ）、詞匯識別（17.0%）。按照DON[63]對健康素養(yǎng)從低到高的3個(gè)分類，即功能性健康素養(yǎng)、交流性健康素養(yǎng)和批判性健康素養(yǎng)，本次納入的47個(gè)測評工具均涉及功能性健康素養(yǎng)，其中15個(gè)[9-10，13-14，16-17，22，25，27-28，31，34，38，40]工具僅涉及功能性健康素養(yǎng)，主要以REALM系列為代表，涉及詞匯識別和讀寫閱讀能力；24 個(gè)[11，15，18-20，23-24，29-30，32-33，36-37，39，41-44，47-49，51，53，55]工具同時(shí)測量了功能和交流性健康素養(yǎng)，主要涉及信息獲取及交流；7 個(gè)[21，26，35，46，50，52，54]工具同時(shí)測量了功能性、交流性及批判性健康素養(yǎng)?？陀^測評工具大多為功能性健康素養(yǎng)，題目精簡，操作簡便，主要用于臨床實(shí)踐研究中快速識別低健康素養(yǎng)的人群。主觀測評工具部分兼具了功能性健康素養(yǎng)和交流性健康素養(yǎng)的內(nèi)涵，部分測評了批判性的維度，測評維度更多，更加關(guān)注個(gè)體獲取知識和應(yīng)用知識的能力。

健康素養(yǎng)涉及滿足現(xiàn)代社會復(fù)雜健康需求的知識和能力，其內(nèi)涵和測評的方法不斷發(fā)展和變化，分析上述國內(nèi)外健康素養(yǎng)測評工具，可以發(fā)現(xiàn)這些測評工具隨著健康素養(yǎng)內(nèi)涵的演變而逐漸發(fā)生變化，其判斷標(biāo)準(zhǔn)也隨著健康素養(yǎng)內(nèi)涵的豐富而不斷增強(qiáng)。一段時(shí)間以來，健康素養(yǎng)被定義為人們在衛(wèi)生保健環(huán)境中執(zhí)行基本閱讀和數(shù)字任務(wù)的能力，大部分健康素養(yǎng)評價(jià)的重點(diǎn)是放在詞匯處理能力（包括識別和理解能力）和計(jì)算能力。例如，本研究篩選納入的應(yīng)用最廣的REALM和TOFHLA兩大系列量表家族，REALM家族系列工具主要側(cè)重于評價(jià)識字能力與健康素養(yǎng)之間的關(guān)系，TOFHLA系列量表側(cè)重于健康知識的閱讀理解及計(jì)算能力與健康素養(yǎng)之間的關(guān)系。近年來這一概念也在擴(kuò)大，隨著學(xué)界對于素養(yǎng)內(nèi)涵認(rèn)識的不斷深入，使其不再局限于閱讀理解和計(jì)算能力，而將健康素養(yǎng)理解為處理復(fù)雜信息和交流應(yīng)用的能力，例如閱讀書面健康信息并根據(jù)其采取行動(dòng)、向健康專業(yè)人員傳達(dá)需求及理解健康相關(guān)的文檔說明等，涵蓋獲取、理解和處理信息并做出健康決策等多方面的能力。HLSI、HELMS、NVS、HLS-EU-Q等測評工具正是在這樣的基礎(chǔ)上開發(fā)出來的。

3.3 健康素養(yǎng)評價(jià)工具研究對我國的啟示 科學(xué)的健康素養(yǎng)測評可以系統(tǒng)地了解居民的健康素養(yǎng)狀況，識別健康素養(yǎng)不足的人群，并提供相應(yīng)的干預(yù)措施，使這部分人群從針對性干預(yù)中獲益，因此有效且可靠的健康素養(yǎng)工具至關(guān)重要。近年來，各國都把提高本國國民的健康素養(yǎng)作為全民健康的目標(biāo)之一[32-35，46-54]，與之相呼應(yīng)的是對健康素養(yǎng)測評工具的研究。美國、澳大利亞、英國等[11-13，35，45，55]根據(jù)本國的語言、文化、醫(yī)療條件制定了諸多符合其公民自身特征的健康素養(yǎng)測評量表。我國健康素養(yǎng)評價(jià)研究起步晚于國外，現(xiàn)有的測評工具《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能（2015年版）》評估內(nèi)容雖全面但仍存在較大的可完善空間。

隨著健康素養(yǎng)水平概念及內(nèi)涵的變化，健康素養(yǎng)的測評也將從單一的對個(gè)人評價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)閷€(gè)人及外部環(huán)境的綜合評價(jià)，由開始的注重個(gè)人健康基本技能擴(kuò)展到個(gè)人、環(huán)境和社區(qū)因素的相互作用及相互影響。有學(xué)者基于主動(dòng)健康理念提出了綜合健康素養(yǎng)模型，其整合了臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生兩個(gè)方面，實(shí)現(xiàn)了從單一的“臨床醫(yī)學(xué)”視角到“公共衛(wèi)生”視角和從個(gè)體層面到群體層面的轉(zhuǎn)變，其核心強(qiáng)調(diào)了獲取、理解、評估和應(yīng)用健康相關(guān)信息的能力[62]。該健康素養(yǎng)模型提出，個(gè)人健康素養(yǎng)能力的提升是終身學(xué)習(xí)的過程，與健康結(jié)局、衛(wèi)生成本及生活質(zhì)量密切相關(guān)，涵蓋了整個(gè)生命周期，包含醫(yī)療保健、疾病預(yù)防、健康促進(jìn)三大領(lǐng)域。我國健康素養(yǎng)測評工具的研發(fā)應(yīng)在原有健康素養(yǎng)監(jiān)測評價(jià)的基礎(chǔ)上充分借鑒國外現(xiàn)有健康素養(yǎng)評價(jià)工具的優(yōu)點(diǎn)：指標(biāo)以定量或半定量指標(biāo)為主；測評內(nèi)容既能包含獲取、理解、評估和應(yīng)用健康相關(guān)信息的能力，又能涵蓋健康促進(jìn)與疾病預(yù)防；全國應(yīng)建立統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并在公民健康素養(yǎng)測評的基礎(chǔ)上，針對健康人群和患病人群，開發(fā)出細(xì)分的健康素養(yǎng)測評工具，實(shí)現(xiàn)測評工具的精細(xì)化和快速化。現(xiàn)有的測評工具以紙質(zhì)問卷和面談的測評方式為主，但近年來隨著電子信息的快速發(fā)展，電子問卷測評因其成本較低、易于儲存及分析信息、操作簡便快速、可消除受試者與調(diào)查員的交流障礙等優(yōu)點(diǎn)等被研發(fā)并快速發(fā)展。我國健康素養(yǎng)測評工具的研發(fā)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)在我國疾病預(yù)防控制系統(tǒng)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，利用智能化移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化測評工具的開發(fā)，建立我國國民健康素養(yǎng)的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，以期實(shí)現(xiàn)我國全民健康素養(yǎng)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，加強(qiáng)全民主動(dòng)健康教育，有效提升全民健康素養(yǎng)水平。

作者貢獻(xiàn)：付強(qiáng)強(qiáng)、于德華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；金花、李麗參與文獻(xiàn)收集和資料整理；馬瑜負(fù)責(zé)論文的英文修訂；付強(qiáng)強(qiáng)負(fù)責(zé)撰寫論文；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。