張振香，何福培，張春慧，林蓓蕾，平智廣，郭惠娟

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，患有多種慢性病的群體所占比例逐年攀升，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2009年將患有兩種或兩種以上慢性病或復(fù)發(fā)性疾病定義為共?。╩ultiple chronic conditions，MCCs）[1]?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》指出，隨著我國城市化、工業(yè)化、人口老齡化等進(jìn)程不斷加速，以糖尿病、心腦血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的慢性病的患病率逐年上升，慢性病已成為威脅我國居民健康的“頭號(hào)公敵”[2]。我國≥50歲中老年人慢性病共病發(fā)生率為61.9%[3]，慢性病共病現(xiàn)象在中老年人群中普遍存在。諸多因素會(huì)影響慢性病的控制效果。遵醫(yī)囑服藥被認(rèn)為是慢性病管理的有效措施[4]，堅(jiān)持服藥與改善慢性病患者的臨床結(jié)局和降低慢性病死亡率有關(guān)[5]，藥物不依從會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)更差的健康結(jié)果和醫(yī)療保健成本的增加[6]。然而，慢性病共病患者的服藥依從性現(xiàn)狀不甚理想[7-8]。一項(xiàng)有關(guān)慢性病共病患者服藥依從性現(xiàn)狀的系統(tǒng)綜述和Meta分析結(jié)果顯示，服藥依從性差的慢性病共病患者的比例高達(dá)43%[9]。目前，針對(duì)服藥依從性的調(diào)查研究多聚焦特定人群，較少考慮不同個(gè)體間的異質(zhì)性，這也可能是服藥依從性干預(yù)效果有限的原因之一[10]。

潛在類別分析（latent class analysis，LCA）是以個(gè)體為中心對(duì)患者進(jìn)行分類的研究方法，根據(jù)潛在類別模型（latent class model，LCM）及個(gè)體外顯行為特征判斷個(gè)體的潛在特征分類及各個(gè)類別的占比，從個(gè)體化角度對(duì)類別間的差異進(jìn)行最大化區(qū)分[11]，更能揭示群體內(nèi)不同異質(zhì)個(gè)體之間的差異[12]。BLALOCK等[13]通過對(duì)109例不堅(jiān)持服藥的高脂血癥患者進(jìn)行LCA，發(fā)現(xiàn)其服藥依從性低的原因可分為四類：遺忘、擔(dān)心副作用、突發(fā)事件擾亂和多種原因。影響患者服藥不依從行為的因素種類繁多，根據(jù)動(dòng)機(jī)-行為（COM-B）模型大致可歸為三類：患者堅(jiān)持執(zhí)行藥物治療方案的能力（如記憶力、用藥知識(shí)等）、接受藥物治療方案的機(jī)會(huì)（如藥物成本、醫(yī)保參保類型、藥師指導(dǎo)等）及堅(jiān)持動(dòng)機(jī)（服藥信念）。提高患者服藥依從性時(shí)，應(yīng)針對(duì)不同的原因采取不同的干預(yù)策略，而國內(nèi)有關(guān)服藥依從性類別劃分的研究較少，干預(yù)措施的實(shí)施常采取“一刀切”的方式，如向所有患者提供服藥提醒、藥物知識(shí)宣教服務(wù)等，而非根據(jù)患者服藥不依從的具體原因?qū)Ω深A(yù)措施進(jìn)行調(diào)整。因此，本研究通過LCA對(duì)慢性病共病患者服藥依從性進(jìn)行分類，進(jìn)一步明確我國慢性病共病患者服藥依從性的類別及其影響因素，旨在為進(jìn)一步制定個(gè)性化干預(yù)方案提供參考，優(yōu)化慢性病共病患者的疾病管理。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年6—9月，采取便利抽樣法，選取于河南省2家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療的慢性病共病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診至少患有2種慢性病〔包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎、哮喘、高脂血癥、慢性腎臟病、慢性乙型肝炎、慢性胃炎等〕；（2）服藥時(shí)間＞3個(gè)月；（3）服用的藥物由患者自行保管；（4）意識(shí)清楚，能與研究人員有效地溝通；（5）對(duì)本研究知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癡呆或精神疾病史者。

本研究擬采用多元Logistic回歸分析慢性病共病患者服藥依從性類別的影響因素?；谖墨I(xiàn)回顧，初步擬定19個(gè)自變量。假設(shè)樣本量至少應(yīng)為自變量數(shù)目的5～10倍，同時(shí)考慮20%的無效問卷，確定最終所需的樣本量為114～228例。本研究通過鄭州大學(xué)倫理委員會(huì)的審批（審批號(hào)：2018-ZZJH-547）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、受教育程度、患病后工作情況、婚姻狀況、居住情況、主要照顧者、家庭人均月收入、收入來源、醫(yī)保參保類型、參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)情況等人口學(xué)資料，以及自付藥費(fèi)情況、獲藥師指導(dǎo)情況、服藥種數(shù)、用藥劑型、服藥頻率、服藥年限等用藥相關(guān)情況。

1.2.2 中文版服藥信念特異性問卷（Beliefs about Medicines Questionnaire-Specifie，BMQ-Specific）BMQ-Specific由HORNE等[14]編制，中文版由呂揚(yáng)等[15]翻譯修訂。中文版BMQ-Specific共10個(gè)條目，由服藥必要信念（5個(gè)條目）和服藥顧慮信念（5個(gè)條目）兩個(gè)維度構(gòu)成。每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，從“非常不同意～非常同意”分別計(jì)為1～5分，各維度的得分范圍為5～25分。服藥信念總分=必要信念得分-顧慮信念得分，得分范圍為-20～20分，得分越高，說明研究對(duì)象的服藥信念越強(qiáng)。中文版BMQ-Specific的內(nèi)容效度為0.96，兩個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.81和0.71，具有良好的信效度。

1.2.3 中文版8條目Morisky服藥依從性量表（8-item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）

MMAS-8由MORISKY等[16]編制，中文版由司在霞等[17]翻譯修訂。中文版MMAS-8共8個(gè)條目。條目1：您是否有時(shí)忘記服藥？條目2：在過去的2周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥？條目3：治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？條目4：當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？條目5：昨天您服藥了嗎？條目6：當(dāng)您覺得自己的疾病已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥？條目7：您是否覺得堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？條目8：您覺得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎？對(duì)于條目1～7，回答“是”計(jì)0分，回答“否”計(jì)1分，條目5反向計(jì)分，條目8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”“很少”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”依次計(jì)1、0.75、0.5、0.25、0分。各條目得分相加即為量表總分，得分范圍為0～8分，得分越高，表示患者服藥依從性越好。＜6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性好。中文版MMAS-8的Cronbach'sα系數(shù)為0.81。

1.2.4 用藥知識(shí)問卷 用藥知識(shí)問卷由馬向芹[18]編制，包括12個(gè)條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“不了解”“了解一點(diǎn)”“部分了解”“完全了解”依次計(jì)0、1、2、3分，各條目得分相加即為總分，得分范圍為0～36分，得分越高，說明患者對(duì)用藥知識(shí)的掌握情況越好。對(duì)用藥知識(shí)的掌握程度進(jìn)行劃分：29～36分為用藥知識(shí)掌握情況好，20～28分為用藥知識(shí)掌握情況一般，0～19分為用藥知識(shí)掌握情況差。用藥知識(shí)問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.86，結(jié)構(gòu)效度為0.77，具有較好的信效度。

1.3 資料收集方法 正式調(diào)查前，研究者與護(hù)理部及相關(guān)科室取得聯(lián)系，講明調(diào)查目的，獲得醫(yī)務(wù)人員支持。收集資料前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷所涉及的核心概念、問卷填寫要求、統(tǒng)一的指導(dǎo)語等。培訓(xùn)工作結(jié)束后，通過預(yù)調(diào)查對(duì)調(diào)查員的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，調(diào)查員經(jīng)考核合格方可開展正式調(diào)研工作。調(diào)查員采用“一對(duì)一、面對(duì)面”詢問的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷由調(diào)查員填寫。問卷填寫完成后，調(diào)查員仔細(xì)核查問卷，檢查問卷有無漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，如有項(xiàng)目遺漏及時(shí)填補(bǔ)，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正。剔除答案前后矛盾、呈明顯規(guī)律性的問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher-Freeman-Halton檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Kruskal-Walis H檢驗(yàn)。采用Mplus 8.0軟件進(jìn)行LCA。從初始模型開始逐步增加模型中的類別數(shù)目，直至模型擬合指標(biāo)達(dá)到最佳。通過對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)、赤池信息準(zhǔn)則（AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（BIC）、熵指數(shù)（EI）、羅-夢(mèng)戴爾-魯本校正似然比檢驗(yàn)（LMR）和基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（BLRT）評(píng)價(jià)模型的擬合效果。對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)值的絕對(duì)值、AIC、BIC值越小，EI越大（≥0.8時(shí)，表明至少90%的個(gè)體被正確歸類），且LMR和BLRT值達(dá)到顯著性水平，則認(rèn)為模型擬合度較好[19]。采用多元Logistic回歸分析慢性病共病患者服藥依從性類別的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 慢性病共病患者的一般資料 共發(fā)放問卷322份，回收問卷295份，問卷回收率為91.6%，其中有效問卷267份，有效問卷回收率為90.5%（267/295）。267例慢性病共病患者平均年齡為（67.09±7.06）歲；男131例（49.1%）；143例（53.6%）受教育程度為小學(xué)及以下；99例（37.1%）患病后已退休；200例（74.9%）已婚；149例（55.8%）居住狀況為夫妻同??；120例（44.9%）主要照顧者為配偶；105例（39.3%）家庭人均月收入＜2 000元；116例（43.4%）收入來源為子女贍養(yǎng)費(fèi)；111例（41.6%）醫(yī)保參保類型為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；205例（76.8%）未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；132例（49.4%）自付藥費(fèi)為100～＜300元/月；142例（53.2%）未獲藥師指導(dǎo)；138例（51.7%）服藥種數(shù)＜5種/d；223例（83.5%）用藥劑型為片劑/膠囊；150例（56.2%）服藥頻率為3次/d；102例（38.2%）服藥年限為10～＜20年?；疾÷逝琶?位的慢性病依次為高血壓〔66.3%（177/267）〕、腦卒中〔59.2%（158/267）〕、糖尿病〔54.7%（146/267）〕（表1）。

表1 267例慢性病共病患者患病情況Table 1 Prevalence of 12 multiple chronic conditions in 267 participants

2.2 慢性病共病患者的服藥信念、服藥依從性和用藥知識(shí)情況 267例慢性病共病患者中文版BMQ-Specific平均得分為（3.08±7.19）分（因中文版BMQ-Specific得分范圍為-20～20分，故存在標(biāo)準(zhǔn)差大于均數(shù)的情況），中文版MMAS-8平均得分為（4.06±2.13）分，用藥知識(shí)問卷平均得分為（14.73±6.62）分。中文版MMAS-8各條目得分情況上，196例（73.4%）、100例（37.5%）、114例（42.7%）、142例（53.2%）、128例（47.9%）、128例（47.9%）、125例（46.8%）分別在條目1～7上得1分；在條目8上得1.00、0.75、0.50、0.25、0分者各有63例（23.6%）、60例（22.5%）、50例（18.7%）、60例（22.5%）、34例（12.7%）。

2.3 慢性病共病患者服藥依從性LCA結(jié)果 以MMAS-8的8個(gè)條目作為外顯指標(biāo)（賦值：條目8得分≥0.75分=1，條目8得分≤0.5分=0），建立LCA。從類別數(shù)為1的基準(zhǔn)模型開始，逐步增加模型中的類別數(shù)目，依次對(duì)1～5個(gè)類別的模型進(jìn)行擬合。結(jié)果顯示：根據(jù)LMR值應(yīng)達(dá)到顯著性水平這一要求，首選排除5個(gè)類別的模型。隨著類別數(shù)目不斷增加，模型1～4對(duì)數(shù)似然比檢驗(yàn)值的絕對(duì)值、AIC值不斷減??；保留3個(gè)類別時(shí)，EI在理想范圍內(nèi)，LMR、BLRT值達(dá)到顯著性水平。雖然保留4個(gè)類別時(shí)，模型的AIC值最小，但潛在類別條件概率分布圖像過于復(fù)雜且缺乏實(shí)際意義，故選取模型3作為最佳擬合模型。3個(gè)類別的潛在類別概率分別為18.0%、34.4%、47.6%，見表2。

表2 慢性病共病患者服藥依從性潛在類別模型擬合指標(biāo)Table 2 Model fit indicators in latent class analysis for medication adherence in multiple chronic conditions patients

繪制慢性病共病患者服藥依從性3個(gè)潛在類別的條件概率分布圖（圖1）。C3類別在各條目上得分的條件概率均明顯高于C1、C2類別，且C3類別在5個(gè)條目上得分的條件概率＞0.800，故將C3類別命名為“整體服藥依從性較優(yōu)組”。C2類別在各條目上得分的條件概率均＜0.200，故將C2類別命名為“整體服藥依從性較差組”。C1類別在除條目3、6外的其余條目上得分的條件概率均高于C2類別，且C1類別在條目3、6上得分的條件概率分別僅為0.039、0，考慮到條目3、6測量內(nèi)容均與自主停藥有關(guān)，故將C1類別命名為“主觀服藥依從性不佳組”。主觀服藥依從性不佳組、整體服藥依從性較差組、整體服藥依從性較優(yōu)組中文版MMAS-8得分分別為（3.21±0.92）、（1.89±0.96）、（5.94±1.32）分，三組中文版MMAS-8得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=351.607，P＜0.001）。

圖1 慢性病共病患者服藥依從性3個(gè)潛在類別條件概率分布Figure 1 Distribution of conditional probabilities on three latent classes of medication adherence in multiple chronic conditions patients

2.4 不同服藥依從性類別慢性病共病患者特征比較

不同服藥依從性類別群體受教育程度、患病后工作情況、居住情況、家庭人均月收入、收入來源、獲藥師指導(dǎo)者占比、服藥種數(shù)、服藥頻率、服藥年限、中文版BMQSpecific得分、用藥知識(shí)問卷得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同服藥依從性類別慢性病共病患者特征比較Table 3 Comparison of characteristics in patients with multiple chronic conditions by the latent class of medication adherence

2.5 慢性病共病患者服藥依從性類別影響因素的多元Logistic回歸分析 以慢性病共病患者服藥依從性潛在類別為因變量（賦值：整體服藥依從性較優(yōu)組=0，主觀服藥依從性不佳組=1，整體服藥依從性較差組=2），將表4中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：相對(duì)于主觀服藥依從性不佳組，獲藥師指導(dǎo)者、中文版BMQ-Specific得分較高者、用藥知識(shí)問卷得分較高者更易入整體服藥依從性較優(yōu)組，因病退休、收入來源為子女贍養(yǎng)費(fèi)者更不易入整體服藥依從性較優(yōu)組（P＜0.05）；相對(duì)于整體服藥依從性較差組，已退休者、服藥頻率為1次/d者、獲藥師指導(dǎo)者、中文版BMQ-Specific得分較高者、用藥知識(shí)問卷得分較高者更易入整體服藥依從性較優(yōu)組（P＜0.05），見表4。

表4 慢性病共病患者服藥依從性類別影響因素的多元Logistic回歸分析Table 4 Multiple Logistic regression analysis of influencing factors for three latent classes of medication adherence in multiple chronic conditions patients

3 討論

3.1 慢性病共病患者服藥依從性存在群體異質(zhì)性 本研究采用LCA法探討了慢性病共病患者服藥依從性的類別，并揭示了不同服藥依從性類別慢性病共病患者的特征差異，可為旨在提高慢性病共病患者服藥依從性的干預(yù)方案的有效制定提供借鑒。通過一系列擬合指標(biāo)，將慢性病共病患者服藥依從性分為3個(gè)潛在類別，分別命名為主觀服藥依從性不佳組（C1類別）、整體服藥依從性較差組（C2類別）、整體服藥依從性較優(yōu)組（C3類別）。C3類別慢性病共病患者在中文版MMAS-8各條目上得分的條件概率均高于其余兩類別，占比為47.6%，提示慢性病共病患者中，服藥依從性不佳者占比仍較高（52.4%），與吳麗紅等[20]、MUELA等[21]的研究結(jié)果一致，即半數(shù)左右的慢性病患者服藥依從性不良。C2類別慢性病共病患者在中文版MMAS-8所有條目上得分的條件概率均較低，占比為34.4%，提示34.4%的慢性病共病患者有因記憶力變差忘記服藥、因副作用或癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥的經(jīng)歷。本研究中，患病率排名前3位的慢性病依次為高血壓、腦卒中、糖尿病。長期高血壓可導(dǎo)致患者腦小動(dòng)脈硬化及腦底動(dòng)脈粥樣硬化，并對(duì)其腦組織造成損傷[22]。腦卒中引起的腦組織缺血、低氧，可導(dǎo)致老年人認(rèn)知及記憶能力下降[23]。持續(xù)高血糖可使糖尿病患者大腦神經(jīng)受損，從而造成其出現(xiàn)認(rèn)知功能受損的情況；在疾病持續(xù)發(fā)展的情況下，持續(xù)高血糖甚至?xí)?duì)患者的記憶力造成損害，進(jìn)而引起癡呆[24]。由此可見，改善慢性病共病患者服藥依從性的措施之一是有效控制慢性病的進(jìn)程和發(fā)展，減少原發(fā)疾病長期作用給患者帶來的認(rèn)知、記憶功能損害。而較高的服藥依從性又有益于患者疾病的控制，二者相輔相成，互相促進(jìn)。患者自行停藥的原因可能有以下四點(diǎn)：一是患者認(rèn)為病情減輕，沒有必要長期服藥；二是多病共患、多重用藥使患者醫(yī)療消費(fèi)支出明顯增加，患者及其家庭承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；三是長期服用某些藥物時(shí)，須頻繁監(jiān)測血糖、血壓水平，調(diào)整藥物劑量，使得服藥行為變得復(fù)雜；四是患者認(rèn)為藥物普遍存在副作用，不愿長期服用藥物。

C1類別慢性病共病患者在條目3、6上得分的條件概率明顯低于其他兩類別，占比為18.0%，提示18.0%的慢性病共病患者存在服藥主觀不依從的現(xiàn)象。推測其原因，可能是患者服藥信念水平較低、用藥知識(shí)缺乏等。SEMAHEGN等[25]發(fā)現(xiàn)，精神疾病患者服藥主觀故意不依從的原因多為信念不足和對(duì)疾病及藥物缺乏認(rèn)識(shí)，提示醫(yī)務(wù)人員未來在進(jìn)行健康教育和用藥指導(dǎo)時(shí)，采用針對(duì)性、個(gè)體化的干預(yù)方案非常重要。賦能理論主張以患者為中心，核心是讓患者明確自我管理的責(zé)任，激發(fā)其內(nèi)在動(dòng)力和自我效能感，從而促使其行為改變[26]。對(duì)于主觀服藥依從性不佳的慢性病共病患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重調(diào)動(dòng)其對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的主觀積極性，并著力提高其用藥知識(shí)和服藥信念水平，促進(jìn)其健康行為的轉(zhuǎn)變。同時(shí)，未來研究人員應(yīng)致力于開發(fā)出可將慢性病共病患者服藥不依從原因劃分成不同類別的工具，如根據(jù)COM-B模型從能力、機(jī)會(huì)和動(dòng)機(jī)等方面具體分析慢性病共病患者服藥不依從行為發(fā)生的原因，以便更好地對(duì)不同類型原因?qū)е碌姆幉灰缽男袨檫M(jìn)行干預(yù)，從而有效改善慢性病共病患者的服藥依從性。

3.2 慢性病共病患者服藥依從性類別的影響因素分析

3.2.1 退休方式影響慢性病共病患者的服藥依從性 多元Logistic回歸結(jié)果顯示，與整體服藥依從性較優(yōu)組相比，因病退休的慢性病共病患者更可能入主觀服藥依從性不佳組，而已退休者更可能入整體服藥依從性較優(yōu)組。慢性病共病患者因病退休后，常承受著心理和軀體“雙重壓力”，這也易使其產(chǎn)生不愿服藥的心理。UCHMANOWICZ等[27]撰寫的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出，患病后工作情況決定高血壓患者的服藥依從性水平，因病退休與高血壓患者服藥依從性下降有關(guān)。一方面原因可能是因病喪失勞動(dòng)能力提前退休而引發(fā)的患者角色轉(zhuǎn)變，可使患者社會(huì)角色失調(diào)，感覺自身社會(huì)地位下降，自我無用感增強(qiáng)，心理壓力驟增，生活、工作節(jié)奏被打亂，甚至出現(xiàn)健忘的癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致就醫(yī)、服藥行為減少；另一方面，因慢性病難以完全治愈，長期的就醫(yī)經(jīng)歷使因病退休患者自覺醫(yī)學(xué)知識(shí)豐富，更易質(zhì)疑醫(yī)護(hù)人員的權(quán)威性，發(fā)生藥物不良時(shí)更加傾向于謹(jǐn)慎地選擇停止服藥，病情好轉(zhuǎn)時(shí)越易盲目自信。這也提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注因病退休患者的服藥情況，及時(shí)評(píng)估其服藥依從性，識(shí)別其自主停藥的原因，并對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，增強(qiáng)其遵醫(yī)囑服藥的自我效能感，最終減少其自主停藥行為的發(fā)生的同時(shí)，讓其積極承擔(dān)起為自己的健康“保駕護(hù)航”的責(zé)任。

3.2.2 由子女贍養(yǎng)的慢性病共病患者主觀服藥依從性較差 多元Logistic回歸結(jié)果顯示，與整體服藥依從性較優(yōu)組相比，由子女贍養(yǎng)的慢性病共病患者更可能入主觀服藥依從性不佳組。由于收入來源于子女贍養(yǎng)費(fèi)，當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或自覺癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，患者出于減少就醫(yī)支出和不愿叨擾子女的心理常擅自停藥。藥品經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是提高此類患者服藥依從性的重要障礙[28]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)多關(guān)注經(jīng)濟(jì)收入來源為子女贍養(yǎng)費(fèi)的慢性病共病患者，通過加強(qiáng)與其溝通，減少其自行停藥行為的發(fā)生，提高其服藥依從性，促進(jìn)其自我管理。與此同時(shí)，子女應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年慢性病共病患者的關(guān)心與愛護(hù)，最終實(shí)現(xiàn)從個(gè)人、家庭、社會(huì)三個(gè)層面全方位干預(yù)慢性病共病患者主觀服藥不依從問題。

3.2.3 高用藥知識(shí)、服藥信念水平預(yù)測慢性病共病患者整體服藥依從性較優(yōu) 本研究發(fā)現(xiàn)，無論與主觀服藥依從性不佳組相比，還是與整體服藥依從性較差組相比，用藥知識(shí)問卷得分、中文版BMQ-Specific得分越高者越易入整體服藥依從性較優(yōu)組。用藥知識(shí)水平越低，慢性病共病患者越容易對(duì)疾病產(chǎn)生錯(cuò)誤理解、遵醫(yī)服藥行為水平越低，從而越易出現(xiàn)服藥不依從行為。知信行（KAP）理論認(rèn)為，知識(shí)是改變健康相關(guān)行為的基礎(chǔ)；PENDER等[29]提出的健康行為模型也指出，個(gè)體對(duì)于疾病防治等方面知識(shí)的了解程度，以及個(gè)體對(duì)健康的認(rèn)知與態(tài)度，將會(huì)影響其健康行為方式。疾病、藥物知識(shí)的缺乏，不僅會(huì)對(duì)慢性病共病患者服藥信念和行為產(chǎn)生消極影響，也會(huì)對(duì)其疾病控制造成不利影響。國內(nèi)外相關(guān)研究表明，慢性病患者服藥依從性水平與其疾病知識(shí)掌握情況之間存在正相關(guān)關(guān)系[30-31]，但由于不同學(xué)者對(duì)服藥依從性及藥物知識(shí)概念的界定不同，不同研究結(jié)果存在不一致之處。如汪敏生等[32]在一項(xiàng)應(yīng)用KAP模型來提高高血壓患者服藥依從性的研究中指出，知識(shí)未必都能轉(zhuǎn)化成行為，從知識(shí)到行為的轉(zhuǎn)化是一個(gè)多層次、復(fù)雜而又困難的過程，如何提高患者知識(shí)水平、轉(zhuǎn)變患者信念，進(jìn)而最終提高其服藥依從性一直是健康教育領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病共病患者進(jìn)行健康教育時(shí)，應(yīng)避免采取單向傳播和單向宣教的方式，宣教內(nèi)容應(yīng)注重知識(shí)性、科學(xué)性、實(shí)用性、趣味性和通俗性，宣教形式應(yīng)體現(xiàn)新穎性。同時(shí)還須及時(shí)接收來自患者的信息反饋，動(dòng)態(tài)評(píng)估知識(shí)的傳播效果。

患者服藥信念水平越高，越易入整體服藥依從性較優(yōu)組，這與既往研究的結(jié)果相一致[33]。自我調(diào)節(jié)理論認(rèn)為，個(gè)體的信念會(huì)影響其對(duì)信息的理解，進(jìn)而影響自身行為，而慢性病共病患者由于服藥周期長且缺乏醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督和指導(dǎo)，較容易產(chǎn)生服藥顧慮性信念（如擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的發(fā)生），而顧慮性信念水平較高的患者，常對(duì)醫(yī)囑不遵從、不信任，更愿意相信民間偏方、土方，進(jìn)而更易出現(xiàn)隨意減藥、停藥等服藥不依從行為[34]；也有患者服藥必要信念水平較低，對(duì)自身健康狀況盲目自信，認(rèn)為疾病始終在自己可控范圍內(nèi)，無須遵醫(yī)囑、按時(shí)服藥。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該有針對(duì)性地對(duì)慢性病共病患者進(jìn)行健康教育，消除患者對(duì)疾病治療產(chǎn)生的顧慮及盲目自信；通過幫助其增強(qiáng)服藥必要性信念、克服服藥顧慮，進(jìn)而提高患者的服藥依從性。由于服藥信念水平易于通過相關(guān)問卷測量，醫(yī)務(wù)人員可在住院期間對(duì)慢性病共病患者服藥信念水平進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)識(shí)別可能發(fā)生服藥不依從行為的人群，從而使得醫(yī)療資源向服藥不依從行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的慢性病共病患者集中。

3.2.4 獲藥師指導(dǎo)預(yù)測慢性病共病患者整體服藥依從性較優(yōu) 本研究結(jié)果顯示，獲藥師指導(dǎo)的慢性病共病患者入整體服藥依從性較優(yōu)組的概率更高。藥師不僅承擔(dān)著發(fā)藥、審方等工作，還是安全、合理用藥知識(shí)和理念的宣教者、不合理服藥行為的干預(yù)者[35]。一方面來自藥師的指導(dǎo)有助于糾正慢性病共病患者因自覺癥狀好轉(zhuǎn)或擔(dān)心藥物不良反應(yīng)的發(fā)生而自行停藥的主觀服藥不依從行為；另一方面，藥師對(duì)慢性病共病患者進(jìn)行宣教有利于提高患者對(duì)疾病的重視程度。研究表明，工作繁忙、生活不便等客觀因素導(dǎo)致的患者服藥依從性不佳，其根本原因還是在于患者對(duì)疾病的重視程度不夠[36]。藥師宣教可使患者認(rèn)識(shí)到正確、規(guī)律服藥有助于疾病的控制，降低其因工作繁忙漏服、忘服藥物的概率，從而有助于改善其服藥依從性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式對(duì)居家老年患者持續(xù)治療、藥物管理具有積極的作用[37]，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)與多學(xué)科深度交叉融合已被證明是管理慢性病的有效且高效的方法[38]，然而國內(nèi)目前絕大多數(shù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)僅由醫(yī)生、護(hù)士組成，缺少社區(qū)藥師的參與[39]，未來應(yīng)積極將藥師納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)建設(shè)，進(jìn)而提高慢性病共病患者藥物管理效果。

3.2.5 低服藥頻率預(yù)測慢性病共病患者整體服藥依從性較優(yōu) 本研究結(jié)果顯示，與服藥頻率＞3次/d的慢性病共病患者相比，服藥頻率為1次/d的慢性病共病患者入整體服藥依從性較優(yōu)組的概率更大，表明高服藥頻率是提高慢性病共病患者服藥依從性的阻礙因素，與既往研究的結(jié)果相同[29，40]。經(jīng)分析，原因可能如下：（1）服藥頻率高，可增加患者漏服藥物的概率；（2）高服藥頻率可能會(huì)使患者對(duì)服藥行為及治療產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而導(dǎo)致患者不愿遵醫(yī)囑服藥，自行減少服藥次數(shù)。因此，這也提示醫(yī)生在為慢性病共病患者開具處方時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者多病共存這一實(shí)際情況，優(yōu)先考慮選擇長效制劑、復(fù)方制劑，在控制病情的同時(shí)盡可能減少患者的服藥次數(shù)，定期實(shí)施處方精簡。在臨床實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)輔助醫(yī)生優(yōu)化慢性病共病患者用藥方案，協(xié)助醫(yī)生回顧患者的用藥史、精簡用物，致力于降低慢性病共病患者的服藥頻率。

4 小結(jié)

本研究通過LCA探究了慢性病共病患者服藥依從性的異質(zhì)性。由于LCA是基于研究對(duì)象在外顯變量上的應(yīng)答特征來對(duì)其進(jìn)行分類的，因此，在不同的調(diào)查樣本下可能會(huì)出現(xiàn)分類結(jié)果不同的情況。本研究結(jié)果顯示，慢性病共病患者服藥依從性可分為3個(gè)潛在類別：主觀服藥依從性不佳組、整體服藥依從性較差組和整體服藥依從性較優(yōu)組；半數(shù)左右的慢性病共病患者服藥依從性處于較高水平；患病后工作情況、收入來源情況、獲藥師指導(dǎo)情況、服藥頻率、用藥知識(shí)與服藥信念水平對(duì)慢性病共病患者服藥依從性有影響。醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)加強(qiáng)對(duì)因病退休、收入來源于子女贍養(yǎng)費(fèi)的慢性病共病患者的關(guān)注，促進(jìn)其服藥信念和用藥知識(shí)水平的提升，進(jìn)而減少慢性病共病患者自主停藥行為的發(fā)生；研發(fā)人員應(yīng)通過積極開發(fā)服藥依從性促進(jìn)工具，降低慢性病共病患者遺忘等無意的不依從行為的發(fā)生概率，進(jìn)一步提高慢性病共病患者服藥依從性，改善慢性病共病患者疾病自我管理效果，提高其生活質(zhì)量，最終改善其健康結(jié)局。本研究采用自我報(bào)告的形式來測量慢性病共病患者的服藥依從性，評(píng)估結(jié)果可能存在一定程度的回憶偏倚和社會(huì)期望偏差，未來可以考慮將患者自我報(bào)告結(jié)局測量工具和其他測量裝置相結(jié)合，如藥丸計(jì)數(shù)裝置、電子監(jiān)測裝置等，共同運(yùn)用于慢性病共病患者的服藥依從性評(píng)估。另外，由于調(diào)查范圍較為局限，本研究的研究人群可能不具有代表性，結(jié)論可能不具有普適性，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本選取范圍以對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。未來研究一方面可通過對(duì)慢性病共病患者服藥依從性進(jìn)行縱向分析，探索其動(dòng)態(tài)演變規(guī)律；另一方面可通過篩選慢性病共病患者服藥依從性不佳的預(yù)測因子，進(jìn)而為識(shí)別服藥不依從行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者提供依據(jù)，為日后旨在提高慢性病共病患者服藥依從性的干預(yù)方案的構(gòu)建奠定基礎(chǔ)。

作者貢獻(xiàn)：張振香負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施、文章質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；何福培負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；平智廣負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張春慧、林蓓蕾負(fù)責(zé)論文的修訂；郭惠娟負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集。

本文無利益沖突。