魏霞霞，郝志梅*，陳玲，汪鳳蘭，景麗偉，邢鳳梅

癡呆是由腦部損傷、損害或疾病引起的一種慢性、進(jìn)行性的綜合征，通常表現(xiàn)為記憶力明顯減退，思維能力、理解能力、計(jì)算能力下降，嚴(yán)重的癡呆患者還會(huì)出現(xiàn)情感控制能力、社會(huì)行為和動(dòng)機(jī)等的衰退[1]。2020年中國老齡協(xié)會(huì)發(fā)布的《認(rèn)知癥老年人照護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展報(bào)告》顯示，我國≥60歲老年人中癡呆患者約有1 507萬，2030年預(yù)計(jì)達(dá)2 220萬，而到2050年將達(dá)2 898萬[2]。我國癡呆患者數(shù)量不斷增長的同時(shí)，癡呆患者死亡率亦明顯增加。丁賢彬等[3]的研究結(jié)果顯示，重慶市阿爾茨海默病死亡率由2012年的0.16/104上升到2018年的0.93/104。可見，癡呆嚴(yán)重威脅著患者的健康和生活質(zhì)量。盡管我國醫(yī)療技術(shù)水平已有很大提高，但是癡呆的發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，且其仍缺乏有效的控制手段[4]。因此，對癡呆的早期預(yù)防和識(shí)別就顯得尤為重要。積極開展癡呆早期篩查工作具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，如有助于減少癡呆患者的數(shù)量，延緩癡呆患者疾病進(jìn)程，減輕個(gè)人和國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；鶎邮呛Y查和管理慢性病的“主陣地”，基層醫(yī)務(wù)人員更有可能及時(shí)發(fā)現(xiàn)癡呆高危人群或早期癡呆患者，故提高基層醫(yī)務(wù)人員對癡呆的識(shí)別率是做好癡呆防控工作的重要一環(huán)[5]。迄今，各國學(xué)者已研制出許多適用于不同國家和群體的癡呆篩查量表[6]。其中簡版社區(qū)癡呆篩查 量 表（Community Screening Instrument for Dementia，CSI-D）和簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）是社區(qū)癡呆篩查中較為常用的兩種量表，但尚不知兩種量表測量結(jié)果的一致性。本研究利用北京大學(xué)國家發(fā)展研究院開展的中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2018年數(shù)據(jù)，比較簡版CSI-D和MMSE在全體及不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率，并分析兩種量表測量結(jié)果的一致性，旨在為社區(qū)環(huán)境下癡呆篩查工具的選擇提供依據(jù)，為社區(qū)癡呆早期篩查和干預(yù)工作的順利開展提供有力保障。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于北京大學(xué)國家發(fā)展研究院開展的CHARLS 2018年數(shù)據(jù)集（http://charls.pku.edu.cn/pages/data/2018-charls-wave4/zh-cn）。CHARLS項(xiàng)目通過采用分層隨機(jī)抽樣等抽樣方法，從全國28個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)（村）中選取≥45歲居民作為調(diào)查對象，并對其展開調(diào)查。CHARLS項(xiàng)目于2011年進(jìn)行全國基線調(diào)查后，每2～3年進(jìn)行1次追蹤調(diào)查，并且在每次調(diào)查結(jié)束1年后，向?qū)W術(shù)界公開調(diào)查數(shù)據(jù)。2018年追蹤隨訪問卷調(diào)查的內(nèi)容涉及基本信息、健康狀況和功能、認(rèn)知和抑郁、知情人信息收集、醫(yī)療保健與保險(xiǎn)、工作和退休、養(yǎng)老金、收入支出和資產(chǎn)、房產(chǎn)和住房情況等方面，其中認(rèn)知和抑郁部分包含了MMSE、認(rèn)知狀況電話訪問量表（TICS）、字詞回憶、口語流暢性、簡版CSI-D、延遲回憶等認(rèn)知障礙篩查相關(guān)的量表或測試項(xiàng)目。本研究于2021年11月選取數(shù)據(jù)集中年齡≥45歲的中老年人為研究對象，并采集其性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀態(tài)等方面的信息。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按照標(biāo)準(zhǔn)接受認(rèn)知障礙篩查，簡版CSI-D、MMSE條目評估結(jié)果不完整或缺失者；（2）性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀態(tài)等關(guān)鍵變量值缺失者。CHARLS 2018年數(shù)據(jù)集共包含有效樣本19 702例，剔除簡版CSI-D、MMSE條目評估結(jié)果不完整者10 742例及關(guān)鍵變量值缺失者6 292例，最終納入樣本2 668例。

1.2 癡呆評估 研究者根據(jù)簡版CSI-D和MMSE條目評估結(jié)果對2 668例中老年人進(jìn)行癡呆篩查。簡版CSI-D由受試者問卷和知情人問卷兩部分組成。其中受試者問卷由7個(gè)項(xiàng)目組成，共包含9道問題，每答對1題得1分，滿分為9分。知情人問卷由6個(gè)問題組成，每題答“是”計(jì)1分，滿分為6分。簡版CSI-D得分=受試者問卷得分-知情人問卷得分，得分范圍為-6～9分，得分≤4分可認(rèn)為癡呆篩查結(jié)果呈陽性[7]。MMSE主要從時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶力、延遲記憶力、計(jì)算力及注意力、語言能力、視覺空間能力7個(gè)方面對患者進(jìn)行評估，共30項(xiàng)題目，每項(xiàng)題目回答正確得1分，否則得0分，各條目得分相加即為總分，得分范圍為0～30分。文盲≤17分，小學(xué)文化水平≤20分，初中及以上文化水平≤24分可認(rèn)為癡呆篩查結(jié)果呈陽性[8-9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析中老年人簡版CSI-D得分與MMSE得分的相關(guān)性，r＜0.400表示低度相關(guān)，0.400≤r≤0.700表示中度相關(guān)，r＞0.700表示高度相關(guān)[10]。計(jì)算簡版CSI-D和MMSE在全體中老年人及不同特征（性別、年齡、居住地、受教育程度和婚姻狀態(tài)）中老年人中的篩查結(jié)果一致率，一致率=兩種方法下癡呆篩查結(jié)果均呈陽性的病例數(shù)/至少一種方法下篩查結(jié)果呈陽性的病例總數(shù)[11]。采用Kappa檢驗(yàn)分析兩種量表測量結(jié)果的一致性。當(dāng)Kappa值＜0時(shí)，表明一致性強(qiáng)度極差；Kappa值為0～0.200時(shí)，可認(rèn)為一致性強(qiáng)度微弱；Kappa值為0.210～0.400時(shí)，提示一致性強(qiáng)度較弱；Kappa值為0.410～0.600時(shí)，表明一致性強(qiáng)度中等；Kappa值為0.610～0.800時(shí)，提示一致性強(qiáng)度高；Kappa值為0.810～1.000時(shí)，提示一致性強(qiáng)度極強(qiáng)[10]。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 668例中老年人一般資料 2 668例中老年人中，男1 780（66.72%）例；1 804例（67.62%）年齡為60～69歲，742例（27.81%）年齡為70～79歲；1 562例（58.55%）居住于農(nóng)村，859例（32.20%）居住于城或鎮(zhèn)中心區(qū)；848例（31.78%）受教育程度為初中，786例（29.46%）受教育程度為小學(xué)，515例（19.30%）受教育程度為高中/中專；2 366例（88.68%）已婚。2 668例中老年人一般資料見表1。

表1 不同特征中老年人簡版CSI-D與MMSE得分（±s，分）Table 1 The brief CSI-D and MMSE scores in middle-aged and elderly Chinese people with different characteristics

表1 不同特征中老年人簡版CSI-D與MMSE得分（±s，分）Table 1 The brief CSI-D and MMSE scores in middle-aged and elderly Chinese people with different characteristics

注：CSI-D=社區(qū)癡呆篩查量表，MMSE=簡易精神狀態(tài)檢查量表

項(xiàng)目 例數(shù) 簡版CSI-D得分 MMSE得分性別男1 780 5.8±2.3 25.0±3.1女888 6.0±2.1 24.9±3.5 t值 -2.734 0.846 P值 0.006 0.398年齡（歲）45～59 13 5.8±1.8 24.5±3.5 60～69 1 804 5.9±2.2 25.1±3.2 70～79 742 5.7±2.3 24.8±3.1≥80 109 5.7±2.5 24.0±3.6 F值 2.426 5.371 P值 0.064 0.001居住地城或鎮(zhèn)中心區(qū) 859 6.5±2.1 26.0±2.8城鄉(xiāng)或鎮(zhèn)鄉(xiāng)結(jié)合區(qū) 247 6.2±2.2 25.5±2.8農(nóng)村 1 562 5.5±2.3 24.2±3.3 F值 61.722 91.349 P值 ＜0.001 ＜0.001受教育程度文盲 45 4.8±2.9 21.1±4.7小學(xué)以下/私塾 382 5.2±2.3 23.5±3.6小學(xué) 786 5.6±2.3 24.5±3.1初中 848 5.9±2.2 25.3±3.0高中/中專 515 6.5±2.0 26.1±2.6大專及以上 92 6.9±2.0 26.9±2.3 F值 26.165 58.431 P值 ＜0.001 ＜0.001婚姻狀態(tài)已婚 2 366 5.8±2.3 25.1±3.2離異/喪偶/未婚 302 6.0±2.2 23.9±3.6 t值 -1.277 5.638 P值 0.202 ＜0.001

2.2 調(diào)查對象簡版CSI-D與MMSE得分情況 2 668例中老年人簡版CSI-D平均得分為（5.84±2.26）分，MMSE平均得分為（24.93±3.24）分。不同性別、居住地、受教育程度中老年人簡版CSI-D得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；不同年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀態(tài)中老年人MMSE得分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，中老年人簡版CSI-D得分與其MMSE得分呈線性正相關(guān)（r=0.394，P＜0.001）。

2.3 兩種量表在全體中老年人中的篩查結(jié)果一致率在簡版CSI-D和MMSE下，中老年人癡呆篩查陽性率分別為27.36%（730/2 668） 和 22.11%（590/2 668），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=40.167，P＜0.001）。兩種量表在全體中老年人中的篩查結(jié)果一致率為20.22%（222/1 098）。Kappa檢驗(yàn)結(jié)果顯示：兩種量表評估結(jié)果間一致性Kappa值為0.121（P＜0.001），一致性強(qiáng)度為微弱，見表2。

表2 簡版CSI-D和MMSE癡呆篩查結(jié)果一致性分析〔n（%）〕Table 2 Consistency analysis of dementia prevalence screened by the brief CSI-D scale and MMSE scale

2.4 兩種量表在不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率 在簡版CSI-D下：中老年男性居民的癡呆篩查陽性率為28.76%（512/1 780）；70～79歲居民的癡呆篩查陽性率為31.13%（231/742）；居住地為農(nóng)村的中老年人的癡呆篩查陽性率為33.23%（519/1 562）；受教育程度為文盲的中老年人的癡呆篩查陽性率為42.22%（19/45）；已婚中老年人的癡呆篩查陽性率為27.85%（659/2 366），見表3。

表3 兩種量表在不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率〔%（n/N）〕Table 3 Consistency analysis between dementia prevalence screened by the brief CSI-D scale and MMSE scale in middle-aged and elderly Chinese people

在MMSE下：中老年男性居民的癡呆篩查陽性率為22.58%（402/1 780）；45～59歲居民的癡呆篩查陽性率為46.15%（6/13）；居住地為農(nóng)村的中老年人的癡呆篩查陽性率為25.22%（394/1 562）；受教育程度為初中的中老年人的癡呆篩查陽性率為36.56%（310/848）；離異/喪偶/未婚中老年人的癡呆篩查陽性率為28.48%（86/302），見表3。

兩種量表在不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率為12.50%～30.43%；其中在中老年男性、女性居民中的篩查結(jié)果一致率分別為21.38%（161/753）、17.68%（61/345）；在≥80、45～59歲居民中的篩查結(jié)果一致率分別為25.58%（11/43）、25.00%（2/8）；對于居住地為農(nóng)村的中老年人，兩種量表篩查結(jié)果一致率為21.73%（163/750）；對于受教育程度為大專及以上、初中的中老年人，兩種量表篩查結(jié)果一致率分別為30.43%（7/23）、26.21%（108/412）；在已婚中老年人中的篩查結(jié)果一致率為20.39%（197/966），見表3。

3 討論

3.1 兩種量表下中老年人癡呆篩查結(jié)果有一定差異雖然簡版CSI-D和MMSE均從定向力、延遲回憶等方面出發(fā)對患者進(jìn)行評估，且所考察的項(xiàng)目在內(nèi)容上存在交叉，但本研究發(fā)現(xiàn)，基于簡版CSI-D得出的中老年人癡呆篩查陽性率明顯高于基于MMSE得出的結(jié)果（27.36%比22.11%）。李曉勇[12]同時(shí)運(yùn)用簡版CSI-D和MMSE對297例來自湖北省黃石市養(yǎng)老院、社區(qū)的老年人進(jìn)行癡呆篩查，發(fā)現(xiàn)在簡版CSI-D和MMSE下，老年人癡呆篩查陽性率分別為25.93%、18.86%，基于簡版CSI-D得出的老年人癡呆篩查陽性率更高，這與本研究的結(jié)果相一致。究其原因，可能是簡版CSI-D為針對社區(qū)人群研制的特異性癡呆篩查工具，其在社區(qū)癡呆篩查中具有更高的靈敏度。曹誠等[13]和劉春杰等[14]運(yùn)用MMSE量表分別對來自重慶市、漯河市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的415、316例老年人進(jìn)行癡呆篩查，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人癡呆篩查陽性率分別為28.67%和27.8%，與本研究中基于簡版CSI-D得出的社區(qū)中老年人癡呆篩查陽性率相近[13-14]。祝云龍等[15]采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法調(diào)查了衢州市≥60歲老年人的癡呆患病率，發(fā)現(xiàn)衢州市≥60歲老年人癡呆患病率為13.09%，這與本研究結(jié)果存在一定差異。其原因可能是：本研究僅利用了MMSE對社區(qū)中老年居民癡呆發(fā)生狀況進(jìn)行篩查，而祝云龍等[15]則在采用MMSE和日常生活自理能力量表（ADL）對老年人進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，運(yùn)用美國精神病協(xié)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM）對其癡呆病情進(jìn)行了進(jìn)一步診斷。

本研究結(jié)果顯示，不同性別、年齡、居住地、受教育程度、婚姻狀態(tài)的中老年人癡呆篩查陽性率不同。例如：在簡版CSI-D下，中老年男性癡呆篩查陽性率達(dá)28.76%；在MMSE下，45～59歲居民癡呆篩查陽性率高達(dá)46.15%；在簡版CSI-D下，居住地為農(nóng)村的中老年人的癡呆篩查陽性率為33.23%。本研究結(jié)果與既往研究發(fā)現(xiàn)的性別、年齡、受教育程度、婚姻狀態(tài)等因素對中老年人癡呆的發(fā)生有影響這一結(jié)果相契合[16-18]。此外，值得注意的是，在簡版CSI-D下，受教育程度為文盲的中老年人的癡呆篩查陽性率高達(dá)42.22%，但基于MMSE得出的結(jié)果僅為22.22%，這可能與MMSE評估結(jié)果與受試者的文化水平密切相關(guān)，而簡版CSI-D測評結(jié)果受被試者的受教育程度影響相對較小有關(guān)。

3.2 兩種量表評估結(jié)果間一致性強(qiáng)度微弱 兩種量表評估結(jié)果間一致性Kappa值為0.121，一致性強(qiáng)度為微弱；兩種量表在不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率僅為12.50%～30.43%。簡版CSI-D得分與MMSE得分的相關(guān)系數(shù)為0.394，表明兩種量表間呈低度相關(guān)。上述結(jié)果的出現(xiàn)可能與兩種量表的特點(diǎn)、組成和適用范圍不同有關(guān)。簡版CSI-D由受試者問卷和知情人問卷兩部分組成，其對測評人員的要求較低，可由非專業(yè)的測評人員使用，適用于初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)。同時(shí)，簡版CSI-D具有條目簡單、數(shù)量少的特點(diǎn)，是一個(gè)基于測量等價(jià)性原則研制的癡呆篩查量表，對于不同受教育程度群體的癡呆篩查都有較強(qiáng)的適用性，這也使得受試者完成測試所需時(shí)間較短，應(yīng)用簡版CSI-D開展癡呆篩查時(shí)效率較高，簡版CSI-D常被用于大規(guī)模人群癡呆篩查。此外，簡版CSI-D中包含延遲回憶相關(guān)的測評條目，而延遲記憶喪失是阿爾茨海默病的早期、典型癥狀，因此，應(yīng)用簡版CSI-D進(jìn)行癡呆篩查時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)更多早期癡呆患者。

與簡版CSI-D相比，MMSE也是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，具有操作簡便、信度良好的特點(diǎn)，且應(yīng)用MMSE進(jìn)行癡呆篩查時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)更多中、晚期癡呆患者。但MMSE僅要求對受試者進(jìn)行測試，所包含的延遲回憶相關(guān)測評條目較少、分值（3分）占總分值的比重較低；即使受試者在該項(xiàng)目（延遲回憶）上未得分，其總得分仍在參考范圍內(nèi)。因此，MMSE對早期癡呆的篩查靈敏度較低，篩查結(jié)果易呈“假陰性”。同時(shí)，MMSE包含較多有關(guān)語言和活動(dòng)能力的條目，對于存在語言和運(yùn)動(dòng)功能障礙的人群適用性不足。此外，MMSE測評結(jié)果受被試者的受教育程度影響較大；對于文化水平較高者，其測評結(jié)果易呈“假陰性”，相反，對于文化水平較低者，其評估結(jié)果易呈“假陽性”。值得注意的是，兩種量表評估結(jié)果間一致性強(qiáng)度微弱的原因也可能與本研究研究對象的選取方法有一定關(guān)系。本研究剔除了簡版CSI-D、MMSE條目評估結(jié)果不完整者10 742例及關(guān)鍵變量值缺失者6 292例，這導(dǎo)致本研究可能存在選擇偏倚的問題，從而對兩種量表在全體及不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率造成不利影響。

綜上所述，簡版CSI-D與MMSE適用于大規(guī)模人群癡呆篩查工作。但兩種量表評估結(jié)果間的一致性強(qiáng)度較弱。因此，在實(shí)際應(yīng)用過程中，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟知各量表的特點(diǎn)及適用范圍，并結(jié)合受試者的實(shí)際情況，對篩查結(jié)果予以具體分析；也可將簡版CSI-D與MMSE聯(lián)合應(yīng)用于社區(qū)中老年居民癡呆篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)更多早期癡呆患者的同時(shí)，提高癡呆篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性。對于在兩種量表下篩查結(jié)果均為陽性者，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注并做好追蹤隨訪工作，必要時(shí)須及時(shí)將其向上轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院/?？漆t(yī)院接受規(guī)范化的診斷、治療；對于癡呆高危人群，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有針對性地對其進(jìn)行早期干預(yù)。此外，由于癡呆是一種發(fā)病極其隱匿、以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，且早期不易被發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大對中老年人的癡呆相關(guān)知識(shí)宣傳力度，積極向其普及主動(dòng)健康理念。最后，建議開展癡呆早期篩查知識(shí)與技能培訓(xùn)、常用認(rèn)知評估工具使用培訓(xùn)等專題培訓(xùn)，通過組織開展繼續(xù)教育培訓(xùn)、開設(shè)網(wǎng)絡(luò)課程、開展癡呆篩查實(shí)地演練等方法，提高基層醫(yī)務(wù)人員的癡呆篩查能力[19]。

本研究亦存在不足之處。由于CHARLS項(xiàng)目實(shí)施時(shí)未采用癡呆診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”（DSM）對受試者癡呆病情進(jìn)行診斷，因此，本研究僅計(jì)算了兩種量表在全體及不同特征中老年人中的篩查結(jié)果一致率，并且僅使用Kappa檢驗(yàn)分析了兩種量表測量結(jié)果的一致性，未能使用受試者工作特征曲線評價(jià)兩種量表在社區(qū)中老年人癡呆篩查中的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，今后需結(jié)合臨床診斷對兩種量表在社區(qū)中老年人癡呆篩查中的準(zhǔn)確性進(jìn)行深入探討。

志謝：感謝北京大學(xué)國家發(fā)展研究院和北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心提供CHARLS數(shù)據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：魏霞霞、陳玲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；汪鳳蘭、景麗偉、邢鳳梅負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；郝志梅對文章整體負(fù)責(zé)，包括論文修改及潤色、文章的審校及監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。