李志德,李美英,鳳兆海

缺血性腦卒中是頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)狹窄或閉塞導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈供血不足而引起的腦組織壞死的總稱，是腦血管類疾病最常見(jiàn)的類型。雖然近年來(lái)對(duì)缺血性腦卒中的急救處理、藥物應(yīng)用及康復(fù)期管理水平不斷提高，但其致殘率、病死率仍均較高。在“缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)”中指出，側(cè)支循環(huán)是評(píng)估缺血性卒中臨床結(jié)局的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，是影響治療決策的重要因素之一，推薦對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行全面的側(cè)支循環(huán)評(píng)估[1]。目前臨床上應(yīng)用的側(cè)支循環(huán)評(píng)估量表特異性較差，CT、MRA、DSA等影像學(xué)輔助檢查也有一定的局限性。因此，尋求一項(xiàng)簡(jiǎn)便、可靠、客觀、廉價(jià)的評(píng)估方法作為補(bǔ)充手段，以提高臨床判斷靈敏度和特異度顯得尤為重要。Apelin-13、Apelin-17是由位于染色體Xq25-26.1的APLN基因產(chǎn)生的多肽，主要分布于大腦、心臟、胰腺等組織中，起到促進(jìn)血管新生和調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)定的作用[2]，目前在多種心腦血管疾病、腫瘤疾病中受到廣泛關(guān)注[3-6]，而國(guó)內(nèi)關(guān)于Apelin-13、Apelin-17預(yù)測(cè)老年缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)建立的價(jià)值相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過(guò)比較不同程度老年缺血性腦卒中患者Apelin-13、Apelin-17水平，探討兩者在老年缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床客觀評(píng)估老年缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)情況提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年1月—2021年12月馬鞍山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的老年缺血性腦卒中患者110例為研究對(duì)象，均為首次發(fā)病，其中男61例，女49例，年齡60～83(76.53±5.27)歲。根據(jù)彌散加權(quán)成像(DWI)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTS)分為側(cè)支不良組(ASPECTS評(píng)分0～7分)57例和側(cè)支良好組(ASPECTS評(píng)分8～10分)53例。另從同期體檢中心隨機(jī)抽取健康體檢者55例為健康對(duì)照組，其中男29例，女26例，年齡60～76(73.24±4.91)歲。3組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部受試者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡≥60歲；③發(fā)病后12h內(nèi)順利完成CT、MR影像學(xué)檢查證實(shí)患者大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血患者；②在急診科接受靜脈溶栓、血管支架、血管重建等治療者；③合并惡性腫瘤、老年癡呆、肝腎功能障礙等重大軀體疾病者；④有動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 血清學(xué)檢測(cè)：老年缺血性腦卒中患者于入院后第1天、體檢者于體檢當(dāng)天清晨抽取空腹外周靜脈血10ml,離心后取上清液備檢，應(yīng)用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、尿酸(UA)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、同型半胱氨酸(Hcy)、D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(Fib)等水平。Apelin-13、Apelin-17水平檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法),檢測(cè)儀器為AEROSET全自動(dòng)生化分析儀,試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，均按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.2 ASPECTS評(píng)分[8]：2組患者采用Siemens Skyra 3.0 T MR系統(tǒng)進(jìn)行DWI檢查，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)評(píng)估采用ASPECTS評(píng)分量表，將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分為10個(gè)區(qū)域，即尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)皮質(zhì)M1、M2、M3、M4、M5、M6及島葉，總分為10分，每累及1個(gè)區(qū)域減1分，以7分為界值，>7分為側(cè)支良好，≤7分為側(cè)支不良。

1.3.3 多時(shí)相CT血管造影(mCTA)側(cè)支循環(huán)評(píng)分[9]：采用GE Revolution CT進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查，使用mCTA側(cè)支循環(huán)評(píng)分量表評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)生成情況。5分：病變側(cè)支血管與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞動(dòng)脈顯影無(wú)延遲，血管數(shù)量及分布無(wú)差異；4分：病變側(cè)支血管與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞動(dòng)脈顯影延遲1個(gè)時(shí)相，血管數(shù)量及分布無(wú)差異；3分：病變側(cè)支血管與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞動(dòng)脈顯影延遲2個(gè)時(shí)相，血管數(shù)量及分布無(wú)差異或與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞動(dòng)脈顯影延遲1個(gè)時(shí)相，但血管數(shù)量減少有差異；2分：病變側(cè)支血管與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞動(dòng)脈顯影延遲2個(gè)時(shí)相，血管數(shù)量減少有差異或與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞動(dòng)脈顯影延遲1個(gè)時(shí)相，但部分血管無(wú)顯影；1分：病變側(cè)支血管與對(duì)側(cè)正常血管相比，閉塞血管無(wú)顯影。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清Apelin-13與Apelin-17水平比較 側(cè)支良好組Apelin-13、Apelin-17水平明顯高于側(cè)支不良組和健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；側(cè)支不良組與健康對(duì)照組Apelin-13、Apelin-17水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組受試者血清Apelin-13、Apelin-17水平比較Tab.1 Comparision of Apelin-13 ,Apelin-17 levels in 3 groups

2.2 側(cè)支良好組與側(cè)支不良組臨床基線資料比較 側(cè)支良好組LDL-C、NLR、Hcy水平低于側(cè)支不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 影響側(cè)支循環(huán)建立的多元Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)引入方程進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NLR是側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.002)，而Apelin-13、Apelin-17是側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 側(cè)支良好組與側(cè)支不良組臨床基線資料比較Tab.2 Comparision on basic clinical data between poor collateral group and good collateral group

表3 影響老年缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)建立的Logistic回歸分析Tab.3 Multiple factor regression Logistic analysis on the establishment of collateral ciruclation in elder patients with ischemic stroke

2.4 Spearman秩相關(guān)性分析 用Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，老年缺血性腦卒中患者mCTA評(píng)分與Apelin-13、Apelin-17水平呈正相關(guān)(r=0.359，P=0.003；r=0.307，P=0.001)。

2.5 Apelin-13、Apelin-17預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)建立的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，Apelin-13預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)良好建立的曲線下面積(AUC)為0.637(95%CI0.542～0.681，P=0.001)，截?cái)嘀禐?8.13 μg/L，敏感度為0.758，特異度為0.817；Apelin-17預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)良好建立的AUC為0.683(95%CI0.584～0.812，P=0.001)，截?cái)嘀禐?6.79 μg/L，敏感度為0.683，特異度為0.828，見(jiàn)圖1。

圖1 Apelin-13和Apelin-17預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)建立的ROC曲線Fig.1 ROC curve of Apelin-13 ,Apelin-17 levels predicting the establishment of collateral circulation

3 討 論

隨著人口老齡化進(jìn)程加快及心腦血管疾病危險(xiǎn)因素增加，缺血性腦卒中發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。目前治療缺血性腦卒中的有效手段仍然有限，僅包括超早期血管再通和抗血小板藥物的應(yīng)用，且還要嚴(yán)格把控治療時(shí)間窗。側(cè)支循環(huán)是連接鄰近大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，當(dāng)大腦供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過(guò)側(cè)支到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。腦組織在缺血缺氧的情況下,僅當(dāng)側(cè)支循環(huán)不充分建立時(shí)才會(huì)出現(xiàn)缺血性腦卒中癥狀[10-11]。良好的側(cè)支循環(huán)建立對(duì)減少梗死灶容積、減輕嚴(yán)重程度和降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有積極的作用[12-13]。側(cè)支循環(huán)是腦循環(huán)的代償機(jī)制之一，當(dāng)卒中發(fā)生后可增加缺血半暗帶血供，以防止缺血性腦卒中的發(fā)生或減輕卒中嚴(yán)重程度[14-15]。建立有效側(cè)支循環(huán)是實(shí)現(xiàn)血流再通、改善腦血流、保護(hù)神經(jīng)元的重要途徑。

腦血管狹窄后在低氧和流體剪切力的作用下生成新生血管，通過(guò)增加血管數(shù)量從而改善癥狀和預(yù)后[16]。Apelin是由人染色體上APLN基因產(chǎn)生的神經(jīng)肽，由Fuijio等首次報(bào)道，主要包括Apelin-12、Apelin-13、Apelin-14、Apelin-17等，其中Apelin-13和Apelin-17是最具生物活性的片段，近年來(lái)在癌癥和心血管領(lǐng)域應(yīng)用研究較多[17-18]。Bai等[19]對(duì)腦缺血再灌注損傷的大鼠大腦中動(dòng)脈栓塞模型研究中發(fā)現(xiàn)，Apelin-13可起到積極的腦組織神經(jīng)元細(xì)胞保護(hù)作用，主要是通過(guò)抑制細(xì)胞自噬和凋亡發(fā)揮保護(hù)作用。而其抑制細(xì)胞自噬和凋亡的作用是由抑制蛋白Bcl-2凋亡和激活PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)。Annemans等[20]研究發(fā)現(xiàn)，Apelin對(duì)促進(jìn)心、腦、肺等組織新生血管和調(diào)節(jié)中起到積極穩(wěn)態(tài)功能，尤其是Apelin-13在機(jī)體內(nèi)誘導(dǎo)新生血管形成中起著重要作用。Apelin-17具有抑制腦缺血再灌注相關(guān)免疫細(xì)胞的凋亡和激活NO-CGMP-PKG信號(hào)通路的作用，可促進(jìn)腦動(dòng)脈擴(kuò)張，從而實(shí)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放[21]。本研究結(jié)果顯示，側(cè)支良好組Apelin-13、Apelin-17水平均高于側(cè)支不良組和健康對(duì)照組， Apelin-13、Apelin-17與側(cè)支循環(huán)建立呈正相關(guān)。提示老年缺血性腦卒中患者血清Apelin-13和Apelin-17增高程度與側(cè)支循環(huán)建立呈平行關(guān)系。與姜婉等[22]報(bào)道一致。側(cè)支循環(huán)建立為腦卒中受損區(qū)域提供血液及營(yíng)養(yǎng),幫助缺血區(qū)域的恢復(fù)。Apelin-13促進(jìn)缺血區(qū)域的血管新生并激活PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路。Muto等[23]研究表明，Apelin-13誘導(dǎo)心肌梗死大鼠受損區(qū)域血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)缺血肢體血管的生長(zhǎng)。與此同時(shí)，Kasai等[24]研究發(fā)現(xiàn)，Apelin-17對(duì)促進(jìn)氧誘導(dǎo)視網(wǎng)膜病變小鼠病理性血管生成具有積極的作用。上述結(jié)果表明Apelin-13與Apelin-17參與了腦動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，可通過(guò)促進(jìn)新生微血管的生成向受損區(qū)域供血。本研究顯示，Apelin-13和Apelin-17是側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立保護(hù)因素，兩者預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)良好建立的曲線下面積分別為0.637、0.683，以Apelin-13水平38.13 μg/L為最佳臨界值，其預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)建立的敏感度為0.758，特異度為0.817；以Apelin-17水平36.79 μg/L為最佳臨界值，其預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)建立的敏感度為0.683，特異度為0.828，提示Apelin-13與Apelin-17對(duì)預(yù)測(cè)側(cè)支循環(huán)良好建立具有一定的參考價(jià)值。

綜上所述，老年缺血性腦卒中患者血清Apelin-13與Apelin-17明顯升高，其高表達(dá)與腦側(cè)支循環(huán)的建立情況顯著相關(guān)，可作為患者側(cè)支循環(huán)建立良好的生物學(xué)指標(biāo)，對(duì)于老年缺血性腦卒中患者臨床治療方案制定有一定的指導(dǎo)意義。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

李志德：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；李美英：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；鳳兆海：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析