盛關(guān)云，陳 嘉，楊學(xué)義，楊雄武，黃吉輝

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis, KOA）是中老年人常見的膝關(guān)節(jié)退行性疾病，由于社會的發(fā)展及日常生活節(jié)奏的加快，呈現(xiàn)了年輕化及發(fā)病率逐年上升的趨勢?；颊咧饕憩F(xiàn)為膝部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙甚至殘疾，是引起患者疼痛和傷殘的主要原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外針對KOA的治療采用階梯治療策略[1-2]，輕中度患者以功能鍛煉、抗炎鎮(zhèn)痛藥、中醫(yī)中藥等治療為主，其中中醫(yī)保守療法發(fā)揮了重要作用[3-4]。本研究觀察浮針配合肌肉再灌注活動治療輕中度KOA患者的療效，以探索治療KOA 更加行之有效的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年6 月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院綜合骨科門診及住院治療的輕中度KOA 患者70 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各35例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別治療組對照組例數(shù)35 35性別 病程（月）32.34±27.35 42.50±33.05男81 0女27 25年齡（歲）60.03±8.25 60.69±6.55

1.2 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《中國骨關(guān)節(jié)診治指南（2007 年版）》[5]：①近1個月反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②負(fù)重位X 線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；④中老年患者（≥40 歲）；⑤晨僵≤30min；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者，即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹肥厚感，脛軟膝酸，活動不利，動作牽強(qiáng)，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦脈滑。

1.2.2 分級標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床癥狀分級：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的癥狀分級量化表，分別從臥床和行走時疼痛程度、晨僵、行走距離、上下樓梯、日?；顒?、膝關(guān)節(jié)彎曲活動及不平路面行走情況等10個方面進(jìn)行評估，分為輕、中、重度。輕度癥狀為夜間臥床或休息時偶有疼痛不適，有晨僵不適，稍活動后消失，行走1km 后或由坐位站立時感疼痛不適，日?；顒优加欣щy，可上下登機(jī)梯，可下蹲，可在不平的路面上行走；中度癥狀為夜間臥床或休息時時有疼痛不適，有晨僵伴疼痛不適，稍活動后減輕，行走不超過1km 即感疼痛，由坐位站立時感疼痛明顯，最大行走距離約0.3～1km，日?；顒訒r有困難，上下登機(jī)梯、下蹲及在不平的路面上行走極為困難。（2）影像學(xué)病情分期：采用Kellgren-Lawrence 法分級標(biāo)準(zhǔn)[7]：正常為0 級；關(guān)節(jié)間隙疑似變窄，可能有骨贅為I級；有明顯骨贅，疑似關(guān)節(jié)間隙變窄為Ⅱ級；中等量骨贅，有較明確關(guān)節(jié)間隙變窄，有硬化性改變?yōu)棰蠹?；大量骨贅，有明顯關(guān)節(jié)間隙變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形為Ⅳ級。（3）臨床癥狀分級法為主，影像學(xué)分級法為輔。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者；（3）單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病者；（4）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷為代謝性骨病、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病疾病者；（2）創(chuàng)傷或感染性繼發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)游離體患者；（3）患有風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性及化膿性關(guān)節(jié)炎患者；（4）各種原因無法配合規(guī)范治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均接受基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括健康教育、充分休息、下肢功能鍛煉；治療及隨訪期間若疼痛難忍，可臨時口服艾瑞昔布1片。

1.4.2 治療組 參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》[8]慢性膝關(guān)節(jié)痛章節(jié)進(jìn)行浮針治療。（1）患?。ú±硇跃o張肌肉）評估：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°墊在軟枕上，采用推髕試驗，醫(yī)生兩拇指疊加，從髕骨的4個角向中央推動髕骨，用力柔和，速度緩慢。若從一個髕骨角推動時患者出現(xiàn)疼痛，或有護(hù)痛躲避的行為，或醫(yī)生手下有摩擦感時，即為膝關(guān)節(jié)的疼痛點，標(biāo)注該疼痛點，以功能解剖為線索查找患肌?；技【邆?個特點：①肌肉完全放松狀態(tài)下，觸摸指腹下有“緊、僵、硬、滑”的感覺；②肌肉的相關(guān)活動范圍減小，肌力下降。主要嫌疑肌有股四頭肌、闊筋膜張肌、縫匠肌、內(nèi)收肌群、脛骨前肌、腓骨肌等，小腿三頭肌及腘繩肌作為屈膝肌群亦為嫌疑肌。（2）操作方法：在距患肌5～10cm 范圍內(nèi)選取進(jìn)針點，避開血管、神經(jīng)，碘伏消毒。選用中號浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司）并借助進(jìn)針器進(jìn)針，調(diào)整針尖使其始終位于皮下層，并向前推進(jìn)，將軟套管完全沒入皮下后，將針芯后退至針尖位于軟套管內(nèi)；持針座以拇指為支點，針尖輕微上翹，做大幅度、有節(jié)律的掃散運動。根據(jù)患肌的不同功能，囑患者進(jìn)行相應(yīng)的再灌注活動，期間一手持續(xù)掃散運動，另一手與患者作肌肉對抗運動。每個進(jìn)針點掃散約5min，掃散動作約60次/min，再灌注手法3次，肌肉對抗運動持續(xù)10s/次。拔出針芯，軟套管流于皮下6～8h 后拔出。隔日治療1次，每周3次，共治療2周。

1.4.3 對照組 參照《循證針灸臨床實踐指南：膝骨關(guān)節(jié)炎》[9]所推薦的毫針針刺方案，選穴以局部為主，結(jié)合辨證選穴。（1）選穴：主穴選阿是穴、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、足三里、梁丘、血海；陽虛寒凝、屈伸不利、局部疼痛者加太溪、命門、后溪、關(guān)元；疼痛游走不定者加風(fēng)池、風(fēng)市、風(fēng)門、環(huán)跳；肝腎虧虛、痰瘀交阻所致的腫脹肥厚、痿弱少力者加腎俞、豐隆、地機(jī)、太溪；筋脈瘀滯、膝痛如針刺者加腎俞、承山、膈俞。（2）針刺操作：常規(guī)消毒后，取華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格為0.25×50mm）直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約0.8寸，行提插捻轉(zhuǎn)操作直至得氣，瀉法或平補平瀉，并留針30min。治療期間，以韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（HANS-200E）行毫針電刺激，疏密波型，頻率2/100Hz，強(qiáng)度3mA，每天1 次，每次30min，共治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)（1）在治療前、2 周療程結(jié)束后及2 個月后隨訪時進(jìn)行WOMAC 評分[10]，其中包括疼痛積分（5個指標(biāo)）、僵硬積分（2個指標(biāo)）及日常活動困難度積分（17 個指標(biāo)）3 個方面，共96 分。每個指標(biāo)分無、輕、中、重及無法忍受5 個等級，分別賦值0～4分，由患者評價自身疼痛、僵硬及活動困難程度，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。（2）療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中骨性關(guān)節(jié)炎章節(jié)擬定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，或積分減少≥95%為臨床控制；疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，或積分減少70%～95%為顯效；疼痛基本消除，關(guān)節(jié)活動略受限，或積分減少30%～70%為有效；疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，或積分減少＜30%為無效。計算公式（尼莫地平法）為：積分減少=[（治療前積分-治療后評分）/治療前評分]×100%。（3）安全性評價：在治療過程中患者可能出現(xiàn)的暈針、斷針、皮膚出血或血腫情況，患者疼痛難忍口服抗炎止痛藥物等變異情況，以變異情況為主要安全性評價指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗；多時間點關(guān)聯(lián)資料采用重復(fù)測量方差分析。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較采用Mann‐Whitney秩和檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善情況 兩組患者治療前WOMAC 疼痛積分及總積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。療程結(jié)束后，兩組WOMAC 疼痛積分及總積分較治療前均顯 著 下 降（P＜0.05）；與 對 照 組 相 比，治 療 組WOMAC 積分降低更為顯著。2 個月隨訪時，WOMAC 積分較療程結(jié)束后雖有輕度升高，但仍顯著低于治療前（P＜0.05），且治療組WOMAC 積分仍顯著低于對照組（P＜0.05），詳見表2、表3。

表2 兩組患者WOMAC疼痛積分比較（± s，n=35）

表2 兩組患者WOMAC疼痛積分比較（± s，n=35）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組2個月隨訪3.14±1.83①②7.46±3.62①治療前13.89±3.27 13.40±3.71療程結(jié)束后2.26±1.38①②6.54±3.34①

表3 兩組患者WOMAC總積分比較（± s，n=35）

表3 兩組患者WOMAC總積分比較（± s，n=35）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別治療組對照組2個月隨訪15.43±8.35①②21.43±9.00①治療前44.77±10.90 45.77±13.17療程結(jié)束后11.46±6.44①②20.80±9.24①

2.2 臨床療效 療程結(jié)束后，治療組總顯效率高于對照組（P＜0.05），總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2 個月隨訪時，治療組總顯效率、總有效率均高于對照組（P＜0.05），詳見表4、表5。

表4 兩組患者療程結(jié)束后臨床療效比較（?，P）

表5 兩組患者2個月隨訪時臨床療效比較（?，P）

2.3 安全性評價 治療組出現(xiàn)1 例拔針后皮膚出血，按壓10s 后停止出血。對照組出現(xiàn)3 例輕微暈針情況，休息后即緩解。所有患者均未影響整體治療，且未有因疼痛難忍口服艾瑞昔布片的情況。

3 討論

原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎由關(guān)節(jié)長期活動勞損、慢性退變引起，而關(guān)節(jié)活動并非單獨的關(guān)節(jié)、韌帶的作用，關(guān)節(jié)周圍的肌肉筋膜起到絕對的主導(dǎo)作用[11]。以往研究多認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎最早病變部位為關(guān)節(jié)軟骨，以關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞調(diào)亡和細(xì)胞外基質(zhì)的進(jìn)行性降解為病理特征。但如今研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，KOA 發(fā)病機(jī)制中的一個重要環(huán)節(jié)為關(guān)節(jié)力學(xué)平衡的失調(diào)[14]，其發(fā)生可能是由于膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生損傷。早中期骨性關(guān)節(jié)炎是力學(xué)和生物學(xué)因素共同作用下導(dǎo)致軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者降解和合成偶聯(lián)失衡的結(jié)果[15]。目前大量膝關(guān)節(jié)周圍肌肉軟組織力學(xué)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膝周肌肉力量變化直接關(guān)系到膝骨關(guān)節(jié)炎的病情狀況[16]，肌肉生物力學(xué)層面也是當(dāng)前膝骨關(guān)節(jié)炎的研究熱點[17]。同時筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀和影像學(xué)分析并不成正比，部分表現(xiàn)為中重度臨床癥狀的KOA患者其關(guān)節(jié)間隙多無明顯異常，而許多關(guān)節(jié)間隙明顯變窄的慢性KOA患者其臨床癥狀較輕，而浮針、針灸、推拿等保守療法亦有優(yōu)良效果[18]。因此，本研究疾病分級以臨床癥狀分級法為主，影像學(xué)分級法為輔。膝骨關(guān)節(jié)炎的病理改變既在關(guān)節(jié)內(nèi)組織，更在關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶甚至血管神經(jīng)等軟組織上[19]，臨床上通過對肌肉軟組織的調(diào)控，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，可實現(xiàn)快速、有效緩解疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的目的[20-21]。

浮針療法是符仲華博士于1996年發(fā)明，其源于傳統(tǒng)針灸，但在發(fā)展過程中吸收了現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)及生物力學(xué)等理論知識，是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代針灸[22]?；技∈歉♂槸煼ǖ奈ㄒ话悬c，浮針療法通過糾正肌肉缺血缺氧狀態(tài)，改善肌肉功能狀態(tài)，從而達(dá)到治療眾多肌肉性病癥的目的[23]。而早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的病變更多是在膝關(guān)節(jié)周圍肌肉上，正是浮針的強(qiáng)適應(yīng)癥[24-25]。

本研究采用WOMAC 疼痛積分評價患者的疼痛程度，大部分膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的首要癥狀均為膝部疼痛，但其疼痛程度在不同活動狀態(tài)下具有差異，ⅤAS 評分能將患者的主觀疼痛程度進(jìn)行量化評估，在臨床科研中應(yīng)用較為普遍，但實際應(yīng)用中具有一定局限性。WOMAC 疼痛積分綜合患者日常生活中5 個活動狀態(tài)：在平坦地面上行走、上下樓梯、夜間睡眠時、坐位或仰臥位及身體站立，更能夠系統(tǒng)反映疼痛對患者的生活質(zhì)量影響。

本研究結(jié)果顯示：療程結(jié)束后及2個月隨訪時，兩組數(shù)據(jù)均較治療前均顯著下降，治療組WOMAC疼痛積分及總積分顯著低于對照組，提示兩種療法在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛及改善關(guān)節(jié)功能方面均具有顯著效果，且浮針療法更具有明顯優(yōu)勢。2 個月隨訪時較治療結(jié)束后WOMAC 積分有所升高，提示膝骨關(guān)節(jié)炎作為慢性疾病亦有反復(fù)發(fā)作的情況，這與機(jī)體組織不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)行性退變有一定關(guān)系，因此治療期間或治療后膝關(guān)節(jié)的保護(hù)和功能鍛煉至關(guān)重要。從臨床療效看，治療組在療程結(jié)束后及2個月隨訪時的總顯效率均高于對照組，提示浮針療法的療效優(yōu)于針灸療法；治療組在療程結(jié)束后的總有效率略高，但無顯著性差異，2 個月隨訪時總有效率顯著高于對照組，提示兩種治療方法對輕中度KOA的整體療效相當(dāng)，但浮針治療療效相對持久。

筆者通過本研究認(rèn)為，浮針掃散結(jié)合肌肉再灌注技術(shù)能夠有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀，療效顯著，優(yōu)于常規(guī)針灸治療；且浮針治療僅在皮下操作，更加簡便安全，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。