朱博涵，李 鍵，胡淑敏，陳和木，趙 凱，高曉平

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

腦卒中好發(fā)于中老年人群，是造成我國居民過早死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首位原因，在我國每5 位死者中至少有1 人死于腦卒中[1]。大約15%～30%的腦卒中幸存者存在嚴(yán)重殘疾[2]，最常見的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力下降和感覺障礙、言語和吞咽障礙、視野缺損、高級認(rèn)知障礙，以及心理健康或性格的改變。腦卒中是我國居民長期殘疾的主要原因[1]。有研究表明，腦卒中患者進(jìn)行有氧訓(xùn)練能有效改善心肺功能和提高日常生活能力[3]。因此，有氧運(yùn)動(dòng)對腦卒中患者有著重要的作用。

有氧運(yùn)動(dòng)是指全身大肌肉群參與的、節(jié)律性、中等到較大強(qiáng)度、持續(xù)較長時(shí)間的運(yùn)動(dòng)。越來越多的證據(jù)表明[4-6]，有氧運(yùn)動(dòng)對腦卒中后心血管功能、活動(dòng)能力、大腦健康和整體生活質(zhì)量有深遠(yuǎn)的益處。早期的有氧運(yùn)動(dòng)可以安全地實(shí)施，而不會(huì)對腦卒中康復(fù)產(chǎn)生令人不利的影響[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示腦卒中早期有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的良好效果[8-9]。但受限于專業(yè)人員不足、評估和訓(xùn)練設(shè)備缺乏、腦卒中功能障礙、交通便利性及醫(yī)療保險(xiǎn)和平均住院日[10-12]等多重因素，腦卒中患者很少接受長期、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。本研究在現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下，探討腦卒中患者住院康復(fù)期間行短期有氧運(yùn)動(dòng)的意義，旨在為當(dāng)前腦卒中康復(fù)治療提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性分析，納入2019年1月～2020 年12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院康復(fù)的腦卒中患者，收集患者住院期間的病史資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦卒中；②符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 或MRⅠ確診[13]；③18 歲≤年齡≤80歲；④具有一定警覺性，能夠遵循簡單的命令；⑤坐位平衡≥1 級[14]；⑥病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中病情尚不穩(wěn)定或伴有繼發(fā)性癲癇者；②合并冠心病、COPD、下肢閉塞性動(dòng)脈硬化癥等心血管和呼吸系統(tǒng)疾??；③合并嚴(yán)重肝腎功能損害、中重度貧血和腫瘤等疾?。虎艽嬖谙轮铎o脈血栓形成、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥；⑤合并脊柱骨關(guān)節(jié)病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病等可能影響有氧運(yùn)動(dòng)的疾??；⑥嚴(yán)重認(rèn)知障礙；⑦其他有氧運(yùn)動(dòng)禁忌或不能配合運(yùn)動(dòng)的情況。該研究已獲安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（編號為PJ2021-08-14）。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)住院期間是否接受有氧運(yùn)動(dòng)分為有氧運(yùn)動(dòng)組和對照組。收集患者的一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMⅠ）、病程、住院天數(shù)、參與有氧運(yùn)動(dòng)的次數(shù)等基本資料，以及是否吸煙，是否合并高血壓病、糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，是否繼發(fā)癲癇，有無壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥等。

1.2.2 康復(fù)治療 所有患者住院康復(fù)期間均接受傳統(tǒng)的物理治療、職業(yè)治療和言語治療等常規(guī)綜合康復(fù)治療。有氧運(yùn)動(dòng)組采用四肢聯(lián)動(dòng)全身循環(huán)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器（NUSTEP）進(jìn)行訓(xùn)練，每周3 天，每天40min，包括5min 熱身、30min 有氧運(yùn)動(dòng)和5min 冷卻，該設(shè)備有助于部分解決腦卒中患者因運(yùn)動(dòng)、平衡、協(xié)調(diào)等功能障礙無法行跑臺、功率車、步行等常規(guī)形式有氧運(yùn)動(dòng)的問題[15]。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以主觀疲勞感覺（Rate of Perceived Exertion,RPE）表示，初次有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為靜息心率增加10～20 次/min，RPE＜11[16]；此后每次有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度控制在RPE（Borg 6～20）11～14（中等強(qiáng)度）之間。根據(jù)患者耐受情況，單次有氧運(yùn)動(dòng)可持續(xù)進(jìn)行30min，也可三次9min運(yùn)動(dòng)+1min休息（無負(fù)荷下空踩）的形式間歇進(jìn)行[15]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者入院時(shí)及出院前運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、抑郁和睡眠狀況。采用Brunnstrom 分期，表示腦卒中患者偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能，該量表包含上肢、手、下肢的運(yùn)動(dòng)功能評定，分為Ⅰ～VⅠ級，級別越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好[17]。采用改良巴氏指數(shù)（Modified Barthel Ⅰndex, MBⅠ）評估日常生活能力，其是目前臨床運(yùn)用最廣的一種日常生活能力的評定方法，該量表有10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，得分越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)[18]?；颊呓】祮柧恚≒atient Health Questionnaire-9,PHQ-9）評估抑郁狀況，該量表是基于《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth edition》為標(biāo)準(zhǔn)編制而成的自評工具，該量表包含9 個(gè)題目，評分等級0～3，總分值范圍0～27，根據(jù)得分的高低可判斷抑郁的程度[19]。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Ⅰndex, PSQⅠ）評估睡眠狀況，該睡眠質(zhì)量表由18個(gè)自評和5個(gè)他評條目構(gòu)成，總分范圍為0～21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[20]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量的正態(tài)分布采用Kolmogorov Smirnov 檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（Q25，Q75）表示，組間和組內(nèi)分析采用Mann Whitney U檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，適當(dāng)時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組各20 例，共納入40 例腦卒中患者。其中男30例，腦梗死32例；年齡30～78（58.00±12.03）歲；平均BMⅠ24.24±2.95kg/m2，平均病程26.5（14.00，54.75）天，平均住院日（22.72±6.71）天；有氧運(yùn)動(dòng)組參與有氧運(yùn)動(dòng)次數(shù)4～17（9.81±3.43）次。兩組患者除有氧運(yùn)動(dòng)次數(shù)外，一般資料其他方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 癱瘓肢體Brunnstrom 分期 治療前，兩組患者偏癱上肢、手和下肢Brunnstrom 分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)治療前后比較，兩組患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能均有所改善（P＜0.05）。治療后組間比較，兩組患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者偏癱肢體Brunnstrom分期情況

2.3 恢復(fù)情況 組內(nèi)比較，治療后兩組患者M(jìn)BⅠ、PHQ-9 和PSQⅠ評分均較治療前改善（P＜0.05）。組間比較，兩組患者治療前MBⅠ、PHQ-9 和PSQⅠ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者M(jìn)BⅠ得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但有氧運(yùn)動(dòng)組PHQ-9 和PSQⅠ評分低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較

3 討論

強(qiáng)有力的證據(jù)表明[2,21-22]，腦卒中后的有氧運(yùn)動(dòng)可以改善患者心血管健康、行走能力、上肢和下肢肌肉力量。相關(guān)研究也證實(shí)[5,23]，有氧運(yùn)動(dòng)可能改善抑郁癥狀、執(zhí)行功能和記憶，以及健康相關(guān)的生活質(zhì)量和卒中后疲勞。將有氧運(yùn)動(dòng)納入到腦卒中康復(fù)中，有助于改善卒中后的功能，防止卒中復(fù)發(fā)。在最佳實(shí)踐和臨床指南中[7]，有氧運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是腦卒中全面康復(fù)的一部分。但相關(guān)研究中，腦卒中患者有氧運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間短則6～8 周[5-6]，長則類似心臟康復(fù)達(dá)12 周甚至更久[23-24]，這在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下較難達(dá)到。因此，本研究在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)和平均住院日等政策下，研究分析短期有氧運(yùn)動(dòng)對腦卒中患者的影響。

大約44%的患者在卒中后經(jīng)歷了中度殘疾，需要在日常生活活動(dòng)或移動(dòng)方面提供一些幫助（改良Rank 評分＞2）[25]。本研究中，40 例腦卒中偏癱患者康復(fù)治療前，有16 例（40.0%）上肢運(yùn)動(dòng)功能、21 例（52.5%）手功能、6 例（15.0%）下肢運(yùn)動(dòng)功能處于Brunnstrom 分期Ⅰ和Ⅱ期。研究顯示，與對照組相比，在常規(guī)康復(fù)之外接受平均9.81±3.43 次有氧運(yùn)動(dòng)后，有氧運(yùn)動(dòng)組上肢、手和下肢Brunnstrom 分期，以及MBⅠ得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Sandberg K[26]和da Rosa Pinheiro DR[27]等的研究結(jié)論不相符合。前者可能與本研究中有氧運(yùn)動(dòng)次數(shù)較少有關(guān)，與指南中至少8 周（每周至少3次）的有氧運(yùn)動(dòng)才能達(dá)到臨床有意義的訓(xùn)練效果的建議相符合[26]。后者雖然研究發(fā)現(xiàn)5 天有氧自行車訓(xùn)練對急性腦卒中患者下肢肌力、活動(dòng)能力和功能改善效果較好，但納入的腦卒中患者病情和功能障礙程度較輕。

抑郁癥在腦卒中后很常見，發(fā)病率達(dá)30%以上，并與殘疾和死亡率的增加有關(guān)[28]。PHQ-9 是篩查和評估腦卒中后抑郁的有效方法。有氧運(yùn)動(dòng)有助于腦卒中后抑郁的改善，在12 周內(nèi)每周進(jìn)行3 次40min 的中等強(qiáng)度有氧跑步機(jī)訓(xùn)練或戶外步行可改善腦卒中后抑郁[23]。而每周5 次、每次30min、連續(xù)6 周的中等強(qiáng)度有氧功率車運(yùn)動(dòng)也可改善腦卒中患者Beck 抑郁自評量表的評分[5]。研究中，兩組40 例腦卒中患者PHQ-9 得分為0～19分，平均得分5.38±4.42 分。治療后，有氧運(yùn)動(dòng)組PHQ-9 得分低于對照組，顯示短期有氧運(yùn)動(dòng)有益于腦卒中后抑郁的改善。

睡眠障礙在患有腦卒中的老年人中很常見，20%～40%的腦卒中幸存者有睡眠障礙，50%～70%有睡眠相關(guān)呼吸障礙[29]。腦卒中后睡眠障礙影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，還可能會(huì)導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)，識別和處理睡眠障礙應(yīng)該是一級和二級卒中預(yù)防的一部分[30]。運(yùn)動(dòng)能夠提高老年睡眠障礙患者的總體睡眠質(zhì)量和睡眠效率，改善其日間功能[31]。陸上或水中有氧運(yùn)動(dòng)也有助于改善2 型糖尿病人群的睡眠質(zhì)量[32]。在6 周內(nèi)，每周進(jìn)行5 次30min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量[5]。研究中，40 例患者PSQⅠ得分為0～18 分，平均得分8.62±5.49 分。治療后，有氧運(yùn)動(dòng)組PSQⅠ得分低于對照組，顯示在常規(guī)腦卒中康復(fù)的基礎(chǔ)上，短期有氧運(yùn)動(dòng)有助于腦卒中后睡眠障礙的改善。

綜上所述，在傳統(tǒng)腦卒中康復(fù)的基礎(chǔ)上，短期有氧運(yùn)動(dòng)有助于改善腦卒中患者的抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量，但可能受限于有氧運(yùn)動(dòng)次數(shù)，對患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的改善有限。本研究存在樣本量較小、觀察指標(biāo)有限、未長期隨訪等不足之處，未來需擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)等以進(jìn)一步探討腦卒中患者短期有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果。