朱志恒，趙仙麗△，丁道芳，馮 偉

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.中醫(yī)智能康復(fù)教育部工程研究中心，上海 201203）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是指由多種因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨纖維化、脫失，進(jìn)而引起軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、肌肉組織萎縮無(wú)力等的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。KOA 多見(jiàn)于中老年人群，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、活動(dòng)不便等，不同程度影響患者生活質(zhì)量[2]。有報(bào)道顯示我國(guó)KOA 發(fā)病率為18%，伴隨我國(guó)老齡人口數(shù)量的急劇增加，KOA 的發(fā)病人群也不斷快速增加[3]。臨床常使用布洛芬、阿司匹林等非甾體類(lèi)消炎藥進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期服用可能會(huì)導(dǎo)致一定的副作用，例如增加心肌梗死、缺血性中風(fēng)、消化不良、胃腸氣脹等病癥的發(fā)生率[4-5]；此外，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉[6]、富含血小板血漿[7]等關(guān)節(jié)注射療法也存在由于注射的藥物通常會(huì)在短時(shí)間內(nèi)從關(guān)節(jié)腔隙迅速清除，從而導(dǎo)致藥物保留時(shí)間較短、注射頻率較高，并可能導(dǎo)致的注射部位損傷、感染的隱患和風(fēng)險(xiǎn)[8]；手術(shù)療法往往是最后的選擇，有研究顯示術(shù)后有高達(dá)20%的患者對(duì)手術(shù)結(jié)果不滿(mǎn)意；若術(shù)后處理不當(dāng)，患者會(huì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。肌內(nèi)效貼技術(shù)在一定程度上具有安全、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可以緩解疼痛[10]、增加本體感覺(jué)[11]、改善肌肉力量[12]，且操作簡(jiǎn)單，逐漸在臨床上作為肌肉和關(guān)節(jié)相關(guān)損傷治療的輔助手段[13]。本文對(duì)肌內(nèi)效貼近10 年治療KOA 的現(xiàn)狀及作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 肌內(nèi)效貼概述

肌內(nèi)效貼技術(shù)由日本的加瀨建造博士（Dr.Kenzo Kase）于1937 年首創(chuàng)[14]。肌內(nèi)效貼本身不含藥物，主要由三層結(jié)構(gòu)組成，上層是棉織布、中間層是醫(yī)用級(jí)的丙烯酸粘合劑、下層是背襯紙。軟組織貼扎包括白貼和肌內(nèi)效貼，肌內(nèi)效貼與以往白貼的最大不同在于彈性較大，延展性較強(qiáng)，最長(zhǎng)可達(dá)原始長(zhǎng)度的140%-160%，可持續(xù)3-5 天，且透氣性好，皮膚不易過(guò)敏[15]。貼布的形狀和作用大致分為Ⅰ型（放松機(jī)體軟組織、止痛和固定關(guān)節(jié)活動(dòng)）、Y型（放松次要肌群）、X型（止痛）、爪型（消腫、促進(jìn)淋巴回流、促進(jìn)血液循環(huán)）和燈籠型（消腫、固定）[16]。此技術(shù)最早被應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)損傷治療中[17]，隨著療效不斷被肯定，肌內(nèi)效貼逐漸也延伸應(yīng)用到KOA[18]、下背痛[16]、腦卒中[19]等疾病的臨床治療。

2 肌內(nèi)效貼在膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用

2.1 單獨(dú)應(yīng)用

腫脹疼痛和姿勢(shì)代償是KOA 的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，肌內(nèi)效貼技術(shù)具有緩解疼痛、減輕水腫、矯正姿勢(shì)等作用，已成為臨床對(duì)癥治療KOA 的一種選擇。為探討肌內(nèi)效貼對(duì)KOA 患者的作用，施伯瀚等[20]選擇爪形貼法和Y 形貼法來(lái)治療患者，對(duì)照組使用無(wú)彈性貼布，其他條件兩組相同，治療7 天后股四頭肌和腘繩肌肌力的峰力矩，10 米步行測(cè)試、站起-行走計(jì)時(shí)測(cè)試、疼痛度測(cè)試等結(jié)果表明肌內(nèi)效貼可幫助患者恢復(fù)肌力以及在行走過(guò)程中減輕疼痛。Donec等[21]將受試者分為兩組，特異性肌內(nèi)效貼組將Y 形肌內(nèi)效貼分叉端包繞髕骨，貼在股內(nèi)外斜肌處，另一端貼于脛骨粗隆，同時(shí)將Ⅰ形肌內(nèi)效貼置于髕腱和內(nèi)外側(cè)副韌帶處，非特異性對(duì)照組則分別將張力為0的Ⅰ形肌內(nèi)效貼在髕骨上下方10 厘米處進(jìn)行包繞；干預(yù)1 月后，肌內(nèi)效貼組疼痛評(píng)分下降，壓痛閾值上升，表明使用肌內(nèi)效貼可以減輕患者疼痛。此外，有學(xué)者[22]選擇在KOA患者股四頭肌和腘繩肌處分別進(jìn)行Y 形肌內(nèi)效貼包扎；假效貼組把兩條Ⅰ形肌內(nèi)效貼分別橫放于距髕骨上端10 厘米的股四頭肌和距腘窩上端10 厘米的腘繩肌處；經(jīng)過(guò)4 周的治療，肌內(nèi)效貼組在聚合運(yùn)動(dòng)功能（Aggregated Locomotor Function,ALF）、西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎量表（The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Ⅰndex,WOMAC）和疼痛度等測(cè)試的評(píng)分優(yōu)于假效貼組，提示肌內(nèi)效貼有助于促進(jìn)日常生活能力的康復(fù)?？梢?jiàn)，單獨(dú)應(yīng)用肌內(nèi)效貼可以緩解疼痛，提升運(yùn)動(dòng)能力。

也有研究表明，盡管肌內(nèi)效貼對(duì)于促進(jìn)KOA患者康復(fù)的臨床效果確切，但是其干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短不同對(duì)臨床效果的影響較大。Anandkumar等[23]發(fā)現(xiàn)在單獨(dú)應(yīng)用肌內(nèi)效貼30 分鐘后即可緩解KOA患者膝蓋疼痛。Wageck 等[24]在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，將患者分為兩組，特異性干預(yù)組同時(shí)使用三種貼法，首先將兩條爪形肌內(nèi)效貼覆蓋于膝蓋前部，然后將Y形肌內(nèi)效貼的Y形臂貼在髕骨兩側(cè)，另一端在髂前上棘下方結(jié)束，最后將四條Ⅰ性效貼以星形方式貼在膝蓋內(nèi)側(cè)；非特異性干預(yù)組則將兩條沒(méi)有任何張力的Ⅰ形運(yùn)動(dòng)膠帶分別貼在髕骨上方20 厘米和10 厘米處；干預(yù)四天后進(jìn)行壓力痛閾、肌肉容量、身體機(jī)能等的測(cè)試，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肌內(nèi)效貼對(duì)疼痛和腫脹并沒(méi)有顯著性影響（P＞0.05）。施伯瀚等[20]對(duì)KOA 患者采用肌內(nèi)效貼進(jìn)行爪形貼法和Y 形貼法治療7天后肌力明顯恢復(fù)，疼痛明顯緩解；Lee等[25]在KOA 患者膝關(guān)節(jié)周?chē)褂眉?nèi)效貼，治療4周后使用聯(lián)合納米測(cè)量運(yùn)動(dòng)范圍，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)活動(dòng)范圍明顯增加；Venta 等[21]對(duì)KOA 患者進(jìn)行為期4周的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼不僅有利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，還可以改善步行速度和日常功能的結(jié)論。提示，肌內(nèi)效貼在應(yīng)急狀態(tài)和大于4周的長(zhǎng)期使用的情況下，具有較好的臨床效果；而一周內(nèi)的短時(shí)間使用，可能帶來(lái)的臨床癥狀改善不明顯。干預(yù)4周可能是一個(gè)可供參考的康復(fù)治療周期。

2.2 聯(lián)合應(yīng)用

臨床上肌內(nèi)效貼更常見(jiàn)的是和其他療法聯(lián)合應(yīng)用，旨在提高KOA 的治療效果。余波等[26]將KOA患者隨機(jī)分為常規(guī)理療組（超短波和超聲波）和聯(lián)合肌內(nèi)效貼組，治療第三天時(shí)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組腫脹度評(píng)分和疼痛度評(píng)分和常規(guī)理療組相比有明顯差異（P＜0.05），第七天時(shí)治療組的WOMAC評(píng)分依然優(yōu)于對(duì)照組，表明肌內(nèi)效貼可以緩解患者 的 疼 痛 等 癥 狀。?zge Ece Günaydin 等[27]在KOA患者的訓(xùn)練計(jì)劃中加入體外沖擊波療法和肌內(nèi)效貼療法，等速測(cè)試結(jié)果和視覺(jué)模擬量表評(píng)分顯示效果明顯。提示合適的物理因子治療方法聯(lián)合肌內(nèi)效貼能夠進(jìn)一步提升KOA治療效果。

楊珺等[28]將肌內(nèi)效貼與等速肌力訓(xùn)練相聯(lián)合進(jìn)行六周的治療，發(fā)現(xiàn)可以減少關(guān)節(jié)液中炎癥因子的含量，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Danazumi[29]發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼聯(lián)合鏈?zhǔn)骄毩?xí)8周，可以降低疼痛、提升生活質(zhì)量?？梢?jiàn)，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合肌內(nèi)效貼為KOA 患者提供了另外一種可以促進(jìn)腫脹消除，緩解疼痛的選擇。

李正軍等[30]將66 名KOA 患者分為單純浮針治療組和聯(lián)合肌內(nèi)效貼組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肌內(nèi)效貼組膝關(guān)節(jié)和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分量表（Knee Ⅰnjury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）評(píng)分較高，說(shuō)明針刺聯(lián)合肌內(nèi)效貼可以加快循環(huán)和緩解疼痛。何芬等[31]選擇溫針灸聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療KOA 患者，通過(guò)比較兩組患者夜間痛、上下樓梯能力、最大步行距離、血清ⅠgA、ⅠgG 等，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肌內(nèi)效貼治療能提高患者生活質(zhì)量?？梢?jiàn)，中醫(yī)康復(fù)手段聯(lián)合肌內(nèi)效貼可以有效緩解KOA 疼痛，提高患者日常生活質(zhì)量。

周君權(quán)等[32]發(fā)現(xiàn)使用肌內(nèi)效貼聯(lián)合臭氧注射較單獨(dú)使用臭氧注射可減少炎癥因子的釋放，改善KOA 患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，達(dá)到止痛消炎的目的。李兆寶[33]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼聯(lián)合玻璃酸鈉注射比單獨(dú)注射玻璃酸鈉治療KOA 能更快緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。提示聯(lián)合療法中，肌內(nèi)效貼可以有效促進(jìn)緩解KOA 疼痛。

3 肌內(nèi)效貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制

3.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)傳遞

緩解膝關(guān)節(jié)疼痛是治療KOA 的主要目的之一。疼痛在某種意義上是身體的一種防御機(jī)制，它的出現(xiàn)往往提示著患者身體有實(shí)際或潛在的疾病，不利于患者隨意行為，主流思想認(rèn)為肌內(nèi)效貼所提供的傳入刺激可以抑制痛覺(jué)信號(hào)向脊髓水平的傳遞，導(dǎo)致疼痛體驗(yàn)的衰減[34]。如何影響信號(hào)的傳遞有很多條途徑，有研究認(rèn)為肌內(nèi)效貼對(duì)皮膚的作用，會(huì)影響皮膚表面作為機(jī)械刺激初級(jí)感受器的角質(zhì)細(xì)胞，增加觸覺(jué)傳入神經(jīng)纖維（即Aβ纖維）的輸入，其傳導(dǎo)快于痛覺(jué)傳入纖維（即C型和Aγ 纖維），干擾疼痛刺激的傳導(dǎo)，從而減輕疼痛[35]；也有學(xué)者認(rèn)為使用肌內(nèi)效貼改善肌筋膜的位置會(huì)使高爾基體受到刺激，引起中樞系統(tǒng)反向抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的激活，抑制疼痛的發(fā)生[36]；此外，肌內(nèi)效貼可以改善肌筋膜的位置，減小活動(dòng)時(shí)區(qū)域受到的力，使內(nèi)在有關(guān)緩解疼痛的機(jī)制啟動(dòng)工作，提高接收感知疼痛感覺(jué)的閾值[37]。目前大多的研究表明肌內(nèi)效貼是從外周感覺(jué)的產(chǎn)生和傳輸來(lái)影響中樞對(duì)痛覺(jué)的接收，觸覺(jué)和痛覺(jué)傳入纖維傳遞速度的不同是肌內(nèi)效貼發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，未來(lái)可從腦區(qū)對(duì)兩種感覺(jué)的處理機(jī)制來(lái)探討肌內(nèi)效貼緩解疼痛的機(jī)制。

3.2 加快循環(huán)代謝

肌內(nèi)效貼作用于皮膚上會(huì)使局部皮膚因回縮力產(chǎn)生褶皺，從而大大增加了皮下組織空隙，這是區(qū)別于其他貼布的物理特性，為其消除腫脹奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)拉伸區(qū)域的皮膚變薄，抗拉伸區(qū)域的皮膚增厚，這些皮膚厚度的變化可為液體從受影響區(qū)域移動(dòng)開(kāi)提供動(dòng)力，即改善靜脈肌肉泵，加快循環(huán)，減輕與病理相關(guān)的腫脹[38]。此外，炎癥因子和導(dǎo)致疼痛的刺激物質(zhì)等會(huì)隨著循環(huán)加快而代謝出去，緩解局部炎癥和疼痛。然而，有研究使用紅外熱像儀通過(guò)測(cè)試卷積扎法和非卷積扎法下局部皮膚溫度的變化，表明兩種不同貼扎方式在使用后5 分鐘內(nèi)有效果，但15 分鐘后皮膚溫度與原始溫度并沒(méi)有差別[39]?？梢?jiàn)肌內(nèi)效貼短時(shí)間內(nèi)能夠消除腫脹，可能與加快皮膚局部循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝有關(guān)。

3.3 提升本體感覺(jué)

膝關(guān)節(jié)四周的本體感覺(jué)主要包括位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)。使用等速測(cè)試儀測(cè)試，研究者發(fā)現(xiàn)在屈膝15°時(shí)絕對(duì)誤差值最大，在30°和45°進(jìn)行測(cè)試時(shí)誤差較小，且有一定的線(xiàn)性趨勢(shì)，說(shuō)明被試者的本體感覺(jué)在股四頭肌處于較短長(zhǎng)度下較差；研究者猜測(cè)Ⅰa 肌肉傳入感受器發(fā)出的本體感覺(jué)信息作用機(jī)制與肌肉長(zhǎng)度相關(guān)，同一塊肌肉活動(dòng)時(shí)，長(zhǎng)度越長(zhǎng)，則本體感覺(jué)信息越強(qiáng)烈[40]。因而可以通過(guò)比較治療前后本體感覺(jué)測(cè)試角度的變化來(lái)判斷治療效果。還有學(xué)者認(rèn)為本體感受器位于收縮組織和非收縮組織中，可能受皮膚機(jī)械感受器所在淺表組織的機(jī)械性能影響，其中皮膚機(jī)械感受器負(fù)責(zé)感知皮膚接觸和拉伸[41]。研究顯示皮膚的機(jī)械硬度受到皮膚變形程度的影響，使得皮膚往往對(duì)觸摸刺激的敏感性降低，空間敏銳度降低，但是對(duì)拉伸刺激的敏感度提升[42]；結(jié)合肌內(nèi)效貼發(fā)現(xiàn)，貼扎末端的皮膚區(qū)域?qū)斓拿舾行栽鰪?qiáng)，而平行于膠帶邊緣的皮膚區(qū)域?qū)斓拿舾行越档?，使得肌?nèi)效貼使用者可以增加運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)節(jié)奏的控制，增強(qiáng)肌纖維募集，提高完成每個(gè)動(dòng)作的計(jì)時(shí)精度，避免可能引起受傷或疼痛相關(guān)的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)[43]。另有報(bào)道稱(chēng)在感受受體密集部位使用貼扎可對(duì)局部進(jìn)行持續(xù)感覺(jué)輸入，在一定程度上改善本體感覺(jué)[44]。提升本體感覺(jué)的機(jī)制的相關(guān)研究集中在總結(jié)觀察到的現(xiàn)象，較少涉及深層次神經(jīng)傳導(dǎo)通路的結(jié)論，仍需進(jìn)一步研究。

3.4 改善肌群力量

膝關(guān)節(jié)周?chē)∪簩?duì)膝關(guān)節(jié)有效的控制是完成動(dòng)作的基礎(chǔ)，使用肌內(nèi)效貼可以改善膝關(guān)節(jié)周?chē)∪海壳坝袃煞N觀點(diǎn)解釋其作用機(jī)制。其一為周?chē)窠?jīng)刺激的增加可以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)皮層的興奮性[45]；肌內(nèi)效貼刺激皮膚機(jī)械受體產(chǎn)生的刺激，可作為中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的傳入刺激，而其與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單元放電之間有相互作用；由皮膚刺激引起的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元閾值的降低使得運(yùn)動(dòng)單元更容易募集，從而改善運(yùn)動(dòng)功能[46]。其二，肌內(nèi)效貼可以改變筋膜的運(yùn)動(dòng)，肌肉中的力量可以傳遞給筋膜[47-48]，所以肌內(nèi)效貼可通過(guò)向肌肉和筋膜傳遞拉力來(lái)增加肌肉力量[49]。有研究表明肌內(nèi)效貼對(duì)肌肉的作用是雙向的，即增強(qiáng)和抑制；拉動(dòng)方向與肌肉收縮的方向相匹配，可以增強(qiáng)肌肉主動(dòng)反射，增加運(yùn)動(dòng)單元的興奮性；如果相反，則可以拉伸高爾基肌腱器官，減少相應(yīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌肉收縮的抑制[50]?？梢?jiàn)，不同的貼法可以使肌肉功能產(chǎn)生不同的效果，如何選擇合適的貼法需要根據(jù)患者需要而定，目前肌內(nèi)效貼改善肌肉力量主要從膝關(guān)節(jié)周?chē)窠?jīng)募集和神經(jīng)反射來(lái)進(jìn)行探討，肌內(nèi)效貼如何調(diào)控和影響對(duì)上位中樞神經(jīng)重塑性來(lái)影響KOA 肌肉力量的研究相對(duì)比較少見(jiàn)。

4 總結(jié)和展望

肌內(nèi)效貼作為一種康復(fù)工具，具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)減輕疼痛、緩解腫脹、提升本體感覺(jué)以及改善肌肉力量等作用機(jī)制治療改善膝骨關(guān)節(jié)炎，與其他療法聯(lián)合使用時(shí)，多可獲得良性疊加效應(yīng)。近年來(lái)，肌內(nèi)效貼已經(jīng)從運(yùn)動(dòng)損傷領(lǐng)域逐步擴(kuò)展應(yīng)用到臨床疾病康復(fù)等領(lǐng)域。但目前對(duì)康復(fù)效果的評(píng)估主要采用量表或力學(xué)檢測(cè)設(shè)備、神經(jīng)電生理設(shè)備等進(jìn)行研究，分子水平的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)較少，尚未從細(xì)胞分子層面闡釋肌內(nèi)效貼的作用機(jī)制。此外，肌內(nèi)效貼治療后的維持效果在后續(xù)隨訪(fǎng)調(diào)查中少有提及。未來(lái)研究可進(jìn)一步探討肌內(nèi)效貼的不同貼扎方向、方法、貼布拉力等對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的肌肉、神經(jīng)、炎癥疼痛等的長(zhǎng)期作用及分子作用機(jī)制。