李五妹，曹魯梅，卞恒杰

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

頸椎?。╟ervical spondylosis）是由于頸椎長(zhǎng)期勞損、骨質(zhì)增生或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征，其中頸型頸椎病最多見，約占頸椎病的40%。頸椎病是常見的公共健康問題，其防治工作具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。頸型頸椎?。ㄓ址Q韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎?。┦歉餍皖i椎病的早期病變，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)部、肩背部等出現(xiàn)疼痛不適和活動(dòng)受限，甚者頸部屈曲、旋轉(zhuǎn)功能受限，日漸影響到其精神狀態(tài)、工作效率和生活質(zhì)量，且發(fā)病年齡逐漸年輕化[2]，已成為當(dāng)今多發(fā)病、高危病之一，居疑難雜癥第二位[3-4]。頸型頸椎病是各種類型頸椎病發(fā)病的早期，該時(shí)期是治療頸椎病的最佳時(shí)期，早期采取及時(shí)有效方法治療是保證患者恢復(fù)的關(guān)鍵[5]。然而在頸椎病治療過程中，西醫(yī)治療存在諸多弊端，且療效一般[6]。有文獻(xiàn)證實(shí)，中醫(yī)刮痧可有效緩解頸型頸椎病癥狀，頸椎病作為一種行為方式疾病，復(fù)發(fā)率極高[7-9]。而八段錦功法對(duì)于頸椎病有良好的臨床效用，但尚存在動(dòng)作復(fù)雜、難以完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作、失訪率高等不足[10-11]。因此，本課題組進(jìn)行常規(guī)刮痧聯(lián)合八段錦改良動(dòng)作訓(xùn)練對(duì)頸型頸椎病的療效研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年11 月～2019 年5 月在我院骨傷科門診、刮痧門診頸型頸椎病患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各40例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)40 40性別男20 19女20 21年齡（歲）41.15±9.78 42.75±10.41文化程度初中及以下 高中 大學(xué)及以上10 12 11 9 20 19醫(yī)保類型醫(yī)保 公費(fèi)醫(yī)療 其他31 29 78 43

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊(cè)》[12]中頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頸部或頸肩部脹痛；②頸肌痙攣，壓痛明顯，局部膚溫可增高，頸部活動(dòng)功能一側(cè)或雙側(cè)受限；③X 線片示頸椎生理曲度改變（變直或反弓），側(cè)位片可見椎體后緣部分重影，側(cè)位動(dòng)力性片可見頸椎椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，年齡18～60 歲；②四肢無殘疾，認(rèn)知能力無損害，能獨(dú)自完成八段錦鍛煉；③自愿簽署知情同意書，認(rèn)知能力良好，能正確理解并在培訓(xùn)下完成八段錦練習(xí)，配合研究人員按期參加復(fù)檢；④知情同意，志愿受試。獲得知情同意書過程應(yīng)符合藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）規(guī)定。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意參加本組臨床對(duì)照研究。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①有頸部外傷、骨折或手術(shù)史，神經(jīng)功能缺損（如肌無力或脊髓神經(jīng)反射檢查異常），頸椎、頸部軟組織和頸髓的其他疾患，先天脊椎異常，系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病者；②1 個(gè)月內(nèi)接受過頸椎病?？浦委熣?；③患嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病如心腦血管疾病、重癥糖尿病、高血壓、腫瘤、凝血功能障礙性疾病等，以及刮痧部位皮膚有破損者；④妊娠期、哺乳期及月經(jīng)期不能接受刮痧治療的婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用刮痧手法干預(yù)：①刮痧流程、處方、選穴原則參照我院《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)手冊(cè)》[13]：面刮督脈經(jīng)（風(fēng)府至身柱）、足少陽膽經(jīng)（雙側(cè)風(fēng)池至肩井）、足太陽膀胱經(jīng)（雙側(cè)天柱至大杼）；背部采用面刮及手法點(diǎn)按手太陽小腸經(jīng)（雙側(cè)天宗），同時(shí)給予相應(yīng)的健康教育。②注意事項(xiàng)：刮痧操作者均需經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證治療手法的一致性；刮痧過程中，要與患者保持交流溝通，觀察其反應(yīng)，防止暈痧；刮痧力度以患者耐受為宜，不強(qiáng)求出痧；刮痧結(jié)束后予患者一杯溫開水，囑其注意保暖，4h 后再洗澡。③每周刮痧1次，2次為1個(gè)療程，共刮痧2次。

1.4.2 觀察組 在刮痧治療基礎(chǔ)上增加八段錦改良動(dòng)作訓(xùn)練。①運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家體育總局健身氣功管理中心制作的八段錦為標(biāo)準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上由全國(guó)武術(shù)冠軍、中國(guó)武術(shù)隊(duì)運(yùn)動(dòng)員徐勰老師針對(duì)頸型頸椎病的防治進(jìn)行動(dòng)作改良。整套改良動(dòng)作訓(xùn)練共六式，頂天立地、左顧右盼、藏頭縮項(xiàng)、餓虎撲食、事必躬親、左右逢源。②運(yùn)動(dòng)處方：患者在初診時(shí)，囑其關(guān)注微信公眾號(hào)，學(xué)會(huì)查看功法視頻，運(yùn)動(dòng)方案、要領(lǐng)、注意事項(xiàng)材料與改良八段錦光盤一并交予患者。在觀察第1 周內(nèi)，每天17:00 簽到，17:00～18:00 集體在江蘇省中醫(yī)院“治未病”中心1 樓現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)護(hù)頸八段錦；規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能到達(dá)，不能現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)的受試者可通過功法視頻形式自行習(xí)練，并需上傳練功視頻進(jìn)行打卡。1 周后仍可選擇來院習(xí)練，現(xiàn)場(chǎng)打卡，或在家、單位習(xí)練者，必須上傳練功視頻進(jìn)行群內(nèi)打卡，整個(gè)療程12 周。每周進(jìn)行1 次電話隨訪，并對(duì)隨訪情況進(jìn)行記錄。③出勤率控制：為了保證患者的依從性，每位受試者均由資深教練員親自指導(dǎo)，所有研究項(xiàng)目涉及視頻、課件、健康宣教資料均免費(fèi)贈(zèng)送；微信公眾號(hào)有專人維護(hù)，在線解疑答惑，在群體中找到歸屬感，以提高患者依從性。每周鍛煉不少于5 天，每日2 次，每次15～20min；1周后可在家習(xí)練，整個(gè)療程12周。

1.5 觀察指標(biāo)①頸椎功能障礙指數(shù)（the neck disability index,NDI）[14]：每項(xiàng)分值從0 分（無障礙）到5分（完全障礙），總分越高，表示頸椎功能越差，最高分為50 分。通常將總分雙倍，用百分比的方式表示。頸椎功能受損指數(shù)（%）=（每個(gè)項(xiàng)目得分的總和×受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)/5）×100%。評(píng)分結(jié)果判斷等級(jí)為：0～20為正常，21～40為輕度功能障礙，41～60為中度功能障礙，61～80為重度功能障礙，81～100為完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對(duì)象有無夸大癥狀。②田中靖久頸椎病癥狀量表[15]：采用20 分法，分別從臨床癥狀、工作生活能力、體征、上肢功能四個(gè)大項(xiàng)進(jìn)行觀察，分?jǐn)?shù)越高表示功能恢復(fù)越好。③以上指標(biāo)均在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后及干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間及治療前后比較采用單因素方差分析（One‐way ANO‐VA），組間兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett′s T3檢驗(yàn)；無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸部功能障礙指數(shù) 干預(yù)前，兩組頸部功能障礙指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)1 個(gè)月后兩組頸部功能障礙指數(shù)均顯著降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月后，兩組患者頸部功能障礙指數(shù)均繼續(xù)降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后頸部功能障礙指數(shù)比較（± s，n=40）

表2 兩組患者干預(yù)前后頸部功能障礙指數(shù)比較（± s，n=40）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與干預(yù)1個(gè)月后比較，②P＜0.05；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

干預(yù)3個(gè)月后12.53±4.57②③17.38±7.14②組別觀察組對(duì)照組干預(yù)前28.95±9.66 28.75±9.43干預(yù)1個(gè)月后23.10±8.31①24.15±7.88①

2.2 田中靖久癥狀量表 干預(yù)前，兩組田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)1 個(gè)月后兩組田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分均顯著提高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分均繼續(xù)提高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分比較（± s，n=40）

表3 兩組患者干預(yù)前后田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分比較（± s，n=40）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與干預(yù)1個(gè)月后比較，②P＜0.05；與對(duì)照組比較，③P＜0.05

干預(yù)3個(gè)月后17.08±2.25②③19.50±3.86②組別觀察組對(duì)照組干預(yù)前13.48±3.12 13.93±3.34干預(yù)1個(gè)月后15.80±3.22①15.28±2.70①

3 討論

頸型頸椎病當(dāng)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“項(xiàng)痹”、“項(xiàng)背痛”、“頸強(qiáng)痛”、“失枕”等范疇，《諸病源候論》云“由體虛膳理開，風(fēng)邪在于筋故也”，可見其病因病機(jī)主要包括外邪侵襲、正氣虛衰、跌仆損傷等，總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛即是肝脾腎臟腑虧虛，標(biāo)實(shí)即是感受風(fēng)寒濕邪氣。故治療當(dāng)補(bǔ)益正氣、祛除外邪，標(biāo)本兼顧。關(guān)于頸型頸椎病的發(fā)病機(jī)理，目前普遍認(rèn)為是頸椎不斷承受各種負(fù)荷、勞損，導(dǎo)致椎間張力下降致松動(dòng)不穩(wěn)，椎關(guān)節(jié)的失穩(wěn)可直接使頸部各肌群之間失去平衡，從而引起肌肉的防御性痙攣；另一方面，椎關(guān)節(jié)的失穩(wěn)會(huì)引起椎間充血水腫，直接刺激分布于椎間周圍的竇椎神經(jīng)末梢，使頸部出現(xiàn)酸、脹、疼痛等臨床癥狀。

刮痧療法是一種自然、綠色、健康的療法，兼有保健和治療雙重作用，可以調(diào)動(dòng)全身臟腑功能，從而開腠理、行氣血、通經(jīng)絡(luò)、散邪毒，在治療頸肩腰背痛及其他慢性軟組織損傷方面有獨(dú)特療效。但該治療方式只能在醫(yī)院進(jìn)行，且過程可能會(huì)給患者帶來疼痛不適、花費(fèi)大或交通不便等影響。

大量臨床研究證實(shí)，頸型頸椎病作為一種行為方式疾病，在其康復(fù)過程中堅(jiān)持頸肩部功能鍛煉是消除病因、縮短病程、減少復(fù)發(fā)，獲得長(zhǎng)期療效的重要手段[16]。八段錦是具有中國(guó)特色的民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，屬于中低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，其將呼吸運(yùn)動(dòng)、形體活動(dòng)和意識(shí)調(diào)節(jié)融成一體，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、強(qiáng)筋壯骨之功效，此功法具有“柔和緩慢，圓活連貫；松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼；神與形合，氣寓其中”的特點(diǎn)，從中醫(yī)角度注重臟腑的調(diào)和，內(nèi)外兼治，可有效改善全身及頸椎局部血液循環(huán)，從而進(jìn)一步促進(jìn)頸椎的穩(wěn)定，預(yù)防頸椎病的復(fù)發(fā)及其進(jìn)展[17-18]。

本課題組在前期研究的基礎(chǔ)上，針對(duì)八段錦依從性差、失訪率高、動(dòng)作復(fù)雜、難以完成標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作等特點(diǎn)，將八段錦中對(duì)頸部疾患具有針對(duì)性的前四式“兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃臂單舉、五勞七傷往后瞧”進(jìn)行改良訓(xùn)練[19]，使受累的組織得以修復(fù)，減輕肌肉痙攣，消除疼痛，加強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，對(duì)糾正不良姿勢(shì)、減少復(fù)發(fā)率具有重要作用，能有效提高患者的生活質(zhì)量，符合中醫(yī)“治未病”理論[20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組頸椎功能障礙程度、田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與干預(yù)前相比，干預(yù)1 個(gè)月和3 個(gè)月后，兩組頸椎功能障礙均降低，田中靖久頸椎病癥狀評(píng)分均有所提高，表明單獨(dú)常規(guī)刮痧與八段錦改良動(dòng)作訓(xùn)練聯(lián)合刮痧均可緩解頸肩部疼痛、活動(dòng)受限、肌肉壓痛等癥狀，改善頸部功能。但干預(yù)1 個(gè)月后兩組在兩項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)上無顯著性差異；在遠(yuǎn)期療效方面，干預(yù)3個(gè)月后，觀察組各項(xiàng)分值均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明八段錦改良動(dòng)作訓(xùn)練在治療頸肩腰背痛方面有獨(dú)特的長(zhǎng)期療效。

由此可見，改良八段錦動(dòng)作訓(xùn)練能夠有效緩解頸型頸椎病患者的疼痛和頸椎功能障礙，鞏固了頸椎刮痧治療效果，同時(shí)可增加頸部前、側(cè)、后部肌肉群的肌力及頸椎的靈活性，有效預(yù)防頸椎病進(jìn)展及維持頸椎病刮痧治療的遠(yuǎn)期療效。八段錦改良動(dòng)作訓(xùn)練共有6節(jié)，即“頂天立地”、“藏頭縮項(xiàng)”、“左顧右盼”、“餓虎撲食”、“事必躬親”、“左右逢源”，具體分述如下：①頂天立地，來源于八段錦第一式“兩手托天理三焦”。此動(dòng)作通過雙手的上提和下按，引導(dǎo)全身氣機(jī)的出入升降；同時(shí)依靠?jī)墒稚蠐巍⒛抗馄揭?、頂頭收頜的動(dòng)作來拔升鍛煉脊柱。②左顧右盼，來源于八段錦第四式“五勞七傷往后瞧”。此動(dòng)作中頭部的左右轉(zhuǎn)動(dòng)可以刺激頸后的大椎穴與百勞穴，起到通陽及振奮精神的作用，并能牽拉和鍛煉肩頸部的肌群與韌帶；而手臂的前后旋轉(zhuǎn)可以刺激手三陽三陰經(jīng)，提高上肢各關(guān)節(jié)的靈活度。③藏頭縮項(xiàng)，其重在縮項(xiàng)，《醫(yī)宗金鑒》言“前頸后項(xiàng)”，縮項(xiàng)動(dòng)作可以刺激項(xiàng)后的督脈及華佗夾脊穴；隨后出爪亮翅，五指撐開，掌根用力，頸項(xiàng)伸直、百會(huì)上頂，可以全面地牽拉和鍛煉頸項(xiàng)肩背的韌帶和肌肉。④餓虎撲食，配合呼吸引導(dǎo)，吸氣時(shí)隨著膝、髖、腰、胸、頸逐一的柔性屈伸，使身體如波浪般涌動(dòng)，引導(dǎo)氣機(jī)上升；呼氣時(shí)，力達(dá)爪端，整個(gè)軀干硬似平板前傾撲出，猶如猛虎下山。在一柔一硬、一呼一吸之間，鍛煉和刺激核心肌群，增強(qiáng)關(guān)節(jié)間的穩(wěn)定。⑤事必躬親，來源于八段錦第六式“兩手攀足固腎腰”。此動(dòng)作兩手下落至胸前，吸氣翻掌、擴(kuò)胸、展肩、背穿；呼氣時(shí)循足太陽膀胱經(jīng)路線向下直至踝關(guān)節(jié)；兩手置于足背，吸氣前伸抬頭，使手臂與軀干呈一平面，平行起身。如此，可以牽拉腿部后側(cè)的韌帶，并增強(qiáng)腰背部各肌群的力量。⑥左右逢源，此動(dòng)作運(yùn)用頸、胸、腰部肌群，使脊柱進(jìn)行左右側(cè)屈，在鍛煉一側(cè)肌群力量的同時(shí)，牽拉和刺激對(duì)側(cè)深層的肌群和韌帶，一收一縮，一松一弛，能顯著強(qiáng)化脊柱各部位力量、增強(qiáng)小關(guān)節(jié)穩(wěn)定型、提高韌帶柔性、緩解肌肉疲勞。改良八段錦動(dòng)作訓(xùn)練動(dòng)作簡(jiǎn)練，歌訣明快，易懂易學(xué)，運(yùn)動(dòng)量可大可小，男女老少皆宜，既可單練，也可集體練，不受氣候、季節(jié)、場(chǎng)地、器材的限制，是值得在臨床推薦的頸型頸椎病的預(yù)防、治療方案，也為改良八段錦在頸型頸椎病康復(fù)中的推廣及運(yùn)用提供理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)刮痧聯(lián)合改良八段錦動(dòng)作訓(xùn)練更能有效改善頸椎病患者的病情狀況，此前也有相關(guān)研究表明，中醫(yī)理療結(jié)合功法鍛煉較單一療法具有顯著優(yōu)勢(shì)[21-22]。

同時(shí)，本研究也存在樣本量較小等不足，影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，今后還需開展多中心、大樣本量的研究，致力于干預(yù)各個(gè)關(guān)節(jié)肌肉方面的研究進(jìn)行提升，將其評(píng)價(jià)指標(biāo)從生物力學(xué)向病理學(xué)和組織學(xué)進(jìn)行拓展，從而為改良八段錦訓(xùn)練運(yùn)用于臨床治療頸椎病作進(jìn)一步的補(bǔ)充。