陸顧沁 曹瑞麗 吳 慧

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海， 210137）

缺血性卒中（cerebral ischemic stroke， CIS）又稱腦梗死（cerebral infarction，CI），指因腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織因缺血缺氧性病變而致軟化或壞死，進(jìn)而造成對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失。CIS是臨床中最常見的成人致殘性疾病，也是老年人致殘及死亡的主要原因。而腹瀉是CIS最常見的并發(fā)癥。黃微等觀察142例CIS患者，腹瀉發(fā)生率為16.91%；何萍等觀察218例CIS鼻飼患者，腹瀉發(fā)生率為38.99%。

臨床中常規(guī)的治療方案通常采用補(bǔ)液補(bǔ)鹽、服用止瀉藥物、減少或關(guān)閉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）通路攝入量的同時(shí)開放腸外營(yíng)養(yǎng)通路，常規(guī)治療方案易引起腸黏膜水腫或經(jīng)EN通路攝入量的減少，進(jìn)一步使得腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)受到較大影響。因此，一旦發(fā)生腹瀉，短期內(nèi)很難痊愈。重癥CIS患者容易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或消化系統(tǒng)感染，臨床上治療常使用廣譜抗生素，繼而引起腸道菌群的紊亂，發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，嚴(yán)重影響CIS患者的臨床治療。老年患者因皮膚老化彈性降低，長(zhǎng)時(shí)間腹瀉極易發(fā)生肛周膿腫、會(huì)陰濕疹等并發(fā)癥，不僅增加了護(hù)理的工作量，而且嚴(yán)重影響CIS患者的生活質(zhì)量。因此，如何通過(guò)改善腸黏膜營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)及調(diào)節(jié)腸道菌群，進(jìn)而防治CIS并發(fā)的腹瀉，輔助提高臨床療效及改善患者的生活質(zhì)量，是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)臨床熱點(diǎn)問(wèn)題。上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院采用胡蘿卜焦米糊治療CIS并發(fā)腹瀉患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2021年7月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院收治的76例CIS合并腹瀉的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各38例。觀察組男20例，女18例；年齡58～72歲，平均年齡（64.05±7.13）歲；格拉斯哥評(píng)分11～14分，平均評(píng)分（12.24±2.19）分。對(duì)照組男23例，女15例；年齡60～70歲，平均年齡（65.17±5.08）歲；格拉斯哥評(píng)分10～13分，平均評(píng)分（11.15±2.26）分。兩組患者年齡、性別、格拉斯哥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）?；颊邔?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CIS診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)數(shù)字減影血管造影、或CT血管造影、或磁共振血管造影證實(shí)顱內(nèi)存在與本次發(fā)病相關(guān)的缺血病灶；經(jīng)頭顱CT和或磁共振排除腦出血及腦腫瘤等。②符合腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用Bristol大便性狀分型將大便性狀分為7種：Ⅰ型為分離的硬團(tuán)；Ⅱ型為團(tuán)塊；Ⅲ型為干裂的香腸狀；Ⅳ型為柔軟的香腸狀；Ⅴ型為軟的團(tuán)塊；Ⅵ型為泥漿狀；Ⅶ型為水樣便。Ⅰ～Ⅲ型為便秘；Ⅳ～V型為正常；Ⅵ～Ⅶ型為腹瀉。1 d內(nèi)出現(xiàn)超過(guò)Ⅳ～Ⅶ型大便，或連續(xù)2 d以上出現(xiàn)Ⅳ～Ⅶ型大便則診斷為腹瀉。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清或言語(yǔ)障礙（格拉斯哥評(píng)分＜13分）的腦卒中后遺癥者；②既往有排便障礙病史或腸道手術(shù)史者；③依從性差者。

1.3 方法

胡蘿卜焦米糊的做法。①炒焦米。將粳米倒入鍋中，小火慢慢不斷翻炒，避免炒糊和炒的不均勻，炒至發(fā)黃即可關(guān)火。②煮胡蘿卜。胡蘿卜洗凈切塊，清水煮開后將胡蘿卜塊放入煮5 min左右。③將15 g炒焦米和15 g煮胡蘿卜放入破壁機(jī)（九陽(yáng)Energy61）中，按每份100 mL等比例加入清水，打碎過(guò)濾后裝入EN喂食袋。

觀察組給予胡蘿卜焦米糊，100 mL/次，2次/d，鼻飼管推注。對(duì)照組采用常規(guī)治療方法，給予醋酸梭菌活菌片（生產(chǎn)企業(yè)：日本米雅利桑制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20140080），醋酸梭菌活菌數(shù)不低于3.5×10CFU/片，2片/次，2次/d，鼻飼管推注。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：包括腹瀉好轉(zhuǎn)時(shí)間、腹瀉停止時(shí)間和反復(fù)腹瀉發(fā)生率，反復(fù)腹瀉發(fā)生率=反復(fù)腹瀉發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。②EN用量：分別于干預(yù)第0天、第7天、第14天，采用24 h膳食回顧法調(diào)查觀察組和對(duì)照組每日EN攝入量，并計(jì)算每日EN的能量攝入量。③EN達(dá)全量的時(shí)間：按照目前國(guó)際通用的老年人標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)的簡(jiǎn)易計(jì)算公式，計(jì)算患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）：男性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量為身高（cm）-105；女性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量為身高（cm）-100。按照每公斤體質(zhì)量提供25 kcal的熱量計(jì)算出每日EN的目標(biāo)攝入量，即為EN達(dá)全量所需的攝入量。隨訪觀察兩組EN達(dá)全量的平均時(shí)間。

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集和整理，由兩人完成數(shù)據(jù)的互相審核以確保數(shù)據(jù)的可靠性。若患者未按照要求完成每日EN的鼻飼內(nèi)容、或無(wú)法完成隨訪的膳食調(diào)查，則認(rèn)為該患者依從性差，需要退出本研究的臨床觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組腹瀉好轉(zhuǎn)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組腹瀉停止時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。觀察組反復(fù)腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者EN用量比較

觀察組EN用量達(dá)全量的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。干預(yù)第0天，觀察組和對(duì)照組的能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)第7天，觀察組能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；干預(yù)第14天，觀察組能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。而脂肪攝入量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

3 討論

臨床常見引起CIS患者腹瀉的原因，或與營(yíng)養(yǎng)液配劑污染、滴速過(guò)快、溫度過(guò)低等有關(guān)，或與經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路攝入量減少引起低蛋白血癥加重腸黏膜水腫有關(guān)，或與長(zhǎng)期使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。因此，促進(jìn)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)與修復(fù)及調(diào)節(jié)腸道菌群是防治CIS腹瀉的關(guān)鍵點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為，濕為泄瀉之本，濕勝則濡瀉，而脾主運(yùn)化水濕，故治療泄瀉關(guān)鍵在脾?！吨兴幋筠o典》記載粳米可補(bǔ)氣健脾、除煩渴止瀉痢。曾蓁等研究發(fā)現(xiàn)粳米湯對(duì)番瀉葉所致的小鼠急慢性腹瀉有很好的治療作用，分析其原因可能與粳米中的直鏈/支鏈淀粉的抗膽堿作用、促進(jìn)鉀鈉吸改善腸道運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。胡蘿卜味甘性平，具有健胃消食、治療腹脹腹瀉的功效。吳萍鳳等發(fā)現(xiàn)胡蘿卜對(duì)小兒腹瀉有很好的止瀉效果，分析原因可能為胡蘿卜含豐富的維生素A原，可促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞修復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組腹瀉好轉(zhuǎn)時(shí)間、腹瀉停止時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），可能與胡蘿卜焦米可以促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞的修復(fù)有關(guān)。腸道上皮細(xì)胞的修復(fù)可進(jìn)一步改善腸道黏膜的營(yíng)養(yǎng)及水腫狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用量逐步提升。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)全量的時(shí)間平均為7 d左右，在干預(yù)第7天和第14天時(shí)，觀察組能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物攝入量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用量的逐步增加，有助于維持腸道結(jié)構(gòu)和功能、維護(hù)腸黏膜屏障，腸道上皮細(xì)胞的修復(fù)進(jìn)而改善腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)與水腫狀態(tài)、腹瀉的臨床癥狀、縮短腹瀉的時(shí)間、減輕腹瀉不良影響，形成的良性循環(huán)，從而改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

炒焦是中藥炮制中“火制”的一種，即用中火或武火將藥物炒至外表焦黃或焦黑，內(nèi)里焦黃并具有焦香氣。主要目的是通過(guò)炒焦減少藥物的刺激性或增強(qiáng)藥物消食健脾的功效，因此炒焦中藥主要功效是焦香醒脾。目前研究認(rèn)為，中藥炒焦之后，由于美拉德反應(yīng)產(chǎn)生了新的化學(xué)物質(zhì)，故其性味及功效發(fā)生了改變。美拉德反應(yīng)是發(fā)生在碳基化合物（還原糖類）和氨基化合物（氨基酸和蛋白質(zhì)）間的一種非酶褐變反應(yīng)，最終生成棕色或黑色的大分子物質(zhì)類黑素或擬黑素，該物質(zhì)是炒焦健脾的物質(zhì)基礎(chǔ)。另研究指出類黑素具有類似膳食纖維的作用，可增加腸內(nèi)乳酸菌數(shù)量以維持腸道菌群平衡。而焦米則正是利用了中藥炮制的方式使粳米在加熱的過(guò)程中發(fā)生美拉德反應(yīng)，從而發(fā)揮吸附收斂、調(diào)節(jié)腸道菌群以達(dá)到止瀉的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)焦米可改善小鼠腸道菌群降低炎癥水平，從而改善小鼠腸道菌群的環(huán)境，可明顯改善小鼠的腹瀉癥狀。文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)用焦米粉或焦米糊治療腹瀉取得較好效果的臨床報(bào)道，如李梅介紹了鹽米湯在治療和預(yù)防兒童腹瀉脫水中有顯著效果。張勇勝等采用焦米粉治療小兒秋季腹瀉有效率達(dá)91.67%，與生米粉的有效率76.67%有顯著性差異。余雪梅等研究顯示雙歧桿菌和焦米糊聯(lián)合應(yīng)用能明顯改善腦損傷患者的腹瀉癥狀。這些臨床報(bào)道與本研究結(jié)果一致，提示胡蘿卜焦米糊改善腹瀉的機(jī)制，可能也與調(diào)節(jié)和改善患者的腸道菌群，進(jìn)而減弱全身的炎性反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，本研究觀察發(fā)現(xiàn)胡蘿卜焦米糊治療CSI患者腹瀉安全有效，具體機(jī)制與促進(jìn)腸黏膜上皮的修復(fù)及調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)。生活中的小食材有時(shí)可發(fā)揮與藥物同等的治療作用，簡(jiǎn)便有效并縮短療程，減少護(hù)理工作量，減輕老年患者的身心痛苦，輔助提高臨床療效。但本研究也存在不足之處，即缺少腸道菌群和免疫指標(biāo)的觀察，后續(xù)臨床觀察中可進(jìn)一步完善。