陳 燕，葉 慧，姜曉萍

（武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

直腸癌是胃腸外科常見(jiàn)的腫瘤之一，根據(jù)病理組織學(xué)分為腺癌、黏液腺癌、未分化癌和其他，其中75%～85%以上的腫瘤為腺癌，臨床發(fā)病率趨于高發(fā)狀態(tài)。其中40～80歲為相對(duì)高發(fā)年齡；根據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：女性直腸癌發(fā)病率明顯低于男性；農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率低于城市地區(qū)[1]。對(duì)于直腸癌患者來(lái)說(shuō)治療該疾病的主要方式就是直腸癌根治性切除術(shù)，但許多研究結(jié)果表明[2]：患者在接受傳統(tǒng)的根治性直腸癌切除術(shù)后，身體恢復(fù)比較慢且住院費(fèi)用高昂。因此，采取循證醫(yī)學(xué)所提出的加速康復(fù)外科理念（Enhance Recovery After Surgery，ERAS）十分新穎，該理念對(duì)患者采取一整套優(yōu)化措施，從多方面進(jìn)行管理包括了外科手術(shù)、護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持、麻醉學(xué)等等。通過(guò)最的大努力去改善患者身心雙重方面的應(yīng)激反應(yīng)，最終讓患者又快又好的恢復(fù)健康。本次研究是將ERSA理念與接受腹腔鏡下直腸癌根治切除術(shù)的患者結(jié)合，探索此法是否有效，如下為本次研究情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年3月甘肅省武威腫瘤醫(yī)院收治的120例直腸癌患者作為本次實(shí)驗(yàn)對(duì)象，120例直腸癌患者隨機(jī)選取60例患者歸為對(duì)照組，余下60例直腸癌患者歸為觀察組，兩組患者選用前后對(duì)照的方法進(jìn)行對(duì)比。對(duì)照組患者年齡為54～74歲，年齡平均在（63.8±6.5）歲，觀察組患者的年齡在58～77歲之間，年齡平均在（63.5±5.5）歲。2組患者具有一般資料的可比性，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組患者無(wú)差異。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

（1）前期溝通：在患者入院后的第一時(shí)間，及時(shí)地向患者講解直腸癌的相關(guān)醫(yī)療知識(shí)包括其發(fā)病誘因及預(yù)防方法等，在術(shù)前就給予患者心理上的疏導(dǎo)，積極耐心地和患者溝通交流，通過(guò)我們的前期溝通使患者消除陌生及焦慮感，最大程度以平穩(wěn)的心態(tài)面對(duì)接下來(lái)的手術(shù)。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前做好各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查，并在術(shù)前連續(xù)3天口服抗生素，術(shù)前可口服清潔液進(jìn)行腸道清潔；術(shù)前完成手術(shù)區(qū)的備皮以及手術(shù)區(qū)域的清潔工作；患者術(shù)前須12 h內(nèi)禁食，6 h內(nèi)禁飲，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好告知工作。（3）術(shù)中護(hù)理：保持手術(shù)間內(nèi)溫度在22～24°之間，控制其濕度在50%～60%之間，并根據(jù)患者術(shù)中的具體情況和醫(yī)生的判斷來(lái)調(diào)節(jié)輸液總量。（4）術(shù)后關(guān)注：注意關(guān)注患者的水電解質(zhì)平衡，術(shù)后體液流失是常見(jiàn)現(xiàn)象，所以根據(jù)患者流失量來(lái)平衡水電解質(zhì)十分重要；關(guān)注患者排氣情況，未排氣的患者應(yīng)繼續(xù)禁飲禁食，剛排氣的患者應(yīng)逐步恢復(fù)飲食，先攝入少量溫開(kāi)水，再由“稀到干”逐步恢復(fù)到正常的飲食；關(guān)注患者術(shù)后疼痛情況，并及時(shí)評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，再根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑給予患者相應(yīng)的止痛藥物；關(guān)注術(shù)后12～24 h患者翻身活動(dòng)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身，床上進(jìn)行鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h后床旁活動(dòng)。

1.2.2 觀察組

（1）心理護(hù)理：心理關(guān)照對(duì)即將手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)十分必要，這也是為什么心理護(hù)理在ERAS中很關(guān)鍵的原因，對(duì)患者來(lái)說(shuō)“手術(shù)”二字常常會(huì)帶來(lái)緊張的氣氛，患者總是會(huì)過(guò)度擔(dān)心術(shù)后效果，這種緊張氛圍常會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)前產(chǎn)生嚴(yán)重的不良情緒：如抑郁、焦慮等，無(wú)形中又加大了手術(shù)難度。因此，為增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前就應(yīng)就患者不同的緊張情緒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一負(fù)責(zé)完成，護(hù)士可利用的疏導(dǎo)手段有很多，例如：應(yīng)用可視化手段在術(shù)前就仔細(xì)地向患者介紹關(guān)于直腸癌手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容與醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)還可以向患者宣講ERAS理念在本次手術(shù)中的優(yōu)化流程，包括圖片、視頻、PPT這些方法等，患者在詳細(xì)了解到此手術(shù)的相關(guān)知識(shí)之后，對(duì)于緩解患者緊張焦慮情緒有一定效果。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：護(hù)士應(yīng)在術(shù)前對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量患者血壓血糖如有問(wèn)題及時(shí)調(diào)整，評(píng)估患者基礎(chǔ)狀態(tài)如有營(yíng)養(yǎng)不良患者及時(shí)予以營(yíng)養(yǎng)支持，控制患者的基礎(chǔ)疾病，囑患者術(shù)前使用開(kāi)塞露+生理鹽水灌腸做好術(shù)前排便。向患者告知正常進(jìn)食至術(shù)前6 h，碳水化合物或溫水術(shù)前2 h飲用300 mL，鼓勵(lì)手術(shù)患者抱有積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)。（3）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中保溫不僅是WRAS理念的一項(xiàng)重要內(nèi)容也可保證患者在術(shù)中的舒適度，因此，體溫監(jiān)測(cè)也是手術(shù)室的護(hù)士盡可能將患者體溫維持在36.5-37.2°之間，提前做好腹腔沖洗液的加熱準(zhǔn)備工作，溫度在38～40°之間最佳。手術(shù)過(guò)程中護(hù)士與麻醉醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者的微循環(huán)狀態(tài)，護(hù)士做好記錄，出現(xiàn)任何問(wèn)題都要及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)處理。（4）術(shù)后護(hù)理：將ERAS理念運(yùn)用到接受直腸癌根治術(shù)的患者術(shù)后護(hù)理中去，要做到讓患者避免術(shù)后的大量靜脈補(bǔ)液[3]。術(shù)后嚴(yán)密觀測(cè)患者是否有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，如惡心嘔吐或腹脹等，在術(shù)后6～8 h嚴(yán)密觀察，若無(wú)不適后指導(dǎo)患者進(jìn)食30～50 mL米湯汁或溫開(kāi)水，無(wú)需等待排氣即可攝入。術(shù)后的24 h患者在飲食方面要重點(diǎn)被關(guān)注，患者飲食應(yīng)“由稀到干”逐漸恢復(fù)到正常人飲食習(xí)慣，循序漸進(jìn)地進(jìn)行，飲食上應(yīng)盡可能少食多餐4]。術(shù)后患者很可能會(huì)因?yàn)樘弁磳?dǎo)致負(fù)性應(yīng)激以及影響心肺功能的并發(fā)癥，因此優(yōu)質(zhì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的，行之有效的止痛方法對(duì)患者及早進(jìn)行下床活動(dòng)來(lái)說(shuō)有助力，而且有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。所以患者術(shù)后疼痛等級(jí)評(píng)估工作是十分必要的，根據(jù)患者清醒程度合理安排時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)定結(jié)果可以預(yù)先給予患者非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥，阿片類藥物鎮(zhèn)痛具有成癮的副作用，只有疼痛劇烈的患者才考慮給予，而且要在醫(yī)生的建議下適量服用，患者疼痛被有效緩解可以讓患者恢復(fù)到健康狀態(tài)的時(shí)間被縮短。

1.3 指標(biāo)觀察

（1）通過(guò)收集到的關(guān)于住院費(fèi)用和住院日數(shù)、術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間、拆除流管的時(shí)間、肛門排氣的時(shí)間的綜合情況的數(shù)據(jù)對(duì)2組患者進(jìn)行對(duì)比。（2）通過(guò)調(diào)查2組患者術(shù)后生活是否舒適以及是否滿意度以及對(duì)術(shù)后疼痛等級(jí)的評(píng)定來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)結(jié)果分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后拔除引流管時(shí)間、肛門排氣情況、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院周期的比較，見(jiàn)表1。2組疼痛等級(jí)、舒適效果和滿意情況比較，見(jiàn)表2。

表1 2組患者術(shù)后排氣、引流管拔除、下床活動(dòng)時(shí)間、住院周期及費(fèi)用比較

表2 2組患者術(shù)后疼痛等級(jí)、舒適效果和滿意情況比較 例（%）

3 討論

3.1 無(wú)腸道準(zhǔn)備

直腸癌根治術(shù)具有一定的非常規(guī)性，直腸癌根治術(shù)即使是腹腔鏡下去做腸道清潔任務(wù)尚且不能被完全的取消掉，所以我們將清潔腸道任務(wù)量減少一次，我們將傳統(tǒng)的3次洗腸工作減少到2次，這樣可以從一定程度上減輕洗腸工作對(duì)患者腸道的機(jī)械性刺激。將加速康復(fù)外科理念運(yùn)用到直腸癌患者術(shù)后是為了加速患者術(shù)后康復(fù)，術(shù)前2 h進(jìn)水或進(jìn)碳水化合物，患者胃腸的舒適度有所增加，可以有效地縮短禁飲時(shí)間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。用我們過(guò)去一直使用的護(hù)理觀念來(lái)看，患者在經(jīng)歷了大型手術(shù)后應(yīng)該要有一個(gè)等待排氣的過(guò)程，然后再進(jìn)行飲食補(bǔ)充，而且這種舊理念還認(rèn)為患者在進(jìn)食之前要大量的補(bǔ)液。但在結(jié)合循證醫(yī)學(xué)之后研究認(rèn)為，不同的直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短各有不同，基于這一特點(diǎn)現(xiàn)如今新的護(hù)理理念認(rèn)為患者術(shù)后補(bǔ)液行為是不必要的，大量補(bǔ)液更是沒(méi)有益處。如患者此時(shí)沒(méi)有不適感建議患者應(yīng)按照“由稀到干”的順序逐步恢復(fù)飲食，這同樣是一個(gè)加快康復(fù)的手段，因?yàn)椋@是一個(gè)加快胃腸功能恢復(fù)的過(guò)程[6]。

3.2 建議

各種導(dǎo)管拔除時(shí)間應(yīng)盡量加快并且盡量減少導(dǎo)管數(shù)量，這也是ERAS的重要理念之一?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及其風(fēng)險(xiǎn)增加，提示我們應(yīng)減少使用腹腔引流管和尿管，這樣會(huì)在一定程度上減少對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)的影響。臨床研究表明，觀察組患者術(shù)后在主治醫(yī)師的操作下引流管的放置被減少，由兩個(gè)腹腔引流管到一個(gè)。醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻關(guān)注引流液流量情況，發(fā)現(xiàn)流量減少后，醫(yī)生也應(yīng)盡早進(jìn)行盆腔引流管的拔除，這樣的處理使患者的舒適度不斷地增加，不但有利于患者盡早下床活動(dòng)，加速術(shù)后康復(fù)，同時(shí)術(shù)后切口感染及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也勢(shì)必會(huì)有所降低。

3.3 術(shù)后盡早盡快下床活動(dòng)

術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床會(huì)造成肌力降低或肌張力減低等情況，這些情況發(fā)生后對(duì)于組織氧化能力和肺功能本就不好的手術(shù)患者來(lái)說(shuō)雪上加霜，另外長(zhǎng)期臥床會(huì)有靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中，我們鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，同時(shí)向患者解釋早期下床活動(dòng)的必要性、重要性以及活動(dòng)方法，消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的功能在術(shù)后恢復(fù)非常重要，在該理念的護(hù)理幫助下幫助患者盡快恢復(fù)這幾大系統(tǒng)功能無(wú)疑非常實(shí)用，所以，責(zé)任護(hù)士一定要協(xié)助患者完成這項(xiàng)訓(xùn)練活動(dòng)[7]。

3.4 充分鎮(zhèn)痛、有效地鎮(zhèn)痛

疼痛是該手術(shù)術(shù)后不可忽視的問(wèn)題，它會(huì)導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。本次研究我們利用多方位、多模式鎮(zhèn)痛方法去進(jìn)行充分有效地鎮(zhèn)痛，讓患者疼痛等級(jí)降低，在疼痛得到減輕之后相信患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉也會(huì)盡早開(kāi)展，這樣一來(lái)患者術(shù)后的舒適度和滿意度就會(huì)有所提高。

綜上所述，對(duì)比常規(guī)護(hù)理來(lái)說(shuō)接受了ERAS理念的患者，術(shù)后的生活質(zhì)量水平明顯提高，住院天數(shù)明顯縮短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)其早日康復(fù)，臨床上值得推廣和應(yīng)用。