王 曾，周 瑜，唐 堅，李明香

嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興 314001

為保證手術(shù)的順利進行，患者需要被擺放為充分暴露、安全穩(wěn)定的手術(shù)體位，同時需避免壓迫相關(guān)神經(jīng)、血管，以維持正常的呼吸循環(huán)功能[1]。側(cè)臥位是胸外科手術(shù)中的常見體位之一，適用于開胸或胸腔鏡下肺腫瘤切除術(shù)、食管癌根治術(shù)等。由于傳統(tǒng)側(cè)臥位擺放操作步驟復(fù)雜，操作時耗費時間長，且易發(fā)生體位一次擺放成功率較低、術(shù)中體位移動、手術(shù)操作空間小以及患者術(shù)后肢體不適、皮膚壓痕明顯等問題。為此，嘉興市第一醫(yī)院手術(shù)室設(shè)計并應(yīng)用側(cè)臥位手部體位墊，對胸外科側(cè)臥位擺放方法進行了相應(yīng)改良，取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批認定，符合倫理學(xué)原則，審批號：ls倫-2020-197。納入標(biāo)準：擬行食管癌根治術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺大泡切除術(shù)等胸外科單側(cè)手術(shù)，術(shù)中需全程保持側(cè)臥位；皮膚及全身一般情況良好；無肢體外傷畸形及功能障礙；具備良好的溝通能力。排除標(biāo)準：全身營養(yǎng)狀態(tài)嚴重不良者；預(yù)計手術(shù)時間>6 h；患有影響肢體感覺及運動功能的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾??；存在認知和情感障礙。選取2019年10月至2020年1月嘉興市第一醫(yī)院符合納入、排除標(biāo)準的208例患者，其中2019年10月至11月的106例患者為對照組，2019年12月至2020年1月的102例患者為觀察組。對照組男59例、女47例；年齡24～77歲，平均(53.2±8.2)歲；手術(shù)時間1.3～6.0 h，平均(3.4 ±1.6)h；直視下食管癌根治術(shù)1 例、直視下肺葉切除術(shù)6例、胸外科其他直視手術(shù)3例、胸腔鏡下食管癌根治術(shù)2例、胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)8例、胸腔鏡下其他手術(shù)86例。觀察組男59例、女43例；年齡16～78歲，平均(56.1±9.3)歲；手術(shù)時間1～6 h，平均(3.2±1.1)h；直視下食管癌根治術(shù)1例、直視下肺葉切除術(shù)4例、胸外科其他直視手術(shù)6例、胸腔鏡下食管癌根治術(shù)2例、胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)6例、胸腔鏡下其他手術(shù)83例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)類型等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組使用MAQUE手術(shù)床，采取傳統(tǒng)90°側(cè)臥位擺放方法，麻醉成功后予患者取健側(cè)臥位，頭部用硅膠頭圈固定，腋下距肩峰10 cm處墊胸墊；兩肩連線與手術(shù)臺面呈90°，下側(cè)上肢固定于托手板上，上側(cè)上肢抬高外展固定于雙轉(zhuǎn)軸擱手架上；下側(cè)下肢伸直，上側(cè)下肢屈曲，兩膝之間墊長方體軟墊，恥骨聯(lián)合與骶尾部分別用骨盆固定架支撐，再用約束帶固定[2]。

1.2.2觀察組

觀察組除使用側(cè)臥位手部體位墊代替雙轉(zhuǎn)軸擱手架固定上側(cè)上肢外，其余體位擺放方法同對照組。

1.2.2.1 體位墊材料與設(shè)計

該體位墊包括主體和可調(diào)式襯塊，總質(zhì)量為450 g。主體為一塊楔形塊，外殼為人造革，填充物為記憶海綿，包括2個側(cè)面(三角形)、1個斜面(矩形)、1個底面(矩形)、1個后端面(矩形)。斜面兩側(cè)的前、后部各有1根尼龍固定帶；距斜面頭端15 cm處有半圓形隆起，為腕部墊；斜面的后端面?zhèn)扔幸婚L達25 cm的固定凹槽。底面設(shè)有魔術(shù)貼面?？烧{(diào)式襯塊呈長方體形，外殼為人造革，填充物為高密度海綿，其中2個側(cè)面設(shè)有魔術(shù)貼面。側(cè)臥位手部體位墊結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

1.主體；2.固定凹槽；3.腕部墊；4.斜面；5.可調(diào)式襯塊；6.尼龍固定帶；7.底面；8.后端面；9.主體魔術(shù)貼面；10.可調(diào)式襯塊魔術(shù)貼面。

1.2.2.2 側(cè)臥位手部體位墊使用方法

將患者下側(cè)上肢固定在托手板上，根據(jù)下側(cè)上肢腕部高低放置并調(diào)節(jié)可調(diào)式襯塊，保證下側(cè)上肢不被壓迫，再將側(cè)臥位手部體位墊放置于下側(cè)上肢上方并通過尼龍固定帶固定在托手板上，將上側(cè)上肢固定于體位墊斜面處，使上臂放置于固定凹槽中，腕部放置于腕部墊處，患者手腕呈放松舒適位，近心端關(guān)節(jié)略高于遠端關(guān)節(jié)，雙手呈自然“拜佛狀”。側(cè)臥位手部體位墊使用圖見圖2。

圖2 側(cè)臥位手部體位墊使用圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1側(cè)臥位體位擺放時間

由巡回護士記錄，從開始安裝側(cè)臥位固定器開始計時直到約束帶綁扎妥當(dāng)為計時結(jié)束。

1.3.2體位擺放一次成功

將患者身體安置呈側(cè)臥位后，術(shù)中不再需要調(diào)整患者體位視為體位擺放一次成功。由巡回護士觀察記錄。

1.3.3手術(shù)皮膚受壓情況

由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后觀察患者雙側(cè)肢體的皮膚受壓后有無出現(xiàn)壓痕、皮膚紅腫等變化。同一患者出現(xiàn)多種手術(shù)皮膚受壓情況視為1例。

1.3.4肢體不適

術(shù)后回訪護士在術(shù)后1～2 d回訪患者觀察并詢問患者是否出現(xiàn)肢體酸脹、疼痛、活動受限等不適癥狀，出現(xiàn)任意不適癥狀均視為有。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者在體位擺放時間、體位擺放一次成功、手術(shù)皮膚受壓、肢體不適等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者體位相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

一個成功的體位擺放包括了良好解剖功能位置的維持；正常的循環(huán)功能和呼吸功能的維持；手術(shù)部位的充分暴露，避免壓迫肌肉和神經(jīng)，有利于手術(shù)的順利進行；體位保持穩(wěn)定、牢固，防止移動。使用傳統(tǒng)側(cè)臥位托手架對上肢進行固定,存在著諸多不足,身體與雙手臂擺放呈直角,過度伸直患者肘關(guān)節(jié),或者超過90°外展,對患者呼吸功能造成影響,導(dǎo)致上肢循環(huán)功能障礙,損傷患者的腋神經(jīng)功能,使其發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙,同時縮小手術(shù)視野,對醫(yī)生進行手術(shù)操作造成影響[3]。側(cè)臥位手部體位墊可使患者手臂呈自然“拜佛狀”，上肢稍抬高，肘關(guān)節(jié)水平稍高于肩關(guān)節(jié)，便于上肢及肩背部肌肉放松與功能位的維持，提升了患者的舒適度且減少了對醫(yī)生手術(shù)操作的影響。除此之外，該體位墊的運用更好地暴露了手術(shù)視野，擴展了手術(shù)操作空間，增加了操作者的手與器械的靈活性；同時也大幅度減少由于體位導(dǎo)致的皮膚壓傷、神經(jīng)損傷、循環(huán)功能障礙和呼吸功能障礙等[4]；避免了手術(shù)者要求巡回護士術(shù)中再次調(diào)整移動體位。另外，由于患者肢體活動在側(cè)臥位的體位中受限，因此在麻醉后循環(huán)功能會受到干擾，致使血管擴張、扭曲和旋轉(zhuǎn)，加之手術(shù)時間長，長時間局部受壓，易導(dǎo)致壓力性損傷和受壓神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[5]。該體位墊根據(jù)人體工程學(xué)原理將手部體位組合體位墊設(shè)計為緩斜坡狀，使用記憶海綿作為其充填材料，使肢體獲得良好的貼合與支撐，并將壓力均勻分散，從而減少對微循環(huán)的壓迫作用；人造革包裹材質(zhì)具有良好的透氣性，降低了手術(shù)皮膚受壓、肢體不適的可能性。本研究結(jié)果顯示，使用側(cè)臥位手部體位墊的觀察組，在體位擺放時間、體位擺放一次成功、手術(shù)皮膚受壓、肢體不適等方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明該體位墊可改善患者體位擺放效果，增加患者舒適度。