陶 雍，薛 嵋，戴宏琴，毛靜玉，王麗英

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032

透明貼膜是PICC留置期間的必備醫(yī)療用品，能有效固定導管，屏障外部的液體和微生物，便于醫(yī)護人員對穿刺點的觀察[1]。醫(yī)用粘膠相關皮膚損傷(medical adhesive-related skin injuries, MARSI)指的是在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)30 min及以上的紅斑和/或其他的皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)[2]，文獻報道發(fā)生率為5.0%～30.0%[3-4]。腫瘤患者由于長期留置PICC，其置管部位需要反復應用和去除透明貼膜，因此MARSI的發(fā)生風險較高。研究顯示，貼膜種類是MARSI的影響因素之一[5]。當前可用的透明貼膜種類較多，價格不一，選擇療效好、價格合理的透明貼膜使患者受益顯得尤為重要。本研究旨在對比美舒貼膜和IV3000貼膜在腫瘤患者PICC留置期間的應用效果和成本-效果，為臨床提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：年齡≥18歲；診斷為惡性腫瘤、需行靜脈化療；符合PICC置管指征且首次置管；PICC置管后在復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院門診維護；知情且自愿參與本研究。排除標準：有皮膚變態(tài)反應史(包括對皮膚消毒劑及醫(yī)用粘膠相關變態(tài)反應史)。2018年7月至2019年1月選取符合納入、排除標準的200例患者，采用隨機數(shù)字表分成A組(100例)和B組(100例)。兩組患者性別、年齡、臨床診斷等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

表1(續(xù))

1.2 方法

排除置管禁忌證后，由已取得PICC置管資格認證的同一組操作者選擇4 Fr單腔PICC，在嚴格無菌操作下按PICC置管程序進行置管，置管部位為上臂，按照首選貴要靜脈，次選用肱靜脈、頭靜脈的原則。置管后行胸部X線攝片檢查定位，確保導管尖端位于上腔靜脈或調(diào)整后位于上腔靜脈。

1.2.1A組置管后維護方法

PICC留置期間由靜脈治療專科護士維護，常規(guī)每周1次。以0°或180°緩慢撕去原貼膜，采用聚維酮碘進行皮膚消毒。消毒要求：以穿刺點為中心從內(nèi)至外摩擦消毒；棉球干濕適宜并有一定擦拭力度；消毒范圍應大于可能粘貼范圍(包括穿刺點、周圍皮膚、外露導管及路厄氏接頭)，確保無消毒空隙；消毒時間至少2 min。無張力粘貼美舒貼膜(規(guī)格10 cm×12 cm)：使置管上肢處于完全放松狀態(tài)、最大伸展功能位，以穿刺點為中心，輕輕地將美舒貼膜凹面的最低點放置于導管穿刺部位，由中間向兩邊粘貼。更換安全型輸液接頭；脈沖式?jīng)_管；正壓封管。

1.2.2B組置管后維護方法

除使用IV3000貼膜(規(guī)格10 cm×12 cm)外，其余方法同A組。

1.3 效果評價

1.3.1MARSI發(fā)生情況

由在血管通路護理門診工作5年以上的?？谱o士記錄并統(tǒng)計兩組患者在置管后3個月內(nèi)MARSI發(fā)生情況。MARSI判定標準：在移除粘膠產(chǎn)品后出現(xiàn)持續(xù)30 min或以上的紅斑和/或其他皮膚異常，包括張力性損傷、接觸性皮炎等[6]。張力性損傷：當使用的膠布或敷料質(zhì)地較堅硬，粘貼不當，皮膚出現(xiàn)腫脹或關節(jié)活動時而形成剪切力，導致表皮與真皮的分離而出現(xiàn)張力性損傷或水皰[7]。接觸性皮炎：主要表現(xiàn)為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹[8]。

1.3.2貼膜的成本-效果分析

依據(jù)護理成本核算[9]，本研究的護理成本中，其他費用均相同，所以計算成本時只計算材料成本，美舒貼膜10.5元/張、IV3000貼膜20元/張。效果指的是因為疾病防治所帶來的衛(wèi)生指標的變化。本研究效果以置管后3個月內(nèi)未發(fā)生MARSI的概率計算。成本-效果分析采用成本和效果的比值來表示每獲得1份效果所需要的凈成本。增量成本-效果比指的是，當成本增加、效果也增加時，每增長1個效果單位的花費成本，是在一種方案的基礎上,實施另一種方案所增加的成本和效果的比值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用例數(shù)描述，組間比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料采用獨立樣本t檢驗。以P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組MARSI發(fā)生率比較

A組張力性損傷、接觸性皮炎發(fā)生例次高于B組，見表2。

表2 兩組MARSI發(fā)生率比較

例次

2.2 兩組成本-效果分析

分析兩組在置管后3個月內(nèi)未出現(xiàn)MARSI的成本效果，A組的成本低于B組，B組的效果優(yōu)于A組，分別為79%和93%。A組的成本-效果比小于B組，分別為1.59和2.58。從增量成本-效果比的角度分析，B組較A組每增加1個效果需要增加的成本為8.14元，見表3。

表3 兩組置管后3個月內(nèi)MARSI的成本效果分析

3 討論

3.1 PICC留置期間使用不同貼膜MARSI發(fā)生率的比較

美舒貼膜和IV3000貼膜是臨床上常用且有代表性的兩種透明貼膜。美舒貼膜彈性好、黏性大、價格便宜，是固定PICC的常用貼膜，然而其有效透氣性較差，導致局部相對閉塞，加上貼膜粘膠量多，貼膜和皮膚消毒劑的化學成分刺激導致接觸性皮炎的發(fā)生。IV3000貼膜擁有獨特的分子結構，具有高潮氣通透率，且其內(nèi)面為點狀涂膠，并采用了低敏感性粘劑。既往相關研究發(fā)現(xiàn)，IV3000貼膜可有效減少張力性損傷和接觸性皮炎發(fā)生[10-11]。本研究結果顯示，A組(美舒貼膜)張力性皮膚反應、接觸性皮炎的發(fā)生率高于B組(IV3000貼膜)，與上述研究結果相似。

3.2 兩種透明貼膜的成本-效果分析

目前臨床上在PICC留置期間可用的透明貼膜種類較多，價格不一，如果只追求效果，而忽略價格成本，則會增加患者負擔、浪費醫(yī)療護理資源，因此需要進行成本-效果分析。王敬等[12]分析238例PICC置管后患者，隨機使用3M貼膜、IV3000貼膜和水膠體貼膜，效果以未發(fā)生接觸性皮炎的概率計算，結果發(fā)現(xiàn)，3M貼膜成本-效果比最低(1.75)，IV3000貼膜次之(2.78)，水膠體敷料最高(9.85)，增量成本-效果比為13.72，建議經(jīng)濟條件差者考慮使用3M貼膜，經(jīng)濟條件較好的患者使用IV3000貼膜或水膠體貼膜。本研究結果顯示，美舒貼膜組成本低于IV3000貼膜組，兩組的成本-效果比分別為1.59和2.58，增量成本-效果比為8.14。在本研究中，美舒貼膜較IV3000貼膜存在成本-效果優(yōu)勢，從此角度而言，推薦使用美舒貼膜。然而，由于還存在出現(xiàn)MARSI的后續(xù)處理發(fā)生費用的不確定性，以及對患者造成的無法用經(jīng)濟費用表現(xiàn)的痛苦，在臨床實踐過程中還需更全面地進行探討。