陳 斌，康品方，李妙男，王洪巨

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，蚌埠 233000;

心血管病已超過(guò)肺癌等疾病，成為2018年中國(guó)人群總死亡原因之首的疾病[1]，且心血管患病率仍呈現(xiàn)日漸上升趨勢(shì)，中國(guó)社會(huì)的心血管病負(fù)擔(dān)日益加重[1]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，即我們熟知的冠心病，患病率位居心血管病首位，其發(fā)生發(fā)展與脂質(zhì)滲透冠脈內(nèi)皮形成粥樣斑塊密切相關(guān)。有統(tǒng)計(jì)表明我國(guó)冠心病發(fā)病年齡不斷降低[1]，對(duì)早發(fā)冠心病(premature coronary artery disease，PCAD)的研究有著重要意義。同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)促進(jìn)冠脈內(nèi)皮細(xì)胞程序性死亡、加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[2]，已有學(xué)者根據(jù)分析結(jié)果提出HCY是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素這一觀點(diǎn)[3]。研究發(fā)現(xiàn)亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)可通過(guò)將N5，N10-亞甲基四氫葉酸去甲基化這一反應(yīng)[4]，降低HCY水平。MTHFR基因第677個(gè)核苷酸位點(diǎn)的突變影響著上述代謝過(guò)程，導(dǎo)致?lián)p傷血管內(nèi)皮的HCY水平升高，也是冠心病患病的危險(xiǎn)因素[5]。有研究表明MTHFR基因多態(tài)性與PCAD相關(guān)[6]，但也有研究發(fā)現(xiàn)兩者之間并無(wú)相關(guān)性[7]，本研究通過(guò)分析MTHFR C677T基因多態(tài)性、HCY水平以及性別等因素與冠心病早發(fā)人群的關(guān)系，為更好地識(shí)別和治療PCAD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年9月至2017年6月于我科就診的冠心病患者454例，根據(jù)男性患者是否≤65歲、女性患者是否≤55歲[8]，將患者分為PCAD組(n=174)以及非PCAD組(n=280)，PCAD組以及非PCAD組平均年齡為(52.92 ±8.19)歲和(69.32 ±6.22)歲；根據(jù)MTHFR基因第677個(gè)核苷酸位點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果，分為野生型(即CC型)和突變型(包括CT型以及TT型)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重的心律失常，嚴(yán)重的肝腎疾病，近6月內(nèi)服用葉酸(folic acid，F(xiàn)A)、鈷胺素等影響HCY、FA檢測(cè)水平的患者。所有受試者已明晰試驗(yàn)內(nèi)容并同意簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 冠心病、高血壓診斷 依據(jù)2001年ACC/AHA心血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，由我院心血管內(nèi)科冠脈介入治療亞專業(yè)組的手術(shù)醫(yī)師施行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確冠心病診斷，登記病變情況，以Gensini評(píng)分量化數(shù)據(jù)。高血壓診斷：最低3次不同日在靜息環(huán)境下測(cè)得肱動(dòng)脈血壓均值升高(收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)[1]或已經(jīng)應(yīng)用降壓藥物治療的患者。

1.2.2 MTHFR-677基因型、HCY水平測(cè)定 入院第2天抽取患者外周血標(biāo)本2 ml于EDTA抗凝管中，采用酚氯提取法得到紅細(xì)胞中DNA標(biāo)本，使用Nanodrop核酸定量分析儀確定DNA標(biāo)本為濃度大于50 ng/μl的合格標(biāo)本，運(yùn)用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)—限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(PCR-RFLP)技術(shù)檢查MTHFR-677基因型；采集空腹靜脈血標(biāo)本5 ml，使用離心機(jī)以3 000 r/min離心5 min取得血漿，采用水解循環(huán)酶法測(cè)得HCY水平。

1.2.3 臨床數(shù)據(jù)采集 住院當(dāng)天詳細(xì)詢問(wèn)并記錄所有研究對(duì)象的年齡、基礎(chǔ)疾病等信息；收集患者入院后第2天空腹血標(biāo)本，并登記各項(xiàng)測(cè)得的生化指標(biāo)。住院期間遵照指南給予規(guī)范藥物治療，出院后通過(guò)門(mén)診及電話、短信方式進(jìn)行隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床資料比較

PCAD組與非PCAD組患者在急性心肌梗死(AMI)占比、高血壓患病率、糖尿病患病率、吸煙、空腹血糖(GLU)、尿酸(UA)、肌酐(CR)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者M(jìn)THFR-677基因等危險(xiǎn)因素比較

PCAD組MTHFR-677 C>T突變率、女性比例、HCY、TG水平顯著高于非PCAD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，TC水平高于非PCAD組(P<0.05)，PCAD組FA水平[(8.94 ±4.56)ng/ml]顯著低于非PCAD組[(10.12 ±5.68)ng/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者M(jìn)THFR-677基因突變及生化指標(biāo)比較

2.3 PCAD的危險(xiǎn)因素回歸分析

以是否為PCAD為因變量，以前述單因素分析中P<0.10的指標(biāo)為自變量，采用基于似然比的前進(jìn)法進(jìn)行自變量選擇和剔除(α入選=0.05，α剔除=0.10)，建立Logistic回歸模型。結(jié)果表明，MTHFR-677C>T突變導(dǎo)致PCAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加106%(OR=2.06，95%CI 1.13～3.75，P<0.05)；HCY是PCAD的發(fā)病危險(xiǎn)因素(OR=1.04，95%CI 1.01～1.06，P<0.01)，而女性PCAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是男性的2.12倍(OR=2.12，95%CI 1.39～3.24，P<0.01，見(jiàn)表3)。

表3 PCAD的危險(xiǎn)因素回歸分析

2.4 男女PCAD患者M(jìn)THFR突變率及HCY水平比較

對(duì)不同性別PCAD患者進(jìn)行上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素的比較，發(fā)現(xiàn)女性患者M(jìn)THFR突變率、HCY水平高于男性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 男女PCAD患者M(jìn)THFR突變率及HCY水平比較

2.5 PCAD與非PCAD組血管病變情況對(duì)比

PCAD組單支病變百分比高于非PCAD組(32.18%vs21.07%，P<0.01)，PCAD組三支及以上的多支病變百分比低于非PCAD組(43.10%vs54.29%，P<0.05)；兩組間雙支病變占比、Gensini評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表5)。

表5 PCAD與非PCAD組血管病變情況對(duì)比

2.6 兩組對(duì)象1年后心血管事件隨訪情況

對(duì)所有患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明：PCAD組總心血管事件19例，復(fù)發(fā)心絞痛13例，發(fā)生心肌梗死5例，因冠心病死亡1例；非PCAD組總心血管事件共46例，復(fù)發(fā)心絞痛32例，發(fā)生心肌梗死11例，因冠心病死亡3例，車(chē)禍意外死亡1例；非PCAD組與PCAD組復(fù)發(fā)心絞痛(11.43%vs7.47%)、心肌梗死(3.93%vs2.87%)、冠心病死亡(1.07%vs0.57%)、全因死亡(1.43%vs0.57%)、總心血管事件(16.43%vs10.92%)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表6)。

表6 兩組對(duì)象1年后再發(fā)心血管事件比較 例(%)

對(duì)隨訪結(jié)果分析，顯示PCAD組內(nèi)女性復(fù)發(fā)心絞痛發(fā)生率高于男性(11.49%vs3.45%)，女性的總心血管事件發(fā)生率高于男性(16.09%vs5.75%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心肌梗死、嚴(yán)重出血、冠心病死亡、全因死亡發(fā)生率在不同性別間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表7)。

表7 PCAD組內(nèi)男女患者再發(fā)心血管事件比較 例(%)

3 討論

中國(guó)的心血管病患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，據(jù)估算我國(guó)2020年冠心病的患病人數(shù)已到達(dá)1 139萬(wàn)[1]，成為嚴(yán)重的社會(huì)衛(wèi)生事業(yè)負(fù)擔(dān)。而PCAD是冠心病的一種特殊類型，患者多為對(duì)社會(huì)和家庭影響較大的青壯年，許多研究在不斷嘗試找出更多PCAD的危險(xiǎn)因素，抽煙、飲酒、BMI、LDL-C等冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素已被發(fā)現(xiàn)與PCAD發(fā)生有關(guān)[8,9]。

冠心病的諸多危險(xiǎn)因素中，血脂代謝異常是PCAD發(fā)生的重要原因，中國(guó)6～17歲兒童青少年的高TC血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥、高TG血癥、血脂異?？倷z出率分別為5.4%，3.0%，13.5%，15.7%和28.5%[1]。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血漿脂蛋白a與PCAD的發(fā)生以及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)[10]，郭福佳等[8]也發(fā)現(xiàn)LDL-C與PCAD發(fā)病獨(dú)立相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)PCAD組TG、TC水平顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，這可能與其致動(dòng)脈粥樣硬化作用相關(guān)[9]，使得PCAD患者發(fā)病年齡提前。

HCY通過(guò)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、促進(jìn)凋亡等途徑引起血管內(nèi)皮功能異常[2]，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖，降低血管內(nèi)壁的彈性，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。我們的研究發(fā)現(xiàn)年輕冠心病患者的HCY水平較老年患者明顯升高，這可能與這些年輕冠心病患者冠脈疾病發(fā)病提前有關(guān)。MTH-FR這一代謝酶將N5，N10-亞甲基四氫葉酸去甲基化，反應(yīng)過(guò)程中提升FA水平并維持血液中較低的HCY濃度[4]。MTHFR-677基因突變阻礙了上述代謝反應(yīng)，從而升高基因突變個(gè)體內(nèi)有害的HCY水平[11]。有文章描述了MTHFR-677C>T突變和HCY升高增大了冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)[5]，而Ahmed等[12]則報(bào)道了MTHFR-677C>T突變可能使得HCY水平正常者發(fā)病，說(shuō)明其T突變基因借由多種機(jī)制誘發(fā)冠心病。中國(guó)不同地區(qū)MTHFR-677C>T突變情況存在顯著差異[13]，本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)冠心病患者M(jìn)THFR-677C>T突變型發(fā)生率為83.26%，而PCAD組MTHFR-677C>T突變型發(fā)生率則高達(dá)90.23%，MTHFR-677C>T突變導(dǎo)致PCAD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加106%(OR=2.06，95%CI：1.13～3.75)，HCY亦是PCAD的發(fā)病危險(xiǎn)因素(OR=1.04，95%CI：1.01～1.06)，提示MTHFR-677C>T基因突變、高HCY水平可能是PCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

大多數(shù)冠心病患者會(huì)出現(xiàn)典型的胸痛癥狀，但女性更可能出現(xiàn)諸如疲勞、呼吸困難、消化不良或下頜疼痛等心絞痛等效癥狀[14]，這為女性冠心病患者的診療增大了難度。一項(xiàng)meta分析表明在脂肪肝患者中，年輕女性的心血管疾病患病率、死亡率遠(yuǎn)高于男性[15]，提示某些特定人群中，年輕女性的冠心病患病率并不低于男性，提示我們需要更新對(duì)冠心病發(fā)病特點(diǎn)的一些傳統(tǒng)認(rèn)知。本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)PCAD患者中女性比例和MTHFR-677C>T突變率一樣顯著高于男性，Logistic回歸分析提示擁有MTHFR-677C>T突變的女性可能是PCAD的高危因素。同時(shí)，我們?yōu)槠?2個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，PCAD組內(nèi)，女性的總心血管事件發(fā)生率顯著高于男性(16.09%vs5.75%)，這與國(guó)外一項(xiàng)納入3 655名患者的回顧性研究中，關(guān)于復(fù)發(fā)性MACE事件男女差異的結(jié)論一致[16]，并且該文指出女性更高的MACE事件發(fā)生率與女性患者缺乏典型的心絞痛癥狀以及較低的冠心病二級(jí)預(yù)防用藥率相關(guān)。本研究中女性PCAD患者有更高的MTHFR-677C>T突變率和HCY水平，二者通過(guò)誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖等方式持續(xù)影響冠脈內(nèi)皮功能，誘發(fā)年輕女性冠心病的發(fā)生，并增加患者的心血管事件發(fā)生率。Global Leaders研究[17]的亞組分析表明女性PCI術(shù)后心血管事件高于男性，與女性患者服藥依從性較低相關(guān)，因?yàn)榕愿赡芤虺鲅约昂粑щy等原因而過(guò)早停用抗血小板藥物。我們需要更多關(guān)注年輕女性冠心病患者的診斷和治療情況。

冠心病可根據(jù)冠脈病變受累數(shù)量分為單支病變、雙支病變以及三支以上的多支病變，本研究發(fā)現(xiàn)非PCAD組三支及以上的多支病變比例高于PCAD組(54.29%vs43.10%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與Xie等[18]的研究結(jié)果一致，這可能與個(gè)體年齡增長(zhǎng)過(guò)程中，伴隨的基礎(chǔ)疾病增多，冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷逐漸積累有關(guān)。國(guó)外的一項(xiàng)研究表明PCAD患者單支病變比例高于老年冠心病患者，而雙支病變比例低于老年冠心病患者，我們的研究則顯示，PCAD組單支病變百分比高于非PCAD組(32.18%vs21.07%，P<0.01)，但雙支病變比例無(wú)顯著差異(24.71%vs24.64%，P>0.05)，兩份研究結(jié)果不完全相同，這可能與區(qū)域、人種不同相關(guān)，也可能因?yàn)檠芯咳藬?shù)較少，存在偏倚有關(guān)。

綜上所述，本研究中PCAD患者TG、TC水平、女性、單支血管病變比例顯著高于非PCAD患者，并擁有更低的FA水平；女性PCAD患者心血管事件發(fā)生率高于男性PCAD患者；MTHFRC677T基因多態(tài)性以及HCY是PCAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可考慮利用基因及HCY快速檢測(cè)方法對(duì)PCAD高危個(gè)體進(jìn)行識(shí)別，針對(duì)血脂、HCY等危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)，以預(yù)防PCAD的發(fā)生，改善患者預(yù)后。