王 華,左江濤,武云香,王 菲,張 欣,郭瑞清,李志誠,李 卿,張德梅*,楊斌愛

(1 太原市血液中心輸血技術(shù)研究室，太原 030024；2 太原市中心醫(yī)院輸血科;* 通訊作者,E-mail:13834532717@126.com)

1997年，國際輸血協(xié)會(ISBT)確定Kidd血型系統(tǒng)有3個(gè)抗原，即Jka、Jkb和Jk3。Kidd抗原免疫原性不強(qiáng)，Kidd抗體并不多見，并且該系統(tǒng)抗體產(chǎn)生后消失很快，但是卻具有回憶反應(yīng)，尤其容易出現(xiàn)嚴(yán)重的遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)[1-4]，所以具有潛在的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)將本中心在輸血前疑難交叉配血抗體檢測中對1例具有抗-C、抗-e患者漏檢抗-Jka的案例總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 診療經(jīng)過

患者，男，34歲，有輸血史，2014年因“右側(cè)股骨頸骨折”行手術(shù)治療，術(shù)中有輸血，2020年5月22日因大量嘔血，伴頭暈乏力入太原市中心醫(yī)院，臨床診斷為上消化道出血，肝炎后肝硬化(乙型)肝功能失代償期，重度貧血，脾大，脾功能亢進(jìn)。入院當(dāng)日查血常規(guī)，白細(xì)胞1.47×109/L，紅細(xì)胞2.67×1012/L，血紅蛋白46 g/L，血小板15×109/L(白細(xì)胞、血紅蛋白報(bào)危急值)，臨床醫(yī)師申請輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U，輸血前醫(yī)院輸血科檢測意外抗體篩查陽性，送太原市血液中心進(jìn)一步鑒定。該患者血型為B型，Rh分型為ccDEE，抗篩陽性，檢出抗-C、抗-e，以及特異性不明確抗體。輸注4 U無C、e抗原且交叉配血相合去白懸浮紅細(xì)胞(供者1、供者8)。次日，繼續(xù)送檢，輸注2 U無C、e抗原且交叉配血相合去白懸浮紅細(xì)胞(供者15)。醫(yī)院隨訪發(fā)現(xiàn)5月22日輸血4 U后，Hb升至67 g/L，5月23日輸血2 U后，27日檢測Hb升至74 g/L，6月1日Hb下降至58 g/L，5月23日至6月1日期間，伴隨總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)的升高，且患者入院后未嘔血未排黑便，消化道出血已控制，提示患者雖無明顯的臨床輸血反應(yīng)，但可能已發(fā)生輕微的溶血性輸血反應(yīng)。

6月1日送新采樣本檢測，血清學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)抗體篩查格局發(fā)生變化，除檢出抗-C、抗-e外，還檢出抗-Jka，且直抗轉(zhuǎn)為弱陽性。回顧性用兩步酶法對5月22日樣本進(jìn)行意外抗體檢測，除抗-C、抗-e外，也檢出了抗-Jka，并與6月1日新采樣本兩步酶法結(jié)果進(jìn)行比對，抗-Jka效價(jià)有所增強(qiáng)。將患者輸注的3位供者血樣的Kidd血型進(jìn)行檢測，均為Jk(a+b+)，并用新采樣本與3位供者血樣進(jìn)行交叉配血，均為陽性。提示此次輸血前特異性不明確抗體為抗-Jka，效價(jià)降低導(dǎo)致漏檢，輸注Jka抗原陽性血液后，抗體效價(jià)增高，被檢出。

1.2 血型血清學(xué)檢查

1.2.1 輸血前送檢樣本結(jié)果 輸血前送檢(5月22日)樣本檢測結(jié)果顯示，血型為B型，Rh分型為ccDEE。直接抗球蛋白試驗(yàn)：陰性。意外抗體篩查：在鹽水介質(zhì)中，患者血清與1號、2號、3號篩選細(xì)胞反應(yīng)均為陰性，自身對照陰性；在聚凝胺及Liss-coombs卡中，患者血清與1號、3號細(xì)胞反應(yīng)為陽性，與2號細(xì)胞反應(yīng)為陰性，自身對照陰性，需進(jìn)一步進(jìn)行抗體鑒定?？贵w鑒定見表1，檢出抗-C、抗-e，以及特異性不明確抗體。

交叉配血：該患者與3位Rh分型均為ccEE的供者(供者1、供者7、供者8)交叉配血，其中與供者7交叉配血陽性( ±)，與供者1和供者8交叉配血陰性?；颊咻斪⒔徊媾溲嗪瞎┱?、供者8去白懸浮紅細(xì)胞4 U。次日，繼續(xù)輸注Rh分型為ccEE且交叉配血相合去白懸浮紅細(xì)胞2 U(供者15)?；颊吲c以上4位供者在不同介質(zhì)交叉配血結(jié)果見表2。

表2 患者與4例Rh同型供者交叉配血結(jié)果

1.2.2 新采樣本檢測及5月22日樣本回顧性檢測 6月1日新送檢樣本直接抗球蛋白試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陽性( ±)，用Liss-coombs卡法及酶-Liss-Coombs卡法分別進(jìn)行抗體鑒定，結(jié)果顯示，兩種方法除檢出抗-C、抗-e外，還均檢出抗-Jka，酶-Liss-Coombs卡法反應(yīng)強(qiáng)于Liss-coombs卡法，患者Kidd血型為Jk(a-b-)。同時(shí)，回顧性用酶-Liss-Coombs卡法對5月22日輸血前樣本進(jìn)行檢測，抗體檢測格局與新采樣本結(jié)果一致。將新采樣本用Liss-coombs卡法及酶-Liss-Coombs卡法分別與供者1、供者8、供者15交叉配血，結(jié)果均為陽性(見表3)。

將患者輸注的3位供者血樣的Kidd血型進(jìn)行檢測，均為Jk(a+b+)，說明患者輸入的交叉配血“相合”的血液并不配合。

1.2.3 酸放散試驗(yàn) 將6月1日直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性樣本進(jìn)行酸放散試驗(yàn)，放散液用酶-Liss-Coombs卡法進(jìn)行抗體鑒定，進(jìn)一步驗(yàn)證了抗-Jka的存在，且只與純合子的Jk(a+b-)的譜細(xì)胞有弱反應(yīng)(見表3)?；颊呓?jīng)過輸注分型為Jk(a+b+)的紅細(xì)胞后，隱匿的抗-Jka增強(qiáng)從而被檢出，患者雖未出現(xiàn)明顯的臨床輸血反應(yīng)，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示可能已發(fā)生輕微的溶血性輸血反應(yīng)。

表3 輸血前后相容性檢測對比

2 討論

Jka和Jkb是Kidd系統(tǒng)的一對等位基因，以共顯性等位基因的方式進(jìn)行遺傳，在人群中顯現(xiàn)出多態(tài)型。Jka和Jkb抗原都是紅細(xì)胞上常見的抗原，該抗原耐木瓜酶、無花果蛋白酶、胰酶的處理，經(jīng)這些酶處理后，紅細(xì)胞上抗原暴露，可增加與對應(yīng)抗體的反應(yīng)性。抗-Jka和抗-Jkb幾乎都屬于IgG，且在抗人球蛋白介質(zhì)中反應(yīng)，但也有IgM類的抗-Jka和抗-Jkb的報(bào)道，它們與補(bǔ)體的結(jié)合良好[1-6]。該系統(tǒng)抗體可引起新生兒溶血病、伴有血紅蛋白尿的嚴(yán)重溶血性輸血反應(yīng)，常與其他系統(tǒng)抗體聯(lián)合存在，導(dǎo)致嚴(yán)重的遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)，國內(nèi)外對漏檢Kidd血型系統(tǒng)抗體引起輸血反應(yīng)多有報(bào)道[7-10]。

結(jié)合本案例，我們進(jìn)一步認(rèn)識了Kidd系統(tǒng)抗體的復(fù)雜性，由于其抗原的低免疫原性，且其抗體常常和其他抗體同時(shí)出現(xiàn)，這種抗體與大多數(shù)血型抗體不同，它們產(chǎn)生后消失很快，極易因隱匿而被漏檢，在血漿中能迅速下降到很低或不能檢測的水平，當(dāng)機(jī)體被再次免疫后，抗體迅速增強(qiáng)被檢出。在實(shí)驗(yàn)中，純合子的Jk(a+b-)與抗-Jka反應(yīng)要強(qiáng)于雜合子Jk(a+b+)，存在劑量效應(yīng)，檢測抗-Jka和抗-Jkb最好用純合子紅細(xì)胞，Jk(a+b+)紅細(xì)胞對檢測抗-Jka和抗-Jkb效果都不理想。

本病例提示，鑒于紅細(xì)胞抗原和血清中不規(guī)則抗體的復(fù)雜性，不能輕易用抗體特異性不明確來下結(jié)論，僅用常規(guī)鹽水介質(zhì)、凝聚胺介質(zhì)或者抗人球蛋白介質(zhì)檢測是不夠的，需要引入酶-Liss-Coombs卡法，或者海藻糖-聚乙二醇(PEG)法[11]血型抗體濃縮技術(shù)等；同時(shí)需要檢測患者Kidd血型，即使抗體的特異性不能確定，也可避免由Kidd血型不合所致的溶血反應(yīng)。本例患者，如果輸血前檢測Kidd血型，按照Kidd血型同型的原則輸血即可避免后續(xù)的溶血反應(yīng)。本文也提示輸血后即使未出現(xiàn)臨床輸血反應(yīng)癥狀，僅實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)升高或者患者直接抗球蛋白試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為弱陽性也應(yīng)高度重視，應(yīng)警惕發(fā)生了交叉配血假相合所致的輸血反應(yīng)。