達(dá)雪萍， 姚云， 沈霞

(南通市康復(fù)醫(yī)院 南通市第二人民醫(yī)院 1. 門診部；2. 婦產(chǎn)科；3 普外科，江蘇 南通，226002)

乳腺癌具有較高的發(fā)病率，目前以手術(shù)治療為主。早期乳腺癌患者采取根治術(shù)治療，其療效明確，可顯著提升患者的遠(yuǎn)期生存率。但由于根治術(shù)是廣泛切除局部病灶，所造成的創(chuàng)面較大，術(shù)后極易引發(fā)上肢水腫等并發(fā)癥，會(huì)直接影響患者的上肢功能，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[1]。細(xì)節(jié)護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，其在護(hù)理期間更加注重細(xì)節(jié)，為患者提供舒適、周到的護(hù)理服務(wù)，盡可能滿足其合理需求[2]。中醫(yī)護(hù)理是異于現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的特殊干預(yù)模式，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下針對(duì)患者病情，遵循預(yù)防為主的護(hù)理原則采取護(hù)理措施，可起到預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)及改善預(yù)后的作用[3]。為此，本研究將細(xì)節(jié)護(hù)理與中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)患者，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)南通市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2016年1月1日至2020年12月30日在本院行乳腺癌根治術(shù)的80例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[4]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 為單側(cè)乳腺癌，且具備根治術(shù)適應(yīng)證；③ 患者及其家屬知情研究?jī)?nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)性，自愿加入；④ 具備正常交流、溝通能力，能夠有效配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并肺癌、肝癌或食管癌等其他惡性腫瘤；② 腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③ 年老體弱無(wú)法耐受根治術(shù)；④ 合并重要臟器功能障礙或凝血功能障礙；⑤ 預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月；⑥ 中途脫落、退出，未能完成研究。按簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法將患者分入對(duì)照組和觀察組，各40例。2組間病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、TNM分期等一般情況均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 細(xì)節(jié)護(hù)理 對(duì)照組患者實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理，為期2周，隨訪1個(gè)月。① 健康宣教：由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)向患者及其家屬講解術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，使其獲得客觀、全面的認(rèn)知，并指導(dǎo)患者做好相應(yīng)的預(yù)防措施。② 心理護(hù)理：主動(dòng)為患者提供更多的關(guān)心和照顧，耐心解答、處理現(xiàn)存的問(wèn)題。采用緩和的語(yǔ)言與患者交流，并通過(guò)介紹恢復(fù)良好的案例對(duì)其進(jìn)行正向引導(dǎo)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。③ 康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，先指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)上肢手部功能鍛煉，后逐步向屈肘、前臂伸屈等鍛煉過(guò)渡，鍛煉期間注意控制強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度勞累。

1.2.2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 觀察組患者在對(duì)照組護(hù)理方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，為期2周，隨訪1個(gè)月。

1.2.2.1 護(hù)理內(nèi)容 ① 改良康復(fù)操訓(xùn)練：于術(shù)后第1天開(kāi)始，在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行手指到手臂的運(yùn)動(dòng)，包括握拳、活動(dòng)手腕、屈肘、屈伸前臂、抱肘、聳肩、轉(zhuǎn)體、手指爬墻和畫(huà)圈等。② 穴位按摩：于術(shù)后第2天開(kāi)始，參照辨證取穴原則，以患側(cè)手臂經(jīng)絡(luò)為主穴進(jìn)行按摩，早期主要選擇前臂、手掌穴位，后期可取全手臂穴位。a. 手厥陰心包經(jīng)，從胸走手，按照手掌、前臂、上臂的順序?qū)嵤┌茨?，涉及?nèi)關(guān)、曲澤、天泉等穴位。b. 手陽(yáng)明大腸經(jīng)，從手走胸，按照上臂、前臂、手掌的順序?qū)嵤┌茨Γ婕扒?、?yáng)溪、合谷等穴位。c. 根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，對(duì)足三里、三陰交實(shí)施按摩。穴位按摩時(shí)注意控制力度，每個(gè)穴位按摩5 min，而后捏、揉、拍、打各5 min。③ 穴位艾灸：于術(shù)后第9天開(kāi)始，在康復(fù)操訓(xùn)練結(jié)束后實(shí)施穴位艾灸，早期主要選擇前臂、手掌穴位，后期可取全手臂穴位，使用無(wú)煙溫灸盒對(duì)曲澤、太淵、天泉和手五里穴位進(jìn)行溫灸，每個(gè)穴位5～8 min。

1.2.2.2 實(shí)施方法 整個(gè)過(guò)程分為4個(gè)階段，實(shí)施期間由責(zé)任護(hù)士全程陪同，并給予患者鼓勵(lì)、支持。① 第一階段：術(shù)后1～3 d，進(jìn)行改良康復(fù)操訓(xùn)練、穴位按摩。② 第二階段：術(shù)后4～6 d，持續(xù)進(jìn)行改良康復(fù)操訓(xùn)練、穴位按摩。③ 第三階段：術(shù)后7～9 d，進(jìn)行改良康復(fù)操訓(xùn)練、穴位按摩、穴位艾灸。④ 第四階段：術(shù)后10～14 d，持續(xù)實(shí)施改良康復(fù)操訓(xùn)練、穴位按摩、穴位艾灸。在不同階段結(jié)合患者的恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地調(diào)整具體的實(shí)施內(nèi)容。出院時(shí)，叮囑患者在家中堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)操訓(xùn)練，并定期以微信、電話等方式進(jìn)行隨訪和監(jiān)督。

1.3 觀察指標(biāo)

① 患側(cè)上肢水腫發(fā)生率：參照手術(shù)前后患側(cè)手臂周徑的差值判定水腫程度，其中差值<3 cm、3～6 cm、>6 cm分別判定為輕度、中度、重度水腫[5]?？偘l(fā)生率=(輕度+中度+重度)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 上肢功能恢復(fù)情況：優(yōu)，患肢無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，活動(dòng)度>100°；良，患肢有輕微疼痛，活動(dòng)度介于80°～100°；差，患者存在明顯疼痛，活動(dòng)度<50°[6]。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③ 上肢相關(guān)指標(biāo)：于干預(yù)前、干預(yù)2周及1個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)并記錄上肢淋巴流量、上肢體積差、上肢周徑差。④ 生活質(zhì)量：于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后，使用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC QLQ-C30)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共4個(gè)維度，標(biāo)準(zhǔn)化得分0～100分，總體健康狀況、功能領(lǐng)域評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，癥狀領(lǐng)域、單一項(xiàng)目評(píng)分與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患側(cè)上肢水腫發(fā)生率

觀察組發(fā)生3例輕度水腫，無(wú)中度水腫和重度水腫；對(duì)照組發(fā)生5例輕度水腫、4例中度水腫和1例重度水腫。觀察組的患側(cè)上肢水腫總發(fā)生率為7.50%(3/40)，與對(duì)照組的25.00%(10/40)相比更低(χ2=4.501，P=0.034)。

2.2 上肢功能恢復(fù)情況

觀察組中，優(yōu)26例、良12例、差2例，優(yōu)良率為95.00%(38/40)；對(duì)照組中，優(yōu)18例、良14例、差8例，優(yōu)良率為80.00%(32/40)。觀察組的上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率較對(duì)照組更高(χ2=4.114，P=0.043)。

2.3 上肢相關(guān)指標(biāo)

干預(yù)2周及1個(gè)月后，2組的上肢淋巴流量均高于干預(yù)前，上肢體積差、上肢周徑差均小于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的上述指標(biāo)均優(yōu)于同期對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組干預(yù)前后上肢相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 生活質(zhì)量

干預(yù)1個(gè)月后，2組的總體健康狀況、功能領(lǐng)域評(píng)分均高于干預(yù)前(P均<0.05)，癥狀領(lǐng)域、單一項(xiàng)目評(píng)分均低于干預(yù)前(P均<0.05)，且觀察組的QLQ-C30各維度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較分)

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后極易發(fā)生患側(cè)上肢水腫，其發(fā)生率為6%～62%，手術(shù)過(guò)程中切斷上肢淋巴回流通路、破壞淋巴管網(wǎng)是導(dǎo)致水腫的根本原因，故上肢水腫屬于長(zhǎng)期性并發(fā)癥[8]?；颊卟粌H要長(zhǎng)時(shí)間承受著并發(fā)癥所致的痛苦和不適，甚至部分患者可能會(huì)終身喪失上肢功能。因此，采取有效的護(hù)理策略對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫至關(guān)重要。

中醫(yī)將乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫歸屬于“水腫”“溢飲”范疇，認(rèn)為清掃腋窩淋巴結(jié)損傷氣血、脈絡(luò)，加之患者本身氣血兩虛，導(dǎo)致血流不暢等是引發(fā)水腫的主要病因[9]。董妍等[10]的研究顯示，對(duì)乳腺癌患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方案，可減少術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，為患者康復(fù)提供良好保障。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組的患側(cè)上肢水腫發(fā)生率更低，上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率更高(P均<0.05)，說(shuō)明細(xì)節(jié)護(hù)理聯(lián)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠有效預(yù)防乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫，且可以促進(jìn)其上肢功能恢復(fù)。這主要得益于對(duì)患肢實(shí)施康復(fù)操訓(xùn)練，通過(guò)手指、手臂的運(yùn)動(dòng)，能夠改善肌肉的收縮功能，有效促進(jìn)血液、淋巴液正?；亓鳎M(jìn)而預(yù)防淋巴水腫。同時(shí)，穴位按摩和穴位艾灸借助手法、熱力以及藥物等作用，也可以刺激相應(yīng)穴位、促進(jìn)經(jīng)絡(luò)通暢，進(jìn)一步改善血液循環(huán)、淋巴循環(huán)，促使腫脹、炎癥等盡快消散和吸收[11]。本研究結(jié)果顯示，與同期對(duì)照組相比，觀察組在干預(yù)2周及1個(gè)月后的上肢淋巴流量均增加，上肢體積差、上肢周徑差均減小(P均<0.05)。這說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能夠更好地改善乳腺癌患者術(shù)后上肢相關(guān)指標(biāo)水平。常規(guī)康復(fù)鍛煉雖然也可起到一定的效果，但缺乏針對(duì)性、個(gè)體化，導(dǎo)致上肢相關(guān)指標(biāo)水平改善的效果欠佳。而改良康復(fù)操訓(xùn)練是在責(zé)任護(hù)士一對(duì)一的指導(dǎo)下進(jìn)行，可幫助患者盡快進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練狀態(tài)，且能夠促使其高質(zhì)量完成相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，從而加快上肢相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比較，觀察組在干預(yù) 1個(gè)月后的總體健康狀況、功能領(lǐng)域評(píng)分均更高，癥狀領(lǐng)域、單一項(xiàng)目評(píng)分均更低(P均<0.05)。這說(shuō)明對(duì)乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理可顯著提升其生活質(zhì)量?；紓?cè)上肢水腫發(fā)生、康復(fù)效果不佳等是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。在中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理協(xié)同作用下，患肢水腫發(fā)生率獲得明顯降低，而康復(fù)效果也得到了改善，且護(hù)士的逐步引導(dǎo)、精心照顧等均能夠提高患者的生活質(zhì)量，保證其獲得最佳預(yù)后[12]。

綜上，在行乳腺癌根治術(shù)患者護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理和細(xì)節(jié)護(hù)理，可明顯減少患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，且能夠改善上肢相關(guān)指標(biāo)和生活質(zhì)量。