何燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000）

凍結(jié)肩又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，因肩部活動明顯受限,形同凍結(jié),故稱為“凍結(jié)肩”,屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。因其多發(fā)于中老年人，尤其是50歲左右人群，因此又常被稱作“五十肩”。凍結(jié)肩臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩部慢性疼痛（夜間更重）和主被動活動受限，后期會出現(xiàn)肩部肌肉萎縮、肩部軟組織鈣化，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量。我院研制的溫通膏，具有強腰壯腎、通陽行絡(luò)、逐寒止痛之奇效，廣泛地運用在傷科痛癥，其在治療凍結(jié)肩的效果尤為理想。因此，本研究通過臨床觀察，對比溫通膏外敷聯(lián)合中頻電療治療凍結(jié)肩的療效和復(fù)發(fā)率，提供治療凍結(jié)肩的更優(yōu)臨床方案，進一步發(fā)現(xiàn)溫通膏在治療凍結(jié)肩上的優(yōu)勢，為凍結(jié)肩患者提供更經(jīng)濟、有效、簡便的治療手段。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2020年7月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷院區(qū)門急診就診的90例凍結(jié)肩病例，按照診斷標準、納入標準進行篩選，采用隨機數(shù)字表法隨機分為三組，分別為溫通膏組、中頻電療組、溫通膏聯(lián)合中頻電療組，每組30例，所有患者治療前均征得知情同意書并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。溫通膏組：男11例，女19例；年齡42～61歲，平均（51.13±5.17）歲，平 均 病程（4.50±1.50）月；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分中疼痛評分3～8分（4.76±1.27），活動度評分8～18分（12.20±2.74）。中頻電療組:男13例，女17例；年齡43～62歲，平均（51.37±4.54）歲，平均病程（4.83±1.29）月；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分中疼痛評分3～7分（4.36±1.03），活動度評分8～16分（12.46±2.27）。溫通膏聯(lián)合中頻電療組：男10例，女20例；年齡47～64歲，平均（53.97±4.40）歲，平均病程（4.17±1.10）月；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分中疼痛評分3～7分（4.53±1.07），活動度評分8～16分（11.53±2.01）。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照《實用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)》中關(guān)于凍結(jié)肩的診斷標準：①肩關(guān)節(jié)周圍疼痛；②盂肱關(guān)節(jié)各方向的主動及被動運動均受限；③麻醉狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)被動活動不能達到正常范圍；④肩關(guān)節(jié)MRⅠ顯示可見關(guān)節(jié)囊收縮、關(guān)節(jié)囊下部皺褶消失等變化。臨床分期標準參照國外凍結(jié)肩Neviaser分期，1期：輕度夜間痛，主動活動輕度受限，被動活動正常；2期：夜間疼痛重，被動活動輕度受限，無關(guān)節(jié)僵硬；3期：關(guān)節(jié)僵硬感，主動、被動活動明顯受限，活動末期疼痛顯著，活動后活動度無明顯增加，麻醉下活動無明顯改善；4期：活動明顯受限，疼痛較輕，完全形成瘢痕粘連。

1.3 納入標準與排除標準納入標準①符合凍結(jié)肩的診斷標準，且凍結(jié)肩Neviaser分期標準2期以上；②年齡20～80歲；③近2周內(nèi)未行其它治療（包括中藥、各類止痛的中西成藥、糖皮質(zhì)激素、針灸、推拿）；④患者充分知情，并同意參加研究，簽署相關(guān)同意書，能如期完成隨訪。排除標準：①無法堅持接受溫通膏或電療；②近期已使用了其他西藥治療的患者。治療方法

1.4 治療方法

溫通膏組，使用溫通膏2.5g（藥膏長約1.5cm）涂于患處，輕按摩使藥膏干燥，每天3次，療程為10天。溫通膏組成：當歸、補骨脂、獨活、羌活、安息香、干姜、生川烏、赤芍、續(xù)斷片、狗脊、細辛、紅花、沉香等，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院制劑室提供，粵藥制字：Z20080086，50 g/支。

中頻電療組，根據(jù)疼痛部位正極選取患側(cè)肩髃、肩髎穴位，負極選取對應(yīng)的阿是穴。輸出強度以患者耐受為度，每日2次，每次20 min，療程為10天。中頻電療采用倍益康ZP-100 CⅠⅠA中頻治療儀（山東博科生物有限公司生產(chǎn)），治療頻率為30Hz。

溫通膏聯(lián)合中頻電療組，聯(lián)合使用溫通膏外敷與中頻電療治療，具體方法及療程同前述。

1.5 觀察指標

1.5.1 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分中的疼痛評分（最高分15分）：無疼痛15分，輕度痛10分，中度痛5分，嚴重痛0分。

1.5.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分中的活動度評分ROM（每種活動最高分10分）：①前屈，0～30度0分，31～60度2分，61～90度4分，91～120度6分，121～150度8分，151～180度10分；②外展標準同前屈；③外旋，手放在頭后肘部保持向前2分，手放在頭后肘部保持向后2分，手放在頭頂肘部保持向前2分，手放在頭頂肘部保持向后2分，手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；④內(nèi)旋，手背可達大腿外側(cè)0分，手背可達臀部2分，手背可達腰骶部4分，手背可達腰部（L3水平）6分，手背可達T12椎體水平8分，手背可達肩胛下角水平（T7水平）10分。

1.5.3 復(fù)發(fā)率：3個月后進行門診隨訪，記錄相關(guān)資料（復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)的例數(shù)/本組例數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較 治療前，三組患者肩關(guān)節(jié)疼痛評分組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，疼痛評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），各組均比治療前顯著提高（P＜0.05）。其中聯(lián)合療組治療后疼痛評分高于溫通膏組、中頻電療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；溫通膏組與中頻組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；溫通膏組與聯(lián)合組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；中頻組與聯(lián)合組之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 肩關(guān)節(jié)活動度評分的比較 三組患者Constant-Murley的活動度評分 治療前三組患者肩關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，活動度評分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），各組均比治療前顯著提高（P＜0.05）。其中聯(lián)合療組治療后疼痛評分高于溫通膏組、中頻電療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；溫通膏組與中頻組之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；溫通膏組與聯(lián)合組之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；中頻組與聯(lián)合組之間的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)疼痛評分（±s，n=30）

表1 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)疼痛評分（±s，n=30）

注：與前期比較①P＜0.05；與溫通膏組比較②P＜0.05；與中頻組比較③P＜0.05

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2.3 復(fù)發(fā)情況比較3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，溫通膏組復(fù)發(fā)率16.67%，中頻電療組復(fù)發(fā)率20.00%，聯(lián)合組復(fù)發(fā)率6.67%，經(jīng)統(tǒng)計分析，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組的復(fù)發(fā)率最低。

表2 三組患者3個月隨訪的復(fù)發(fā)情況

3 討論

凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍炎中常見的一種類型，以肩關(guān)節(jié)局部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能受限為主要特征。其總體發(fā)病率約為2%-5%[2]。肩周炎是發(fā)生在肩關(guān)節(jié)及周圍韌帶肌腱的退行性病變，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，與肩部受涼、慢性勞損、外傷有關(guān)[3,4]。由于肩關(guān)節(jié)周圍組織的萎縮使肩關(guān)節(jié)不能承受過多的外力而導(dǎo)致肌肉腫脹及毛細血管受損，加重肩周疼痛，最終導(dǎo)致肢體肌肉的骨質(zhì)疏松。因此，治療上應(yīng)以緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度為主[5,6]。當前對于凍結(jié)肩的治療方法眾多，有藥物口服、中藥外敷、局部封閉、關(guān)節(jié)腔注射、針灸、推拿、運動療法、物理療法等非手術(shù)治療方式和關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)、神經(jīng)阻斷術(shù)、開放手術(shù)等手術(shù)治療方式兩類。雖然非手術(shù)治療的治療周期相較手術(shù)治療更長，但由于手術(shù)治療會造成創(chuàng)傷，具有一定風(fēng)險，易引起患者抗拒。因此，臨床上早期凍結(jié)肩患者仍以非手術(shù)治療為主。近年來，中醫(yī)藥常被用于治療該類慢性疾病并取得良好療效[7]。

中醫(yī)認為凍結(jié)肩屬“痹癥”范疇，多由風(fēng)寒濕邪侵襲肩部所致?！额愖C治裁·痹癥論治》有云：“諸痹，風(fēng)寒濕三氣雜合，而犯其經(jīng)絡(luò)之陰也”“營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲...氣血凝澀，久而成痹”“在血則凝而不流，在筋則屈而不伸...”。凍結(jié)肩患者多處于中老年，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，正氣不足，氣血虧虛，易受風(fēng)寒濕邪侵襲。寒性收引、濕性黏滯，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，患者本就形體轉(zhuǎn)衰，氣血不足，加之風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。再進一步發(fā)展為機體的氣血凝澀不暢，進而導(dǎo)致筋骨屈伸不利。因此，根據(jù)病因病機辨證，中醫(yī)藥治療凍結(jié)肩不外乎益氣活血、補腎固本、散寒除痹、勝濕止痛等方法[8-10]。

我院的溫通膏具有強腰壯腎、通陽行絡(luò)、逐寒止痛的作用[11-12]。主要成分為當歸、補骨脂、獨活、安息香、干姜、生川烏、續(xù)斷片、狗脊、細辛等。其中，當歸活血補血，以益軀體之氣血；安息香以其芬芳透歷節(jié)，寓行氣于通絡(luò)止痛；獨活專攻拘攣痛痹；細辛能散藏于陰經(jīng)之風(fēng)寒濕，搜刮伏于筋骨之風(fēng)寒濕；干姜能祛惡養(yǎng)新，溫陽散寒，同時能引藥入氣分、血分；在干姜的基礎(chǔ)上配以大辛大熱的川烏、草烏，憎寒逐痰，破久積之寒痛；續(xù)斷在益肝腎、強筋骨同時，能走經(jīng)絡(luò)，破瘀血，而補骨脂在其它藥攻風(fēng)寒濕的基礎(chǔ)上，邪正兼顧，驅(qū)邪而不傷正。溫通膏通過治外而達內(nèi)，利用藥物的芳香性，透外入內(nèi)，滲透并且聚焦病處，改變局部內(nèi)環(huán)境及改善局部的微循環(huán),抑制無菌炎癥反應(yīng)，松懈粘連,促進水腫吸收,有效地控制炎癥反應(yīng)[13]。溫通膏更有作用持久,且無明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點。

我院前期研究已表明，溫通膏能夠抗炎鎮(zhèn)痛、祛瘀消腫，對于風(fēng)寒濕邪引起的痹癥（腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等）能達到令人滿意的效果[14-16]。溫通膏可以有效降低風(fēng)寒濕證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-17等炎癥因子[17]。在炎癥過程中，這些炎癥因子會通過環(huán)氧化酶的表達而產(chǎn)生PGE2等，PGE2正是和機體疼痛感覺密切相關(guān)的重要的炎性因子之一[18-19]。并且炎癥還與組織纖維化進程高度相關(guān)，ⅠL-1、ⅠL-6等均可以通過TGF-β信號通路促進纖維化進程。本研究結(jié)果顯示，溫通膏組、溫通膏聯(lián)合中頻電療組兩組患者經(jīng)治療后的Constant-Murley疼痛、活動度評分均比治療前顯著提高，溫通膏正是通過減輕肩關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥反應(yīng)以達到治療效果的。

中頻電療能夠刺激神經(jīng)肌肉收縮、降低痛閾、緩解粘連，對人體的熱效應(yīng)可促進局部組織血液循環(huán)和淋巴循環(huán)回流[20]，發(fā)揮消炎消腫的作用。常用以治療損傷、炎癥疼痛癥候群等[21]。本研究結(jié)果顯示，中頻電療組患者經(jīng)治療后的Constant-Murley疼痛、活動度評分均比治療前有明顯提高。而運用溫通膏聯(lián)合中頻電療治療凍結(jié)肩患者后發(fā)現(xiàn)患者Constant-Murley疼痛、活動度評分比單純使用溫通膏或中頻電療治療后的評分更高，復(fù)發(fā)率更低，說明溫通膏外敷和中頻電療在治療凍結(jié)肩上具有一定協(xié)同作用，能起到更好的療效。

綜上所述，溫通膏和中頻電療可以有效緩解凍結(jié)肩患者的疼痛，改善活動度，且聯(lián)合治療效果更為理想，值得臨床推廣使用。