熊應(yīng)宗，朱俊琛△，龔悅誠(chéng)，王超，鄭智文

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230031）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）是頸椎病分型中發(fā)病率最高的一種類型，其發(fā)病率占頸椎病人群的60%-70%[1]。CSR的臨床表現(xiàn)主要以頸肩部疼痛伴相應(yīng)節(jié)段的上肢放射疼痛、麻木為主，嚴(yán)重者則出現(xiàn)上肢肌力減退、肌肉萎縮等癥狀，極大影響患者的日常生活及睡眠。目前研究顯示，絕大部分的CSR患者可通過非手術(shù)治療達(dá)到緩解和治愈的目的[2]。小針刀療法則是非手術(shù)治療中療效顯著的一種治療方法，其相較于手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn),與傳統(tǒng)保守療法相比療效更為顯著。頸椎間孔注射又稱頸椎旁神經(jīng)阻滯，是一種將混合藥液注射至頸椎橫突尖結(jié)節(jié)間溝處，以達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、迅速緩解癥狀的新型療法。目前臨床關(guān)于兩種微創(chuàng)療法聯(lián)合治療神經(jīng)根型頸椎病的綜合報(bào)道較少，筆者以此為切入點(diǎn)進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科門診和住院收治的90例CSR患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分成針刀組、注射組和聯(lián)合組，每組各30例。具體資料見表1。三組患者在性別、年齡、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2=0.638，P=0.727；年齡：F=0.356，P=0.701；病程：F=0.324，P=0.724），具有可比性。

表1 三組患者基線數(shù)據(jù)比較（xˉ±s，n=30）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《全國(guó)第三屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》[3]中對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有較典型的根性癥狀（手臂麻木、疼痛），其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致；②壓頸試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；③影像學(xué)（x線、MR）所見與臨床癥狀相符；④排除胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎和肱二頭肌腱鞘炎等導(dǎo)致以上肢疼痛為主的疾患。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者知曉及同意參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型頸椎病、頸椎其他病變（如腫瘤、結(jié)核等）、頸椎外病變（如胸廓出口綜合征、肩周炎）患者；②合并嚴(yán)重的心、腦、血管系統(tǒng)等疾病者；③處于妊娠期、哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 針刀組 采用痛點(diǎn)針刀閉合松解。體位：患者取俯臥位，胸前墊枕，囑患者略微低頭并將額頭置于雙手手背上，以此充分打開頸椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。定位：根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征并結(jié)合X線、CT和MRⅠ等影像學(xué)作為參考，精準(zhǔn)定位頸椎的病變節(jié)段，在該節(jié)段處棘突，棘突旁，橫突結(jié)節(jié)等部位觸診以尋找條索、硬結(jié)、壓痛等陽性反應(yīng)點(diǎn)，并用記號(hào)筆標(biāo)記。操作：定位完畢后于頸部施以常規(guī)外科手術(shù)消毒，鋪巾，選用Ⅰ型4號(hào)針刀，按針刀閉合松解四步進(jìn)針規(guī)程，刀口線與神經(jīng)、血管、肌纖維方向平行，針刀垂直于皮膚進(jìn)針，用針刀松解項(xiàng)韌帶、棘間韌帶和相應(yīng)的肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊。先縱行切開剝離，再行橫行剝離，碰到有硬結(jié)則需切開剝離。出針后壓迫針孔1-2 min，直到不出血為止，用無菌貼敷覆蓋針眼。若肩、背、臂等處有固定痛點(diǎn)，可一并用針刀治療。每周行針刀治療一次，2周為1療程。

2.1.2 注射組 采用頸椎椎間孔注射。體位：患者仰臥位，項(xiàng)背部墊以軟枕，使頸椎保持過伸位，在此基礎(chǔ)上囑患者頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)30°～45°，使頸部舒張開，充分暴露胸鎖乳突肌。定位：大部分患者在此體位下可在暴露的胸鎖乳突肌后緣捫及頸椎的橫突尖，結(jié)合其癥狀及影像學(xué)資料，一般在病變部位的橫突尖部可觸及明顯壓痛點(diǎn)，于此橫突尖確定為注射部位并做標(biāo)記。操作：定位完畢后行常規(guī)外科手術(shù)消毒，鋪巾，取5號(hào)針于標(biāo)記處約呈75°刺入皮膚，直深抵至頸椎橫突尖，此時(shí)將針尖稍拔出，針尖略刺向前下方，當(dāng)出現(xiàn)明顯的落空感或患者上肢觸電感時(shí)，停止進(jìn)針，回抽針筒無回血后，緩慢注射配伍的混合液5ml（2%利多卡因1ml+復(fù)方倍他米松注射液1ml+0.9%生理鹽水3ml）。注射過程中密切詢問患者有無心慌胸悶等不適感，操作完成后注意觀察患者生命體征1小時(shí)。每周行頸椎椎間孔注射治療一次，2周為1療程。

2.1.3 聯(lián)合組 采用痛點(diǎn)針刀閉合松解聯(lián)合頸椎間孔注射。先行痛點(diǎn)針刀閉合松解，再行頸椎椎間孔注射，操作及療程同上。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]評(píng)價(jià)患者主觀疼痛情況：患者根據(jù)疼痛程度，在0～10的數(shù)字里選擇（只取整數(shù)）并記錄其數(shù)值，數(shù)值越大，疼痛程度越強(qiáng)。

1.5.2 頸椎功能障礙指數(shù)量表（neck disability index，NDⅠ）[4]評(píng)價(jià)頸椎功能：量表中含有10項(xiàng)關(guān)于頸椎功能的問題，每項(xiàng)分值0～5分，總分0～50分，分?jǐn)?shù)越高說明頸椎功能越差。

1.5.3 療效判定采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)判[5]：治愈：頸椎原有的疼痛癥狀及體征完全消失,已完全恢復(fù)正常的活動(dòng)功能，能參加正常的勞動(dòng)及生活；顯效：臨床癥狀及根性疼痛體征基本消失，偶有發(fā)作；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征減輕,頸椎活動(dòng)功能改善；無效：癥狀和體征依然存在,頸椎活動(dòng)功能無改善。本研究于3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均值比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），組間兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett′s T3檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)關(guān)聯(lián)資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；多樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分的比較 治療前，三組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療2周及3個(gè)月隨訪時(shí)每組評(píng)分較治療前均有下降（P＜0.05）。VAS符合球形對(duì)稱性（X2=2.179，P=0.336）。三組主體間（組間）效應(yīng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.224，P=0.007），提示三組處理因素對(duì)VAS結(jié)果有影響；三組主體內(nèi)（時(shí)點(diǎn)）效應(yīng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=131.302，P=0.000），提示不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)對(duì)VAS結(jié)果有影響；組間與時(shí)點(diǎn)的交互效應(yīng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.871，P=0.000），提示處理因素與時(shí)點(diǎn)存在交互作用。治療2周后，針刀組和注射組評(píng)分均高于聯(lián)合組（P＜0.05），針刀組與注射組評(píng)分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束3個(gè)月隨訪時(shí)，三組VAS評(píng)分與治療2周時(shí)比較均有明顯改善，聯(lián)合組評(píng)分低于針刀組和注射組，針刀組與注射組評(píng)分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者VAS評(píng)分比較（xˉ±s，n=30）

2.2 NDⅠ評(píng)分比較 治療前，三組患者NDⅠ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2周及3個(gè)月隨訪時(shí)每組評(píng)分較治療前均有下降（P＜0.05）。NDⅠ數(shù)據(jù)不符合球形對(duì)稱性（X2=9.513，P=0.009），采用校正自由的F檢驗(yàn)結(jié)果。三組主體間（組間）效應(yīng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=45.778，P=0.000），提示三組處理因素對(duì)NDⅠ結(jié)果有影響；三組主體內(nèi)（時(shí)點(diǎn)）效應(yīng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1412.029，P=0.000），提示不同測(cè)量時(shí)點(diǎn)對(duì)NDⅠ結(jié)果有影響；組間與時(shí)點(diǎn)的交互效應(yīng)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.859，P=0.000），提示處理因素與時(shí)點(diǎn)存在交互作用。治療2周后，針刀組和注射組評(píng)分均高于聯(lián)合組（P＜0.05），針刀組與注射組評(píng)分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療結(jié)束3個(gè)月隨訪時(shí)，三組NDⅠ評(píng)分與治療2周時(shí)比較均有明顯改善，針刀組與注射組評(píng)分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組評(píng)分低于針刀組和注射組。見表3。

表3 三組患者NDl評(píng)分比較（xˉ±s，n=30）

2.3 臨床療效比較 經(jīng)檢驗(yàn)，三組患者臨床療效分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組的臨床療效最優(yōu)，見表4。

表4 三組患者臨床療效比較（n=30）

3 討論

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，電子數(shù)碼設(shè)備的廣泛普及和人口老齡化的加劇，神經(jīng)根型頸椎病（CSR）作為一種慢性勞損疾病和退行性疾病已成為骨傷科十分常見的疾病。其發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[6]，頸椎的軟組織慢性損傷導(dǎo)致頸椎動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡失調(diào)，引起椎體骨質(zhì)增生，椎間盤退化及髓核突出，壓迫從椎間孔穿行的神經(jīng)根，神經(jīng)根在神經(jīng)根管內(nèi)外口處受壓[7]，并且產(chǎn)生大量炎性因子引發(fā)局部無菌性炎癥和水腫，從而引起相應(yīng)的癥狀。目前越來越多的學(xué)者認(rèn)為[8]，超過半數(shù)的CSR患者是因?yàn)槔^發(fā)的病理改變而產(chǎn)生癥狀，而不是因?yàn)樽甸g盤源性原因造成的。所以在治療CSR的措施中，應(yīng)將重點(diǎn)放在糾正頸椎軟組織動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡、消除無菌性炎癥和神經(jīng)根水腫上。

針刀起源于中國(guó)古代的砭針，屬中醫(yī)“九針”之一，同時(shí)針刀又吸收了西醫(yī)軟組織外科中的技術(shù)，形成了一種既有針灸舒筋通絡(luò)作用，又有現(xiàn)代“刀”松解剝離作用的微創(chuàng)療法。CSR患者頸部長(zhǎng)期慢性損傷的軟組織已出現(xiàn)粘連、瘢痕，局部韌帶和關(guān)節(jié)囊攣縮，筋膜增厚，形成條索狀結(jié)節(jié)。這些病理改變都可通過針刀松解達(dá)到改善，從而恢復(fù)局部動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡。造成CSR根性痛的另一項(xiàng)重要原因是炎癥刺激導(dǎo)致局部神經(jīng)根水腫。頸椎間孔注射把注射器針頭直抵受壓神經(jīng)根處，直接將復(fù)方倍他米松注入受壓的椎間孔內(nèi)外口處，以迅速達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛，消除水腫、抑制神經(jīng)末梢興奮性[9-10]的目的。分析本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，三種治療方法均能改善CSR患者的疼痛及活動(dòng)功能狀況，但較于單一療法，聯(lián)合療法緩解疼痛和改善功能的效果更為理想，且從遠(yuǎn)期回訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組更不易復(fù)發(fā)，療效也更為穩(wěn)定。因此，單一療法具有相對(duì)的局限性：椎間孔注射雖然可以迅速緩解炎性刺激、消除水腫，但無法糾正失衡的形態(tài)力學(xué)改變[11]；痛點(diǎn)針刀閉合松解具有松解粘連，恢復(fù)應(yīng)力平衡的優(yōu)點(diǎn)，但是施術(shù)局部微損傷出血產(chǎn)生的疼痛因子和局部堆積的大量炎性因子水平無法迅速降低。因此，兩種方法聯(lián)用相輔相成，能有效提高CSR的臨床療效。

本研究涉及的治療方式對(duì)于操作者的解剖學(xué)基礎(chǔ)及針刀和注射技術(shù)要求較高。頸椎操作時(shí)針刀刀尖一定要沿著橫突骨面下探，切勿脫離骨面，避免針刀誤入脊神經(jīng)溝而傷及神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等重要部位。椎間孔注射時(shí)務(wù)必時(shí)刻回抽，穩(wěn)定針尖位置，防止利多卡因誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔造成中樞毒性反應(yīng)。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，CSR微創(chuàng)技術(shù)的并發(fā)癥預(yù)計(jì)將會(huì)大大減少。本研究觀察指標(biāo)為主觀指標(biāo)，如何確定更為科學(xué)的客觀指標(biāo)以證明綜合療法的療效將成為未來研究的方向之一。綜上所述，痛點(diǎn)針刀閉合松解聯(lián)合頸椎椎間孔注射相較于單一療法，具有見效快，癥狀改善明顯，療效穩(wěn)定的特點(diǎn)，臨床上值得推廣運(yùn)用。