李平，陳菁，劉松濤，陳志艷，曾麗蓉

（1.湘南學(xué)院附屬醫(yī)院（臨床學(xué)院），湖南郴州 423000；2.湘南學(xué)院康復(fù)學(xué)院，湖南郴州 423000；3.郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州 423000）

腰椎管狹窄癥（LSS）是指由于腰椎退變、椎間盤突出等多種因素引起的腰椎椎管或側(cè)隱窩狹窄為主要病理改變的臨床表現(xiàn)綜合癥，臨床表現(xiàn)多為腰腿疼痛、間歇性跛行、及下肢麻木等主要癥狀[1]。目前，國(guó)內(nèi)外已形成統(tǒng)一治療指南。治療方案分為手術(shù)治療和非手術(shù)。其中手術(shù)治療因費(fèi)用高、創(chuàng)傷性及術(shù)后腰椎穩(wěn)定性降低等，部分患者難以接受。此外，隨著非手術(shù)治療技術(shù)不斷發(fā)展和改進(jìn)，非手術(shù)治療已作為第一選擇運(yùn)用于腰椎管狹窄治療[2]。

近年來肌筋膜鏈理論引入我國(guó)，其理論基礎(chǔ)是根據(jù)人體肌筋膜在解剖學(xué)上的連續(xù)性，結(jié)合人體運(yùn)動(dòng)功能學(xué)規(guī)律，將人體肌肉系統(tǒng)分為后表線、螺旋線、功能線、前深線等七對(duì)軀干功能鏈和四對(duì)手臂功能鏈，突破了傳統(tǒng)解剖學(xué)上肌肉起止點(diǎn)的局限，從人體整體生物力學(xué)功能的角度指導(dǎo)臨床，經(jīng)過不斷發(fā)展、完善及臨床實(shí)踐應(yīng)用，目前已形成較為完善的腰骶部疾病筋膜診療體系[3]。此外，中國(guó)傳統(tǒng)推拿手法因其方便性、無創(chuàng)性、舒適性等優(yōu)點(diǎn)，亦被廣泛運(yùn)用于LSS臨床[4]?；诖?，湘南學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科在前期大量基礎(chǔ)及臨床工作的驗(yàn)證下，總結(jié)出基于肌筋膜鏈理論的推拿治療新方法，對(duì)運(yùn)用該方法治療腰椎管狹窄癥對(duì)患者椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移、ODⅠ及VAS評(píng)分的影響開展試驗(yàn)研究，從而為治療此病提供新思路、新方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2020年1月在贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)科就診腰椎管狹窄患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男29例，女21例，年齡32～61（43.315±7.608）歲；病程6～72（30.608±6.123）月，病變椎體：L310例、L415例、L520例、S15例。觀察組男27例，女23例，年齡9～18（42.982±7.309）歲；病程7～75（31.120±5.872）月，病變椎體：L39例、L417例、L517例、S17例。兩組性別、年齡、病程及病變椎體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合北美脊柱外科學(xué)會(huì)（NASS）《退行性腰椎管狹窄癥診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]及2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)和中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷分會(huì)發(fā)布的《腰椎管狹窄癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]；②臨床表現(xiàn)以下肢放射痛及麻木感、神經(jīng)源性跛行為主；③下肢肌力尚未受損；④影像學(xué)表現(xiàn)為單節(jié)段腰椎管狹窄，且符合查體體征；⑤患者自愿參與本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)資料有腰椎滑脫、椎間隙塌陷等失穩(wěn)表現(xiàn)；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病；③既往有腰椎骨折、腫瘤等疾??；④中途退出者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，患者取仰臥位,擺直下肢,采用逐漸加重的方式進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和后抬體位進(jìn)行后伸訓(xùn)練，每天反復(fù)30次以上。患者取后立位，雙手叉腰,進(jìn)行腰部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每天20次以上。上述動(dòng)作在家中進(jìn)行5次/周，共24周。訓(xùn)練強(qiáng)度呈逐漸循序漸進(jìn)，康復(fù)訓(xùn)練過程中應(yīng)定期回院由本研究小組指導(dǎo)。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用肌筋膜技術(shù)結(jié)合推拿手法：主要采取點(diǎn)法、按法、揉法及一指彈法松解螺旋線、后表線及前表線功能線上胸背部走形的路線，每條路線均操作5min。同時(shí)采用彈撥法對(duì)脊柱壓痛點(diǎn)明顯及側(cè)凸明顯突出旁操作5min，重按輕彈、剛中帶柔。治療時(shí)間2次/周，共24周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移均 患者在我院放射科進(jìn)行治療前后腰椎正側(cè)位線、過伸過屈位片X片攝片。其中，腰椎側(cè)位線片上測(cè)量椎體間相對(duì)距離在腰椎正位線片上測(cè)量椎體間冠狀面活動(dòng)角度，在腰椎過伸過屈位線片上測(cè)量椎體間相對(duì)位移。

1.5.2 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODⅠ評(píng)分）[7]包括疼痛、生活自理、提物等共10個(gè)維度，每個(gè)維度采用0～5分評(píng)分法，總分0～50分，得分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.3 目測(cè)類比評(píng)分法（VAS）評(píng)分 對(duì)患者主觀疼痛進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分0～10分之間，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高[8]。

2 結(jié)果

2.1 椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移均對(duì)比 治療前，兩組椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移均明顯高于同組治療前（P＜0.05），且觀察組椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移均對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移均對(duì)比（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

2.2 ODl評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組ODⅠ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ODⅠ評(píng)分移均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組ODⅠ評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后ODl評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 兩組患者治療前后ODl評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

2.2 VAS評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），且觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

?

3 討論

腰椎管狹窄癥是中老年人群中常見腰腿部疼痛疾病之一，發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥。其發(fā)病機(jī)制由黃韌帶肥厚及小關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出、骨性退變等各類因素引發(fā)的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄，從而引起馬尾及神經(jīng)根受壓出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[9]。臨床表現(xiàn)主要為腰腿疼痛、間歇性跛行、及下肢麻木等主要癥狀[10]。

目前，國(guó)內(nèi)外已形成統(tǒng)一治療指南。治療方案分為手術(shù)和非手術(shù)方式。但術(shù)后創(chuàng)傷性，易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、感染、切口愈合不良、植骨區(qū)不融合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、鄰椎病等手術(shù)并發(fā)癥，使得手術(shù)應(yīng)用受到一定限制[11]。雖然隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷進(jìn)步和完善，可減少手術(shù)創(chuàng)傷性和并發(fā)癥，但易存在費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率等一系列問題[12]。因此，2017年美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACP）指南中提出將非手術(shù)治療作為治療腰椎管狹窄的首選療法[13]。其中，非手術(shù)治療主要包括功能鍛煉、牽引、針灸、物理療法等，其中功能鍛煉作為簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)且便捷的一種治療方法，在臨床中受到了越來越多臨床醫(yī)生的推薦。但單一的功能訓(xùn)練僅能鍛煉腰背肌群，部分患者主觀癥狀未能得以改善。因此，需配合其余治療手段緩解患者癥狀。

其中中醫(yī)傳統(tǒng)推拿手法作為我國(guó)中醫(yī)的傳統(tǒng)瑰寶，其療效性、方便性及安全性已得到證實(shí)[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將腰椎管狹窄歸屬于“痹證”“腰痛”等范疇。推拿手法可通過經(jīng)絡(luò)、臟腑及身體穴位等對(duì)機(jī)體相應(yīng)部分進(jìn)行按、壓、揉、推、滾等動(dòng)作操作，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之功。

近年來隨著肌筋膜鏈理論運(yùn)用技術(shù)傳人我國(guó)，經(jīng)過不斷發(fā)展和完善，已逐漸形成完整體系。肌筋膜鏈主要指機(jī)體以骨骼為支架，肌肉、韌帶和筋膜等軟組織與骨骼之間通過肌筋膜連接而成，并形成有規(guī)律的力線關(guān)系。該理論認(rèn)為機(jī)體平衡在于對(duì)應(yīng)的前、后、側(cè)、旋等筋膜鏈，并通過相互協(xié)調(diào)作用控制人體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定、張力和姿勢(shì)的代償[14]。其中腰椎屬于脊柱中的重要支撐部分，更依賴于周圍肌筋膜鏈的平衡作用以維持穩(wěn)定和姿勢(shì)，尤以后表鏈及體側(cè)鏈最為重要。根據(jù)人體生物力學(xué)，腰椎穩(wěn)定性需內(nèi)外源性穩(wěn)定系統(tǒng)共同維持，當(dāng)內(nèi)外源系統(tǒng)失衡時(shí)，易導(dǎo)致椎間盤突出、骨性退變等各類因素引發(fā)的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄。因此，腰椎軀干肌群、韌帶與筋膜，神經(jīng)調(diào)節(jié)和控制組成內(nèi)、外源性穩(wěn)定系統(tǒng)是脊柱穩(wěn)定的主要?jiǎng)恿σ蛩亍．?dāng)肌筋膜鏈為穩(wěn)點(diǎn)力線可有效維持內(nèi)外源性穩(wěn)定系統(tǒng)，從而可有效的避免的腰椎狹窄的發(fā)生[15]。

本課題組在前期大量基礎(chǔ)及臨床工作的驗(yàn)證下，總結(jié)出通過肌筋膜鏈理論下采用推拿手法可有效的緩解肌筋膜鏈中后表鏈及體側(cè)鏈痙攣，從而可使肌筋膜鏈達(dá)到機(jī)體平衡。本研究顯示，采用肌筋膜鏈理論下推拿手法后可有效改善椎體間活動(dòng)度、椎體間冠狀面活動(dòng)度、椎體間相對(duì)位移，說明通過推拿按揉、彈撥等手法刺激后，緩解肌筋膜鏈上肌肉的痙攣，促進(jìn)炎性細(xì)胞吸收，從而調(diào)節(jié)肌肉張力，恢復(fù)正常肌筋膜鏈力線，重新穩(wěn)定軀干肌群與筋膜組成脊柱外源性穩(wěn)定系統(tǒng)。從ODⅠ評(píng)分可看出采用肌筋膜鏈理論下后，脊柱穩(wěn)定性加強(qiáng)，腰骶部肌肉加強(qiáng)，機(jī)體結(jié)構(gòu)的平衡狀態(tài)得以恢復(fù)，同時(shí)姿勢(shì)性代償逐漸糾正，可恢復(fù)腰椎功能。此外，VAS疼痛評(píng)分也逐漸緩解，說明是采用肌筋膜鏈理論下采用推拿手法后可糾正病變椎體微循環(huán)，清除神經(jīng)血管水腫，相對(duì)擴(kuò)大狹窄的椎管，可有效緩解腰腿痛癥狀。

綜上，采用肌筋膜鏈推拿手法可有效穩(wěn)定腰椎脊柱基本結(jié)構(gòu)，糾正病變椎體微循環(huán)，清除神經(jīng)血管水腫，相對(duì)擴(kuò)大狹窄的椎管，從而達(dá)到緩解疼痛目的。但自從2001年Myers提出肌筋膜經(jīng)線后，雖然肌筋膜經(jīng)線理論目前仍是一種假說，僅有初步的解剖證據(jù)[16]。因此下一步工作應(yīng)通過大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)其有效性。