黃麗凌，林麗霞，申鐵梅，郭金花，楊軼

（廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣東 廣州 510080）

主動脈夾層（aortic dissection,AD）是指主動脈腔內(nèi)的血液因主動脈內(nèi)膜撕裂而進入主動脈中膜，形成主動脈真假兩腔分離的一種疾病，根據(jù)夾層是否累及升主動脈弓，將AD分為Stanford A型和Stanford B型。Stanford B型AD不累及升主動脈或僅累及主動脈弓，占所有類型夾層的30%～40%[1-2]。該病起病急、病情進展迅速、病死率高、治療費用大，因其病情危重、預后較差，嚴重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，不利于治療依從性及治療效果[3]。本文旨在探究Stanford B型AD患者負性情緒中的焦慮抑郁狀況及服藥依從性，為臨床醫(yī)護人員重視和加強對此類人群的心理護理和改善其服藥依從性提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科2019年1月～2020年12月確診為Stanford B型AD患者147例，其中男124例、女23例，年齡56.03±11.60歲。納入標準：①符合2014年ESC《主動脈疾病診治指南》Stanford B型AD的診斷標準[1]；②神志清晰，具有基本的溝通和理解能力；③愿意參與本研究調(diào)查的患者。排除標準：①神志不清，意識譫妄，無法完成問卷者；②有其他嚴重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定或住院期間死亡的患者；③不愿意參與本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 評定工具（1）對受試者進行一般人口學資料收集，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index,BMI）、文化程度、經(jīng)濟狀況、住院時長等。（2）采用Zung氏焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale,SAS）和Zung氏抑郁自評量表（Selfrating depression scale,SDS）對受試者進行焦慮抑郁評估，兩量表均為20個條目，總分100分，項目分數(shù)累加得到總分，其總分×1.25得數(shù)的整數(shù)部分等于標準分，標準分≥50可認為患者存在焦慮，標準分≥53可認為存在抑郁，且評分越高，焦慮抑郁越嚴重[4]。其中國內(nèi)常模[d]SAS為33.80±5.09、SDS為41.88±10.57。（3）服 藥 依 從 性 量 表 是Morisky[5]于1986年提出的4個條目服藥依從性評估問卷（Morisky問卷），其包括4個條目：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時不注意服藥？③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？④當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？回答“是”者得0分，回答“否”者得1分，得分≤1則提示藥物依從性較差，得分越高則表明依從性越好。該問卷具有簡單、經(jīng)濟、快速的特點，且具有良好的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計方法使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，采用t檢驗和（或）方差分析進行組內(nèi)比較；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗方法對其進行檢驗。采用Logistic回歸模型分析患者焦慮、抑郁與服藥依從性的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料調(diào)查結(jié)果顯示，147例患者中藥物依從性較差者其SAS顯著比依從性良好者更高（P＜0.001），其余各組內(nèi)分類SAS和SDS評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 147例AD患者一般人口學資料及SAS、SDS標準分比較（±s）

表1 147例AD患者一般人口學資料及SAS、SDS標準分比較（±s）

2.2 焦慮抑郁評分情況調(diào)查結(jié)果顯示，147例患者SAS標準分53.53±10.06，SDS標準分56.28±5.29，與國內(nèi)常模差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 147例AD患者SAS和SDS結(jié)果與國內(nèi)常模比較（±s）

表2 147例AD患者SAS和SDS結(jié)果與國內(nèi)常模比較（±s）

注：與國內(nèi)常模比較，⑴P＜0.01

2.3 焦慮抑郁狀態(tài)情況調(diào)查結(jié)果顯示，147例患者 中55例（37.41%）存 在 輕 度 焦 慮，53例（36.05%）存在中度焦慮；108例（73.47%）存在輕度抑郁，11例（7.48%）存在中度抑郁；均無重度焦慮抑郁，詳見表3。

表3 147例AD患者焦慮抑郁狀態(tài)情況（f，P）

2.4 心理狀態(tài)與服藥依從性的差異調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮、抑郁、焦慮抑郁共病癥狀的患者服藥依從性較差比率相對更高，其差異均有統(tǒng)計學意義（焦慮分組：χ2=45.792，P＜0.001；抑郁分組：χ2=47.203，P＜0.001；焦 慮 抑 郁 共 病 四 分 組：χ2=51.678，P＜0.001），焦慮抑郁程度與服藥依從性較差比率差異無統(tǒng)計學意義（焦慮程度分組：χ2=0.121，P=0.728；抑 郁 程 度 分 組：χ2=2.125，P=0.145），詳見表4。

表4 147例AD患者不同心理狀態(tài)與服藥依從性的差異比較（f，P）

2.5 焦慮抑郁與服藥依從性的關(guān)系對患者焦慮抑郁的有無與服藥依從性的情況進行Logistic回歸分析，結(jié)果提示：在未調(diào)整其他因素下焦慮患者發(fā)生服藥依從性較差的風險是非焦慮者的15.5倍，抑郁則是2.7倍；而調(diào)整了其他人口學因素后，焦慮患者發(fā)生服藥依從性較差的風險是非焦慮者的21.6倍，抑郁則是3.0倍。兩者差異均有統(tǒng)計學意義，且焦慮相對抑郁對患者服藥依從性影響更顯著，詳見表5。

表5 147例AD患者焦慮抑郁與服藥依從性的關(guān)系

3 討論

本研究結(jié)果顯示，Stanford B型AD患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，其SAS、SDS得分均高于國內(nèi)常模，與國內(nèi)其他研究發(fā)現(xiàn)AD術(shù)前呈明顯焦慮抑郁狀態(tài)一致[6]。這類患者不良情緒發(fā)生率及共病率與服藥依從性較差所占比例顯著較高，回歸分析也提示焦慮、抑郁均影響患者服藥依從性，且焦慮情緒影響程度更大，值得臨床醫(yī)護人員重視。焦慮抑郁會增加主要不良心血管事件的發(fā)生風險[7]，且焦慮抑郁情緒容易引起交感興奮導致血壓升高，而血壓升高是AD的常見合并疾病，約65%～75%夾層患者合并高血壓且控制不佳[1]，是AD破裂的主要危險因素之一。

AD起病急、病情進展迅速、病死率高、治療費用大，患者以胸背部突發(fā)性撕裂樣疼痛為主要癥狀，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒現(xiàn)象或因劇烈疼痛和對該疾病認知欠缺導致，嚴重影響患者的治療、康復及預后。研究表明[8]，情緒反應與高血壓疾病有著密切的聯(lián)系，不良的情緒反應會直接導致患者自主神經(jīng)功能的紊亂，交感神經(jīng)興奮，進而兒茶酚胺分泌增多，使收縮壓上升、心率加快，從而導致病情變化，增加了夾層破裂的風險。嚴重的焦慮、抑郁情緒也會影響患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對治療和護理產(chǎn)生抵觸，降低依從性。因此，臨床護理人員應深入了解AD患者的心理健康狀況，提高護患之間的信任感，在為患者提供一個舒適環(huán)境的同時，早期給予相應的有針對性的心理護理措施，指導患者進行正確的角色定位，鼓勵其宣泄內(nèi)心不良的情緒和想法，減緩患者的心理負擔；鼓勵家屬及親友多與患者溝通與交流，從而緩解患者焦慮、抑郁的心理；建議促進構(gòu)建全面的社會支持系統(tǒng)，減輕患者心理及其家庭的負擔，協(xié)助患者采取有效應的應對方式，適應角色轉(zhuǎn)變，積極面對病情。

服藥依從性是指患者遵照醫(yī)囑及醫(yī)務人員的用藥指導，實際服藥情況與醫(yī)囑一致的程度；除此之外，服藥依從性不僅針對于服藥劑量，還包括服藥時間、服藥次數(shù)及攝入量三者均嚴格遵照醫(yī)囑進行[9]。目前Standford B型AD治療方式包括藥物保守治療、胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）、開放性手術(shù)等，但不論何種類型夾層，藥物治療一直是AD治療的基礎，1965年Wheat MJ等[10]首先提出急性AD需積極藥物治療，幾乎所有的AD患者出院后均需要長期堅持服用藥物控制理想的血壓及心率。2017主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識表明[11]，藥物治療的目標為控制收縮壓至100～120mmHg、心率60～80次/min，可以減少由于血壓和心率增高導致的并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)Stanford B型AD患者產(chǎn)生焦慮、抑郁及焦慮抑郁共病情緒患者服藥依從性較差比率顯著更高，故醫(yī)護人員應重視這類患者的心理健康，加強宣教和心理護理，改善服藥依從性。

Standford B型AD患者的心理變化與其病情的發(fā)生及進展均有著密切的聯(lián)系，不良的情緒反應阻礙患者血壓、心率的控制，影響治療依從性，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及其預后。因此，護理人員應重視AD患者的心理反應，采取相應的護理措施，減輕患者不良的心理體驗，增強其積極情緒反應，協(xié)助患者有效應對及適應。同時，向患者講解疾病相關(guān)知識、給予相應治療方法或護理措施，減輕患者對疾病及治療的恐懼，增強患者對病情的了解。在日常護理工作中，增加護患之間有效的溝通，鼓勵家屬多陪伴，增強患者勇于面對疾病的信心。以上可緩解Standford B型AD患者焦慮、抑郁情緒，增強服藥依從性，提升患者生活質(zhì)量和改善預后。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)Standford B型AD患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，且這部分人群的服藥依從性較差比率更高，值得臨床醫(yī)護人員重視，并為心理干預提供依據(jù)。最后，研究存在一定的局限性，本研究為單中心研究，存在樣本量及地域限制，代表性不足，不能體現(xiàn)所有Standford B型AD患者心理健康狀況，建議未來研究中可擴大調(diào)查范圍，進行多中心研究，納入更多患者和評估項目進行分析。