黃奔，馬征，周云，頡旺軍，方曉麗

（甘肅中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，甘肅蘭州 730000）

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“腰脊者，身之大關節(jié)也。”腰脊作為身體轉(zhuǎn)側(cè)運動的樞紐，在人體中有著不可替代的作用。腰痛在臨床中屬于比較常見的疾病，凡是腰肌勞損、腰椎間盤突出等引起腰痛癥狀的疾病，均屬于中醫(yī)腰痛范疇。目前針刺作為治療腰痛的常用方法，其臨床療效已經(jīng)得到認可。著名針灸學家鄭魁山教授基于“氣血喜溫畏寒”的理論，認為臨床疾病多以寒、痰、瘀、虛等致使經(jīng)絡氣血運行不暢而為病，使用溫法可使之消散，經(jīng)脈暢通而諸癥皆除，提出“溫是手段，通是目的”的思想，立“溫通”之大法，用來指導寒、痰、瘀、虛等使經(jīng)絡氣血不通的疾病的治療。寒濕腰痛的治療原則主要在于“溫”，以溫散寒，以溫化濕，寒濕去，經(jīng)絡通，通則不痛。本文以溫通理論為基礎，探討鄭氏溫法指導下的溫通針法與鄭氏處方體系在寒濕腰痛中的應用，以期為臨床治療提供新思路。

1 溫通理論淵源

1.1 溫、通含義

“溫”指溫暖、暖和。溫法作為中醫(yī)治病八法之一，主要用于祛除臟腑經(jīng)絡間沉寒痼冷之疾，雖然由清代程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中正式提出，但其運用之法已在《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸多篇幅中有所提及，如“勞者溫之”“清者溫之”（《素問·至真要大論》）、“形不足者，溫之以氣”（《素問·陰陽應象大論》）等論述皆為溫法之源流[1]。醫(yī)圣張仲景對于“溫法”有著更加廣泛的運用，將其擴展至表證、寒濕、虛寒、臟腑陽虛、水濕痰飲、瘀血等病癥，認為溫法可通過協(xié)調(diào)人體陰陽，恢復人身臟腑精氣，補充氣血津液，促使陰陽調(diào)和，氣機通暢，加速積聚于在體內(nèi)的瘀血、水濕、痰飲等的代謝，從而恢復人體的氣機運化，促進人體全身氣血流通順暢[2]，如“病痰飲者，當以溫藥和之”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》）的治療原則到現(xiàn)在仍被諸多醫(yī)家所認可。后世醫(yī)家又將溫法擴展以治療氣滯、濕熱、虛熱等證，如《四圣心源·氣滯》提到“氣滯之證，……其下宜暖，……暖則水藏”；金元時期李東垣提出“甘溫除熱”理論等；清代吳鞠通作為溫病大家，卻認為溫熱類病，并不是只能使用寒涼藥物，若妄用寒涼之品，則可使邪氣遏伏而不能透達，故在溫熱病甚至是濕熱病的治療中經(jīng)常配伍溫熱之品[3][4]。

“通”指暢通，沒有阻隔，《易·系辭》曰：“往來不窮謂之通”、“推而行之謂之通”。通法有狹義和廣義之分[5]，狹義之通，在于通氣血瘀滯之證，如《本草新編·十劑論》提到：“通可去滯，蓋留而不行，必通而行之?！倍鴱V義之通法，則涵蓋較廣。清代高世栻所撰的《醫(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础分赋觯骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”因此無論采用何種治法，只要使人體邪氣消散，氣機升降恢復，氣血陰陽調(diào)和，都屬于通法范疇[6]。通法不但具有打通經(jīng)絡阻滯的作用，還具有調(diào)整氣血功能的作用，因此在針刺治療中往往注重補法[7]。

1.2 溫是手段，通是目的

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而畏寒，寒則澀不能流，溫則消而去之?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》亦載：“火氣已通，血脈乃行”，鄭魁山教授延續(xù)氣血喜溫畏寒的理論，總結(jié)人體疾病多為瘀滯、痰濁、寒濕及虛損導致經(jīng)絡不通，氣血不能于經(jīng)脈中順利運行，溫法以其積極向上的推動作用使得氣血在經(jīng)脈中運行如常，寒、濕、痰、瘀等病理物質(zhì)隨之消除，因此人體瘀滯、痰濁、寒濕及各種虛損癥候均可采用溫法[8][9]，使瘀滯得溫而行，痰濁得溫而化，寒濕得溫而散，虛損得溫而補，氣血調(diào)和，經(jīng)脈暢通，疾病消除?！夺樉拇蟪伞そ?jīng)絡迎隨設為問答》指出：“又有病道遠者，必先使氣直到病所”，經(jīng)氣沿經(jīng)絡循行至病所，故氣至病所的前提是經(jīng)脈的暢通。溫通理論是在“溫”的基礎上，以溫助經(jīng)脈通暢，經(jīng)氣循經(jīng)脈直達病所，因此基于溫通理論的針刺治療尤其強調(diào)氣至病所[10]。

2 寒濕腰痛病因病機

2.1 寒濕腰痛之本為陽氣虛弱

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”正常情況下，人與自然相互適應、和諧統(tǒng)一，人體與自然界之間存在著緊密的聯(lián)系，人體正常的生命活動主要依靠于陰陽保持相對動態(tài)的平衡，而在此過程中，具有溫煦、推動等作用的陽氣占據(jù)主導作用[11]，陽氣的不足是寒濕腰痛的發(fā)病基礎與根本。

2.1.1 衛(wèi)陽不足，寒濕內(nèi)侵

衛(wèi)氣屬于陽氣范疇，具有護衛(wèi)肌表，抗御外邪的作用，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》亦載：“陽氣無傷，百病自然不作；陽氣若傷，群陰即起?！币虼水斎梭w衛(wèi)陽不足，肌表失于固護，則人體防御能力下降，寒濕邪氣趁虛而入，侵襲腰部而為痹。寒濕之邪亦可阻滯衛(wèi)氣的正常運行，導致使衛(wèi)外功能進一步下降。研究發(fā)現(xiàn)，寒濕邪氣可導致機體免疫力低下[12]，免疫力的降低又可使寒濕邪氣進一步入侵機體，形成惡性循環(huán)，這與中醫(yī)寒濕侵犯衛(wèi)陽的理論不謀而合。

2.1.2 經(jīng)氣虛弱，邪客陽經(jīng)

針灸療法作為腰痛的主要治療方法，經(jīng)絡學說在臨床應用中有著不可忽視的作用。雖然腰痛的發(fā)生與足三陰、足三陽以及督、沖、帶、陽維脈等有著密不可分的聯(lián)系[13]，但寒濕作為陰寒之氣，對于陽經(jīng)的影響更為明顯，如《素問·刺腰痛》記載：“腰痛上寒不可顧，刺足陽明”，認為寒濕腰痛可取足陽明經(jīng)。《溫病指南》提到：“寒為陰邪，陰盛必傷陽，故首郁遏太陽經(jīng)中之陽氣。”太，大也，足太陽膀胱經(jīng)“挾脊抵腰中，入循膂”，循于陽位，乃一身之巨陽，十二臟腑中陽氣最盛者[14]，有調(diào)和陰陽、適應外界環(huán)境的作用[15]。而督脈“經(jīng)長強，行于后背正中”，可督領全身陽氣、統(tǒng)率全身陽經(jīng)，為“陽脈之?！?。因此，督脈和足太陽膀胱經(jīng)作為人體陽氣最充足的兩條經(jīng)脈[16]，且均循行與腰部，經(jīng)氣虛弱，則寒濕之邪客于兩經(jīng)，痹阻經(jīng)脈而發(fā)為腰痛，臨床在針灸治療取穴時常以此二經(jīng)腧穴為主。

2.1.3 脾腎陽虛，寒濕不化

脾之“運”、“化”皆是屬陽的功能[17]，脾陽的溫煦、激發(fā)、推動作用有助于體內(nèi)水液的吸收、運輸及轉(zhuǎn)化，脾之陽氣健旺，溫化水液功能正常，保證了體內(nèi)水液正常排泄，防止積聚為水濕陰邪。故寒濕腰痛與脾胃關系密切，應該重視對后天之本的固護。“腰為腎之府”，腎之陽氣具有溫煦、蒸化水液的作用，若腎陽不足，不能溫煦蒸騰體內(nèi)水濕，則寒濕凝聚。有學者認為[18]仲景在《金匱要略》中關于腎著病“身勞汗出”的描述，指的就是長期勞累損傷腎陽，出汗過多傷及正氣，發(fā)為“腎著”，即寒濕腰痛。因此雖有寒濕侵襲腰部，但陽氣未達之處，便是寒濕陰邪留滯之所[19]?！稖責嵴摗吩唬骸皾駝賱t陽微”，寒、濕為陰邪，易傷陽氣，當脾腎之陽氣不足時，運化功能失常，寒濕不能被溫化而滯留腰府。

2.1.4 陽氣者，柔則養(yǎng)筋

腰部的筋肉也是影響腰痛的重要原因之一，而陽氣對筋的影響，早在《素問·生氣通天論》中就有所提及：“陽氣者，……柔則養(yǎng)筋?！逼渲小叭帷敝傅氖侨岷?、柔軟，意為陽氣對于筋節(jié)的濡養(yǎng)需要像晨起之太陽一樣柔和[20]?！叭釀t養(yǎng)筋”提示人體陽氣應該適度的升發(fā)，在柔和的狀態(tài)下，筋節(jié)得以濡養(yǎng)[21]；而無論是陽氣升發(fā)太過還是陽氣升發(fā)不及，對于筋的活動均有很大的影響[22]。

2.2 寒濕腰痛之標為外邪侵襲

對于痹癥的發(fā)病，諸醫(yī)家均將“風寒濕三氣雜至合而為痹”（《素問·痹論》）奉為圭臬，而腰部作為痹癥的好發(fā)部位，常因感受風寒濕邪而致腰痛，如《素問·六元正紀大論》曰：“感于寒，則病人關節(jié)禁固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也。”明確記載了寒濕邪氣可以引發(fā)腰痛。對于寒濕之邪的來源，則以居住之地寒濕過重，或涉水、冒雨、汗出而濕衣裹身多見，如張介賓在《景岳全書·腰痛》中記載：“濕滯在經(jīng)而腰痛者，或以雨水，或以濕衣，或以坐臥濕地?！?/p>

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通?！苯?jīng)脈的暢通與否直接關系到疾病的發(fā)展和預后。風寒濕邪留滯經(jīng)絡，阻滯經(jīng)氣運行，不痛則痛，《素問·舉痛論篇》解釋到：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！币虼撕疂裱吹闹委熤饕谟凇巴▌t不痛”。

2.3 寒濕阻絡，以溫通之

寒濕雖屬實邪，常因阻滯經(jīng)絡氣血導致“不通而痛”，治療當“實則瀉之”，但《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅緊，榮血泣，衛(wèi)氣祛，故曰虛”，因此實為本虛標實之證，在針灸臨床中切不可狹隘的認為寒濕之證可妄用瀉法類針刺手法。“瀉”之本意，為“傾瀉”，可引申為“消除”，使邪氣消散的方法均可歸屬于瀉法。寒濕為陰邪，侵犯機體表現(xiàn)為對機體的抑制作用，其治法與針刺補法使低下的機能狀態(tài)恢復正常的目的[23]相吻合。清代名醫(yī)汪昂指出“寒中于表宜汗，寒中于里宜溫”（《醫(yī)方集解·祛寒之劑》）、“濕……挾寒而在半表半里者，宜溫散”（《醫(yī)方集解·利濕之劑》），同時于腎俞、關元俞等腧穴施以補法，可補充機體陽氣，扶正祛邪。因此，對于寒濕腰痛，采取溫補法可補充陽氣，散寒化濕，促進經(jīng)脈氣血運行，通而不痛。

3 鄭氏溫法在寒濕腰痛中的運用

鄭魁山教授以《內(nèi)》《難》二經(jīng)有關理論為指導，結(jié)合中醫(yī)治病八法，經(jīng)過大量臨床實踐，認為針刺療法只要辨證準確、處方合理、手法精煉，就可達到汗、吐、下、和、溫、清、消、補的治療目的，從而創(chuàng)立鄭氏“針刺治病八法”[24]。其鄭氏“溫法”不但囊括鄭氏溫通針法等創(chuàng)新針法，也包含鄭氏針灸處方體系，以法擬方，以法施術，全面提高針刺的臨床療效。

3.1 鄭氏溫通針法

鄭魁山教授精研傳承家學，師古不泥，一生致力于傳統(tǒng)針刺手法的研究與運用，在多年的臨床實踐中，以傳統(tǒng)針刺手法“燒山火”為基礎，創(chuàng)立溫通針法，用以治療各類虛實寒熱夾雜之證[25]。

溫通針法融合“治神守氣”、“知為針者信其左”、“氣至而有效”等傳統(tǒng)針刺理念，并結(jié)合九六、提插、捻轉(zhuǎn)、開闔、徐疾等補瀉手法，激發(fā)經(jīng)氣并通過推弩守氣，推動氣血運行，使氣至病所，以達到“通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣，營其逆順出入之會”的作用。其操作方法為：醫(yī)者左手拇指或食指揣按腧穴，右手將針快速刺入，候其氣至，左手逐漸加重壓力的同時，右手拇指向前用力捻按9次，使針下沉緊，針尖拉著有感應的部位小幅度連續(xù)重插輕提9次，拇指再向前連續(xù)捻按9次，針尖頂著有感應的部位推弩守氣，保持針下持續(xù)沉緊，同時壓手施以關閉法（即左手按壓于針穴的一方，使其與右手推進力相配合，促使針感傳到預定部位），促使針感傳至病所，產(chǎn)生熱感，守氣1～3分鐘，留針后緩慢出針，按壓針孔。

溫通針法具有“溫”、“通”、“補”的特點，溫可振奮陽氣，消除陰邪，通可舒經(jīng)通絡，疏通瘀滯，適用于臨床各種疑難雜癥，尤其適用于氣血虧虛、臟腑虛損、氣滯、血瘀、痰濁、寒濕等證，不但能補益、調(diào)整臟腑功能以調(diào)其本，還能行氣、活血、化痰、散寒、祛濕以治其標。

與傳統(tǒng)“燒山火”手法相比，鄭氏溫通針法在操作上有其獨特之處。其一，溫通針法不需要分三部進針分層操作，極大地減少了手法的操作難度，且刺激量較傳統(tǒng)“燒山火”手法更為溫和；其二，溫通針法強調(diào)“知為針者信其左，不知為針者信其右”的針刺理念，突出了“押手”的作用，認為押手揣穴是“氣至病所”的前提；其三，溫通針法強調(diào)“守氣”，即針刺得氣后使氣留守勿去的方法，《靈樞·刺節(jié)真邪輪》曰：“上守機者，知守氣也”，守氣使針感維持一定的強度與時間，是針刺取得有效刺激量的關鍵[26]，也是實現(xiàn)較佳補瀉和獲得涼熱效應的核心關鍵之一[10]；其四，尤其注重氣至病所，并通過押手、針刺的角度、方向、深度等相互結(jié)合以實現(xiàn)氣至病所。

3.2 鄭氏處方體系

鄭氏學術思想在注重針刺手法的同時，對于腧穴的功效有著較為深刻的認識，強調(diào)要從腧穴的穴性、功效層面認識腧穴，以實現(xiàn)針灸臨床“理、法、方、穴、術”的全面結(jié)合[27]。鄭老在臨床上診治寒濕腰痛時，總結(jié)寒濕腰痛的發(fā)病與陽氣聯(lián)系密切，陽氣虛損，寒濕之邪客于經(jīng)脈，日久氣血必然瘀滯，因此寒濕腰痛不但伴有陽氣的不足，還兼有氣血的瘀滯，治療始終貫穿“溫通”思想[28]。鄭氏針灸處方以“精、準、少”為特點，治療寒濕腰痛取穴以足太陽膀胱經(jīng)為主，配以溫通針法，力專而效宏，主要有腎俞、關元俞、委中、昆侖、環(huán)跳等腧穴。

腎俞為腎氣輸注于腰背部的部位，是治療腎病的重要腧穴，具有溫補腎陽、化氣行水的作用，而腰作為腎之外府，腰痛的發(fā)生與腎密切相關。現(xiàn)代解剖學認為腎俞穴附近的神經(jīng)走行與腰部下方的結(jié)締組織、深層的腰方肌等肌群以及豎脊肌密切相關，因此刺激局部肌肉能夠加快炎性因子的代謝以及促進局部血液循環(huán)從而緩解腰部癥狀[29]。關元俞亦為人體元氣輸注于腰背的部位，與人體元氣聯(lián)系密切，具有補元氣、益腎氣的作用，且《針灸大成·卷六》記載，關元俞“主風勞腰痛”，而在《經(jīng)穴解》中解釋風勞腰痛“乃腰腎中風寒也”，因此關元俞對于風寒濕侵襲之腰痛尤為適宜。且關元俞位于第5腰椎棘突下旁開1.5寸，與腰肌勞損的好發(fā)部位（第4腰椎棘突至骶1棘突及雙側(cè)軟組織附近）相對應[30]，臨床多見此處有壓痛點，也符合近部取穴的原則。委中穴為歷代醫(yī)家針灸治療腰痛取穴頻率最高的腧穴[31]，《靈樞·始終》記載：“痛在腰者，取之腘”，后世也總結(jié)出“腰背委中求”以強調(diào)委中穴對腰部疾病的治療效果。有學者[32]利用紅外熱成像技術檢測到針刺委中穴對腰骶部有升溫的效果，從另一角度支持了委中穴對于寒濕腰痛“溫”的作用。昆侖穴為足太陽膀胱經(jīng)五輸穴的經(jīng)穴，“所行為經(jīng)，經(jīng)象水之流”（《針灸大成·井滎輸原經(jīng)合橫圖》），經(jīng)穴的經(jīng)脈氣血已有洪大之勢，因此具有較強疏經(jīng)通絡的作用[33]。相關研究表明[34][35]，昆侖穴能提高機體痛閾，促進抗炎免疫及抗炎鎮(zhèn)痛反應發(fā)生，緩解疼痛。環(huán)跳穴為足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)交匯穴，膽經(jīng)水濕在此大量氣化為天部陽氣，穴內(nèi)陽氣旺盛，具有舒經(jīng)通絡、祛風化濕，強健腰膝，疏通經(jīng)絡的作用[36]。如《醫(yī)宗金鑒·卷八十六》“環(huán)跳穴歌”記載環(huán)跳可治“冷風濕痹”；《醫(yī)學入門》也認為環(huán)跳“主中風濕……腰痛”，因此取環(huán)跳以除濕散寒，通經(jīng)活絡[37]。考慮到寒濕腰痛與經(jīng)絡、陽氣之間的密切聯(lián)系，選用上述具有“溫”、“通”特性的腧穴，以腧穴之效與針刺手法共湊奇效。

4 小結(jié)

綜上所述，外有寒濕侵襲，內(nèi)因陽氣虛損，共同導致了寒濕腰痛的發(fā)生，在治療時主以溫散寒濕、疏通經(jīng)絡為原則。以鄭氏溫法理論為指導的鄭氏針法在臨床治療寒濕腰痛時不僅在針刺手法上體現(xiàn)了“溫通”思想，在取穴時也注重辨證選穴，并依據(jù)腧穴本身或溫或通之特性來增強針刺療效，從而更好地提高針刺療效。