陳漢鑫，趙廷虎，李彥，涂益鴻，彭浩，王波，羅歡，白云波，賈斌

（深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院），廣東 深圳 518118）

踝關(guān)節(jié)扭傷是骨科常見(jiàn)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)類損傷，其損傷發(fā)生機(jī)制主要與踝關(guān)節(jié)本身的生理結(jié)構(gòu)、功能等密切相關(guān)，既有急性運(yùn)動(dòng)損傷，也有慢性勞損。臨床上，由于處理不當(dāng)或錯(cuò)失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，約有20%～40%患者會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn) 定（chronic lateral ankle instability,CLAI）[1-2]。CLAI患者由于踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，長(zhǎng)時(shí)間行走多伴隨劇烈疼痛、踝關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重時(shí)伴隨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量急劇下降。

目前對(duì)于本病的治療主要包括保守治療及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療主要以開(kāi)放式或關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)韌帶為主，通過(guò)修復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。但目前手術(shù)治療遠(yuǎn)期治療效果尚不十分明確，且大部分手術(shù)主要針對(duì)性解決機(jī)械性不穩(wěn)的情況，故目前保守治療仍為部分學(xué)者所推薦，而保守治療主要針對(duì)踝關(guān)節(jié)本體覺(jué)、平衡及肌力等方面的訓(xùn)練，包括手法及功能鍛煉等[3]，因此，中醫(yī)手法在本病的治療中應(yīng)當(dāng)受到重視。對(duì)于本病，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要由于氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致踝部及足部組織經(jīng)脈滋養(yǎng)不足造成，多采用中藥、針灸及推拿等綜合治療體系進(jìn)行治療，達(dá)到活血化瘀，消腫止痛的功效[4-5]。郭春園作為我國(guó)傳統(tǒng)正骨四大流派之一“平樂(lè)郭氏正骨”的第五代傳人，他博采眾長(zhǎng)，融匯古今，在深究家傳學(xué)術(shù)之余，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)出具有新時(shí)代特色的治療手法——平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系，對(duì)患者進(jìn)行疏通氣血瘀腫，活絡(luò)筋骨，為臨床治療提供新的治療思路。目前平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系的在我院廣泛運(yùn)用于各類急慢性損傷中，取得較好療效。本研究旨在探究平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取于2021年1月～8月于我院就診并接受治療的82例CLAI患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組，各41例，對(duì)照組男性24例，女性17例，年齡21～55歲，平均年齡為（31.02±5.49）歲，平均病程為（9.13±6.44）月，左腳踝關(guān)節(jié)受傷19例，右腳踝關(guān)節(jié)受傷22例；治療組男性23例，女性18例，年齡19～60歲，平均年齡為（29.43±8.41）歲，平均病程為（11.73±7.32）月，左腳踝關(guān)節(jié)受傷26例，右腳踝關(guān)節(jié)受傷15例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定：（1）踝關(guān)節(jié)處存在明確的扭傷史；（2）受傷時(shí)間＞3個(gè)月且初次扭傷＞1年；（3）受傷部位伴隨腫脹、疼痛，皮下可見(jiàn)瘀血、畸形，膚色呈現(xiàn)青紫色；（4）行走時(shí)自覺(jué)有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；（5）經(jīng)X線檢查，未見(jiàn)骨折、移位、脫位等情況。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～70歲；（3）單側(cè)腳踝關(guān)節(jié)扭傷且不伴隨踝關(guān)節(jié)骨折；（4）無(wú)溝通障礙或精神疾病；（5）研究對(duì)象及家屬均了解研究?jī)?nèi)容并簽署自愿同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等重大臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）已加入或者中途加入其他治療方案；（3）伴隨關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等其他骨關(guān)節(jié)疾??；（4）存在開(kāi)放性皮膚疾病或傳染性皮膚病者；（5）依從性差。

1.3 研究方法

采用隨機(jī)對(duì)照單盲設(shè)計(jì)方法進(jìn)行研究，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，其中治療組采用平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系治療，對(duì)照組行康復(fù)功能療法鍛煉治療。

1.3.1 治療組：采用平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系治療，具體手法包括：

（1）手摸心會(huì)：在外踝處尋找“筋結(jié)”（圖1）；（2）手法理筋：采用輕、巧、柔、和的手法對(duì)“筋結(jié)”進(jìn)行按揉；待“筋結(jié)”變軟后以特色的踝關(guān)節(jié)拔、搖、戳手法理筋；（3）拔法（圖2）：醫(yī)者與助手相對(duì)拔伸，并將足巧屈內(nèi)翻；搖法（圖3）：醫(yī)者兩虎口相對(duì)，雙手拇指按住外踝縫，余四指拿住患足，將足環(huán)轉(zhuǎn)搖晃6次；戳按法（圖4）：再將足背伸外翻，雙手拇指同時(shí)向下戳按；（4）輕持收功：最后沿著肌膊韌帶走行方向持順筋脈。

圖1 按揉筋結(jié)

圖2 拔法

圖3 搖法

圖4 戳按關(guān)節(jié)法

手法操作每次搖拔戳7次，治療隔2日1次，4次為1療程，每位患者治療兩個(gè)療程，療程間間隔1周。

1.3.2 對(duì)照組：采用踝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛練治療，具體包括：

（1）足背伸：鍛煉脛骨前肌，加強(qiáng)脛骨前肌背伸及內(nèi)翻足部力量。動(dòng)作要領(lǐng)：身體直立，以正常腳為支撐腳，讓患肢足背伸至疼痛能夠耐受處保持20秒，3-5次/組。每日3組。（2）足跖屈：提高脛骨后肌、小腿后側(cè)肌群的力量。動(dòng)作要領(lǐng)：身體直立，以正常腳為支撐腳，讓患肢足巧屈至疼痛能耐受處保持60秒，3-5次/組，每日3組。

（3）踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng):拉伸踝內(nèi)外側(cè)的韌帶，提高腓骨肌及脛骨前肌的力量。動(dòng)作要領(lǐng)：身體直立，正常腳為支撐腳，讓患踝內(nèi)翻和外翻至疼痛處保持20秒，3-5次/組，每日3組。

（4）提踵練習(xí):主要是提高小腿三頭肌肌群的力量。動(dòng)作要領(lǐng)：身體直立，雙腳并擾，以腳尖為著力點(diǎn)，原地連續(xù)提踵，同時(shí)雙手順勢(shì)前交叉擺動(dòng)。雙手收為一節(jié)，雙手后展且墊腳為一節(jié)，兩節(jié)為一次，連續(xù)10次為一組，5-7組，每組休息10秒。

以上功能療法隔2日鍛煉1次，4次為一療程，每位患者治療兩個(gè)療程，療程間隔1周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法[7](visual ana-logue scale，VAS)評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度情況，采用10cm的標(biāo)尺，從“0”到“10”分別表示“毫無(wú)疼痛感”到“強(qiáng)烈的疼痛感”，統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前、后的VAS評(píng)分情況。

（2）踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用AOFAS踝-后足評(píng)分[8]（American orthopedic foot and ankle society Ankle-hind foot score）量表評(píng)估兩組患者的治療前、后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。共包括疼痛、功能和自主活動(dòng)及支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動(dòng)、后足活動(dòng)、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線九個(gè)方面，共100分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差。

（3）踝關(guān)節(jié)腫脹情況[9]。通過(guò)測(cè)定受傷踝關(guān)節(jié)同一部位，衡量?jī)山M患者治療前、后踝關(guān)節(jié)腫脹程度。踝關(guān)節(jié)腫脹程度=患肢踝關(guān)節(jié)周徑-健肢踝關(guān)節(jié)相同部位周徑。

（4）綜合療效：以《孫樹(shù)椿治療踝關(guān)節(jié)損傷的臨床經(jīng)驗(yàn)》[10]為判斷依據(jù)，衡量?jī)山M患者治療后的臨床效果。①痊愈：受傷踝關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹及瘀斑完全痊愈，日?；顒?dòng)及足部勞動(dòng)均恢復(fù)正常，久行、陰雨無(wú)壓痛感及不穩(wěn)感；②好轉(zhuǎn)：受傷踝關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹及瘀斑等癥狀明顯改善，日?；顒?dòng)功能及足部勞動(dòng)基本恢復(fù)，內(nèi)踝關(guān)節(jié)外側(cè)有壓痛感，久行、陰雨有酸脹或疼痛不適感；③無(wú)效：受傷踝關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹及瘀斑無(wú)改善信號(hào)或疼痛感加劇情況，無(wú)法進(jìn)行日常活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)有顯著腫脹感，久行、陰雨天氣情況惡化。總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

用SPSS 24.00統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，先行方差齊性及正態(tài)分析，若符合則組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度評(píng)分比較

治療前兩組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者疼痛程度評(píng)分比較（±s,分）

表1 兩組患者疼痛程度評(píng)分比較（±s,分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.2 兩組患者AOFAS踝-后足評(píng)分比較

治療前兩組AOFAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后AOFAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組AOFAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者AOFAS踝-后足評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者AOFAS踝-后足評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

治療前兩組踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

2.4 兩組患者的綜合療效比較

研究結(jié)果顯示：治療組的總有效率95.12%顯著高于對(duì)照組的78.05%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的綜合療效比較（例，%）

3 討論

在日常生活及體育運(yùn)動(dòng)中，踝關(guān)節(jié)扭傷十分常見(jiàn)，這主要與關(guān)節(jié)囊兩側(cè)的韌帶的解剖相關(guān)。臨床上，當(dāng)遭受到暴力的作用時(shí)，踝關(guān)節(jié)的急性翻轉(zhuǎn)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)處韌帶、肌肉以及筋膜等組織損傷，出現(xiàn)腫脹、疼痛等臨床癥狀。一旦損傷未能得到及時(shí)有效的診治，往往可造成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、距骨軟骨損傷及踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。事實(shí)上，由于踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的保護(hù)作用，大部分情況下單純踝關(guān)節(jié)扭傷并不會(huì)導(dǎo)致明顯的后遺癥[11]。有關(guān)報(bào)道提示，在踝關(guān)節(jié)扭傷病例中，僅有20%-40%最終進(jìn)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1-2]。值得臨床重視的是，單純陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷并不等同于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，前者往往表現(xiàn)為輕度的腫脹、疼痛及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，但是后者最常見(jiàn)的情況是反復(fù)“崴腳”以及與活動(dòng)量呈明顯相關(guān)的疼痛、腫脹，即此類患者往往達(dá)到一定活動(dòng)量時(shí)就可出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛。此外，關(guān)節(jié)不穩(wěn)是兩者最重要的區(qū)別，即當(dāng)患者行走在不平整路面或臺(tái)階時(shí)，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者往往能感覺(jué)到患踝的明顯不穩(wěn)定感，而這一癥狀的出現(xiàn)往往意味著該患者更容易進(jìn)一步發(fā)展為創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)疾病[12]。

雖然目前國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷及分類等已取得較為統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但是對(duì)于其治療方式的認(rèn)識(shí)卻不完全一致。目前治療主要集中在通過(guò)手術(shù)的方式在短時(shí)間內(nèi)改善臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)功能，但長(zhǎng)期效果研究相對(duì)不足，對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的認(rèn)識(shí)有限，手術(shù)等治療方式接受度并不高，因此，目前保守治療仍為多數(shù)患者首選。近年來(lái)，對(duì)于如何結(jié)合中醫(yī)藥治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，提高保守治療療效，改善患者生活質(zhì)量，已引起臨床的重視。

平樂(lè)郭氏正骨是我國(guó)傳統(tǒng)正骨四大流派之一，郭春園[13-14]作為第五代傳人，是人事部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局認(rèn)定的全國(guó)500名著名老中醫(yī)，他對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷治療有著豐富經(jīng)驗(yàn)。在綜合分析踝關(guān)節(jié)損傷治療的相關(guān)典籍資料及結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)以郭春園為代表的多代平樂(lè)人的不懈努力，已形成了系統(tǒng)的推拿理筋的治療方法及理論—平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系。平樂(lè)郭氏推拿理筋手法強(qiáng)調(diào)筋骨并重、內(nèi)外兼顧、急慢有別、防治結(jié)合、動(dòng)靜相宜，形成以分期辨證論治為特點(diǎn)的治療準(zhǔn)則[15-17]。目前，該治療手法在臨床上廣泛運(yùn)用于各類急慢性筋傷疾患，取得較好的臨床療效。本次研究主要觀察平樂(lè)郭氏推拿理筋手法在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)中的療效，為臨床規(guī)范中醫(yī)藥手法治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)提供準(zhǔn)則。在本次研究中，兩組患者在疼痛、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、腫脹程度均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組在上述各項(xiàng)指標(biāo)中均優(yōu)于對(duì)照組，差異同樣存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合數(shù)據(jù)分析，較之單純功能鍛煉的治療方式，平樂(lè)郭氏推拿理筋手法體系在治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中，可有效改善其臨床癥狀，提升患者生活質(zhì)量。但本次研究中研究時(shí)間較短及納入樣本數(shù)有限，仍需臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，平樂(lè)郭氏推拿理筋手法通過(guò)手法治療，有效糾正足踝關(guān)節(jié)軟組織翻轉(zhuǎn)、痙攣等情況，從而改善患者踝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，臨床療效確切，值得臨床進(jìn)一步推廣。