吳文華，郭碧華，彭 瓊，溫慧玲，梁洪廣，林秋容，成艷玲，凡 偉

（清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東清遠(yuǎn)511500）

近10 余年來(lái)，孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder,ASD）的患病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，世界各國(guó)報(bào)道的患病率不一，美國(guó)ASD 患病率從2006 年的1/110 增長(zhǎng)到2020 年的1/54[1]；我國(guó)ASD 患病率保守估計(jì)為1/100。ASD 是一種常見(jiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙性致殘性疾病，研究表明早期診斷、早期干預(yù)能有效改善其核心癥狀，減少殘疾及殘障的發(fā)生[2]。由于ASD的診斷缺乏客觀的生物學(xué)診斷手段，導(dǎo)致ASD 患兒常常被漏診、誤診或延遲診斷，其平均診斷年齡甚至高達(dá)4 歲3個(gè)月[3]。研究已證明，在2 歲前對(duì)ASD 患兒進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)最有效，然而在2歲前，幼兒往往只表現(xiàn)為言語(yǔ)、肢體語(yǔ)言、觀察模仿能力發(fā)育落后，且可觀察的發(fā)育指標(biāo)不多，狹隘興趣及刻板行為則不明顯，不少幼兒達(dá)不到《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）中ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其往后發(fā)展為ASD 的可能性大；另外，有一部分幼兒一直達(dá)不到ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，但存在ASD 特質(zhì)，影響其學(xué)習(xí)與生活[4-5]。因此，對(duì)ASD 的高危癥狀及神經(jīng)發(fā)育功能特征的研究顯得尤為重要。識(shí)別ASD 高危幼兒，進(jìn)行早期干預(yù)有重要意義。本文將孤獨(dú)癥行為量表（Autism behaviour Checklist,ABC）總分≥53分，但達(dá)不到DSM-5中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的幼兒定義為ASD 高危幼兒（High-risk children with autism spectrum disorders,HRASD）。通過(guò)ABC、蓋澤爾發(fā)展量表（Gesell development scale,GDS）、頭圍（Head circumference）等常用的評(píng)估方法來(lái)描述ASD 高幼兒的神經(jīng)發(fā)育功能特征，旨在為相關(guān)專業(yè)人員運(yùn)用常用的評(píng)估方法早期識(shí)別ASD高危幼兒提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取隨機(jī)方法抽樣，選取2019 年1月～2020 年12 月在清遠(yuǎn)市婦幼保健院兒童語(yǔ)言行為科首次就診的ASD高危幼兒及同期在該院兒童群體保健科體檢的正常發(fā)展幼兒。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～36 個(gè)月，性別不限；②存在語(yǔ)言、社交、行為問(wèn)題；③無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，如腦軟化、腦白質(zhì)發(fā)育不良、腦發(fā)育畸形等；④無(wú)染色體或基因異常者共患的ASD，如雷特綜合征、兒童瓦解性精神障礙、天使綜合征、脆性X 綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥等。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～36個(gè)月，性別不限；②GDS評(píng)估五個(gè)能區(qū)發(fā)展正常。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)發(fā)育功能評(píng)定 采用有中國(guó)常模的GDS對(duì)幼兒的神經(jīng)發(fā)育功能進(jìn)行評(píng)定，全量表分別從大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交五個(gè)能區(qū)評(píng)定患兒神經(jīng)發(fā)育功能[6]。測(cè)試均由有資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師在符合兒童心理特點(diǎn)的評(píng)估室完成。測(cè)試結(jié)果使用我院參照2009 版0～6 歲兒童發(fā)育診斷法開(kāi)發(fā)的軟件計(jì)算5 個(gè)能區(qū)的發(fā)育商（developmental quotient,DQ）。該量表能較好地反映ASD 患兒的神經(jīng)發(fā)育功能，具有較高的信度和效度，是我國(guó)兒科常用的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估量表[7-8]。

1.2.2 社交行為嚴(yán)重程度評(píng)定 采用ABC 量表對(duì)幼兒的社交行為進(jìn)行評(píng)定，其由Krug 于1978 年編制，適用于18～35 個(gè)月ASD 患者的篩查和輔助診斷，其中列舉了57 項(xiàng)ASD 患兒的行為特征，包括感覺(jué)能力、交往能力、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力和自我照顧能力這五個(gè)方面。評(píng)分時(shí)，對(duì)每一項(xiàng)作“是”與“否”的判斷；把“是”的項(xiàng)目合計(jì)分?jǐn)?shù)，總分＞53 分作為ASD 篩查界限分（參考值），總分≥67 則可初步診斷。ABC 量表于1993 年引入中國(guó)，試測(cè)結(jié)果表明，篩查界限分為31 分時(shí)，其信度、效度均為1[9]。

1.2.3 頭圍評(píng)定 采用軟尺測(cè)量：小兒取立位、坐位或仰臥位，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定在右側(cè)齊眉弓上端處（軟尺下端于眉毛上緣），右手將軟尺經(jīng)枕骨粗隆最高處繞頭部一周后回至零點(diǎn)，測(cè)量時(shí)軟尺應(yīng)緊貼于皮膚，并且左右對(duì)稱。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)；無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性研究采用Spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究組ASD高危幼兒139 例，平均月齡27.58±4.53 個(gè)月；對(duì)照組正常發(fā)展幼兒175例，平均月齡27.88±5.92個(gè)月；兩組受試者月齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組受試者性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.15，P＜0.05）。ASD 高危兒頭圍平均值為48.30±1.37cm，與正常發(fā)展幼兒47.11±1.75cm 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

表1 兩組受試者一般資料比較（f，）

2.2 神經(jīng)發(fā)育情況

2.2.1 社交行為嚴(yán)重程度ABC 得分情況顯示，139 例ASD 高危幼兒中53～66 分組36 例（25.9%），≥67分組103例（74.1%）；53～66分組與≥67 分組相比較，在GDS 的五個(gè)能區(qū)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交發(fā)育商得分中，53～66 分組顯著好于≥67 分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同ABC得分組別GDS五個(gè)能區(qū)發(fā)育商比較（）

表2 不同ABC得分組別GDS五個(gè)能區(qū)發(fā)育商比較（）

2.2.2 月齡 12～24 月齡組ASD 高危幼兒共29 例（20.9%），24～36 月齡組ASD 高危幼兒110 例（79.1%）。12～24 月齡組與24～36 月齡組相比較，GDS 的五個(gè)能區(qū)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交發(fā)育商得分，12～24月齡顯著好于24～36月齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同月齡組別GDS五個(gè)能區(qū)發(fā)育商比較（）

表3 不同月齡組別GDS五個(gè)能區(qū)發(fā)育商比較（）

2.2.3 整體情況ASD 高危幼兒與正常發(fā)展幼兒GDS 五個(gè)能區(qū)發(fā)育商得分相比較，在大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交發(fā)育商得分方面，對(duì)照組顯著好于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組受試者GDS五個(gè)能區(qū)發(fā)育商比較（）

表4 兩組受試者GDS五個(gè)能區(qū)發(fā)育商比較（）

3 討論

ASD 是一類發(fā)生于嬰幼兒時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其核心癥狀包括社會(huì)交往、交流缺陷和狹隘興趣及重復(fù)刻板的行為[10]。ASD 患兒雖有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，但其頭顱磁共振、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、腦電圖等神經(jīng)方面的檢查卻往往正常。因此，在臨床實(shí)踐中ASD 患兒的神經(jīng)發(fā)育情況主要通過(guò)頭圍、運(yùn)動(dòng)功能、社交交流能力及適應(yīng)能力來(lái)反映。

本研究發(fā)現(xiàn)ASD 高危兒頭圍顯著大于正常發(fā)育幼兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Hazlett HC 等[11]研究表明，ASD 嬰幼兒頭圍增大，主要是由于大腦皮質(zhì)過(guò)度生長(zhǎng)，引起皮質(zhì)表面積增大所致。方玲玲等[12]的研究也指出，ASD 患兒的大腦皮質(zhì)存在過(guò)度生長(zhǎng)的跡象。ASD 患兒皮質(zhì)發(fā)育異?？砂l(fā)生在大腦各葉，但以前額葉皮質(zhì)區(qū)居多，其表現(xiàn)為錐體細(xì)胞較少及中間神經(jīng)元數(shù)量減少，受影響個(gè)體容易存在社交障礙、語(yǔ)言障礙、行為刻板等[13]。因此，本研究發(fā)現(xiàn)的ASD 高危幼兒頭圍顯著大于正常發(fā)育幼兒的頭圍與上述研究基本一致。

從不同社交行為嚴(yán)重程度來(lái)看，在GDS 的五個(gè)能區(qū)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交發(fā)育商得分方面，ABC得分53～66分組顯著好于≥67 分組，說(shuō)明社交行為障礙的加重，其大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、適應(yīng)行為、語(yǔ)言、個(gè)人-社交發(fā)育商則較低，神經(jīng)發(fā)育相對(duì)較差。本研究還發(fā)現(xiàn)，12～24 月齡組與24～36 月齡組相比較，其GDS 的五個(gè)能區(qū)12～24月齡顯著好于24～36 月齡組，說(shuō)明隨著年齡的增大，患兒的神經(jīng)發(fā)育并不會(huì)得到改善。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，社交行為越異常，其社會(huì)適應(yīng)性也越低，預(yù)后也越差[14]。也有研究指出嚴(yán)重的社交行為問(wèn)題常伴隨更多的運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)困難及運(yùn)動(dòng)技巧缺失，且運(yùn)動(dòng)功能與其語(yǔ)言能力、認(rèn)知能力、社會(huì)交往的發(fā)育相互影響[15-16]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)，雖有部分ASD 高危幼兒其社交行為未干預(yù)也會(huì)逐漸改善，但對(duì)于大部分ASD 高危幼兒而言，社交行為并不會(huì)隨著年齡的增大而改善，反而會(huì)加重[15,17]。相反，早期針對(duì)社交行為進(jìn)行科學(xué)干預(yù)則能最大程度改善患兒社交行為[4]。

本研究中，ASD 高危幼兒與正常發(fā)育幼兒相比較，其GDS 的五個(gè)能區(qū)得分均落后于正常發(fā)育幼兒，說(shuō)明ASD 高危兒幼兒神經(jīng)發(fā)育顯著落后于同齡幼兒。以往研究認(rèn)為，ASD 患兒早期主要表現(xiàn)這語(yǔ)言發(fā)育遲緩及社交障礙，但越來(lái)越多的證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩也是ASD 高危兒的常見(jiàn)癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)的ASD 高危幼兒運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、社交均落后于同齡人與當(dāng)前最新研究相一致[18-19]。

綜上所述，ASD 高危幼兒存在全面發(fā)育落后問(wèn)題，并且各個(gè)能區(qū)之間發(fā)展明顯不平衡。隨著年齡的增長(zhǎng)，這些異常的發(fā)育水平維持不變或呈現(xiàn)加重的趨勢(shì)。早期識(shí)別ASD 高危幼兒，進(jìn)行早期干預(yù)能有效改善異常發(fā)育問(wèn)題。因此，在臨床實(shí)踐中常規(guī)對(duì)幼兒進(jìn)行頭圍測(cè)量、使用ABC 對(duì)幼兒進(jìn)行社交行為篩查及GDS評(píng)估幼兒神經(jīng)發(fā)育狀況有重要意義。同時(shí)，本研究的不足之處是未能評(píng)估幼兒睡眠障礙及腸道菌群對(duì)神經(jīng)發(fā)育的影響。下一步擬進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，與正常發(fā)育幼兒對(duì)比，研究睡眠、腸道菌群對(duì)ASD高危幼兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響。