梁成欽 高進濤 朱 華 周先麗

（桂林醫(yī)學院，廣西 桂林 541199）

0 引言

醫(yī)學分子生物學幾乎是包含所有生命和醫(yī)學科學研究工作中需要用到的理論知識和實驗技術，是生物醫(yī)藥相關專業(yè)研究生的一門重要課程，對于促進研究生的科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)及學術研究工作順利開展都具有重要意義。其中DNA損傷與修復是該課程中重要的章節(jié)，對于學習和理解分子生物學常用技術、基因診斷與基因治療、疾病的分子生物學等章節(jié)具有重要作用。傳統(tǒng)的教學模式，教師常常采用本科階段以教為主的教學模式，而對于研究生來說自主學習能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，在科研和臨床實踐中能否應用所學知識解決實際問題尤為重要。

案例教學法（CBL）是以教學目標和內(nèi)容為依據(jù)，以典型案例問題為核心的教學模式。CBL歷史悠久，在二十世紀二十年代，美國哈佛商學院首先倡導該方法，經(jīng)過多年推廣，案例教學法在我國各個教育行業(yè)中廣泛應用，取得了明顯的成效。與傳統(tǒng)教學法相比，案例教學法的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一方面重視師生之間，學生之間的交流，通過案例和實踐能夠促進師生關系及團隊合作，案例教學的主要組織形式是通過小組合作，為了達到學習目的，組員之間需要團隊合作，在這個過程中，所有成員相互溝通、相互尊重、相互理解，最后共同分享成果；另一方面強調(diào)以學生為教學活動主體，從以往“以教師為中心”的教學方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴皩W生為主體，教師為主導”的新型互動式教學方式，可讓學生通過主動探索、分析、循證，教師有針對性的指點，加深理解基礎知識并運用到實踐當中。案例教學法是一種實踐性、開放式的教學方法，在醫(yī)學院校，它以問題為基礎，通過對典型臨床案例的分析與討論進行教學，培養(yǎng)學生獨立思考解決問題的能力，并掌握相關的理論知識和基本技能。因此，為了提高研究生醫(yī)學分子生物學課程的教學質(zhì)量，結(jié)合本校學生實際情況，筆者將案例教學法應用到該課程的教學中。本文選擇DNA損傷與修復這一章，將CBL融入醫(yī)學分子生物學教學中，為進一步教學改革提供理論依據(jù)。

1 教學內(nèi)容及臨床案例的選擇

醫(yī)學分子生物學是一門比較抽象，較難理解和學習的學科，采用案例教學法可促進學生自主學習并更容易理解相關理論知識。DNA損傷與修復這一章主要內(nèi)容包括DNA損傷、DNA損傷的修復、DNA損傷及修復意義這三個部分。其中DNA損傷的修復方式是學生需要重點掌握的部分。如何將DNA損傷修復障礙與疾病和科研相關聯(lián)是本章教學需要解決的主要問題。DNA是人體內(nèi)攜帶和傳遞遺傳信息的重要遺傳物質(zhì)。本章的內(nèi)容與多種遺傳或有遺傳傾向的疾病相關，該章節(jié)內(nèi)容對研究生后期的臨床科研實踐有著重要的指導作用。因此，筆者選擇了一例國內(nèi)著色性干皮病病例文獻資料，將其編寫成教學案例，通過導入該案例引導學生探索DNA修復缺陷與著色性干皮病的關聯(lián)。

2 案例的編寫

DNA是人體內(nèi)最重要的遺傳物質(zhì)，然而受各種內(nèi)外因素的影響，DNA損傷不可避免。通常DNA損傷與DNA損傷修復之間是一種平衡的關系，一旦這種平衡關系被破壞，就會引發(fā)疾病。DNA修復系統(tǒng)如何通過過多種途徑對已經(jīng)改變的DNA分子進行修復，是醫(yī)學分子生物學課程中DNA損傷與修復一章需要重點講述的內(nèi)容。結(jié)合學習內(nèi)容，為使學生更生動和深入地理解和掌握相關知識點，以我國一例著色性干皮病病例作為案例素材，將案例及相關問題分病史、輔助檢查、醫(yī)囑及隨診三個階段描述。在案例的撰寫過程中，首先引導學生分析病史，將DNA損傷與修復與臨床病例相聯(lián)系進行學習；其次提示學生結(jié)合本章內(nèi)容探討疾病的發(fā)病機制，了解如何通過DNA測序、PCR等技術診斷著色性干皮??；最后引導學生考慮如何與患者溝通，關懷特殊患者。具體的案例及相關問題分如下所述：

第一階段：病史及相關問題

患者，女，13歲，1歲時，面部、手、前臂等皮膚暴露部位出現(xiàn)黑褐色斑點，漸延至軀干等非暴露部位。8歲時，出現(xiàn)視力下降（左眼：0.5；右眼：0.8），近幾年全身皮膚色素異常逐漸加重。家族史：家族無相同疾病，其父母否認近親婚育史。體格檢查：除先天性髖關節(jié)發(fā)育不全，體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓等均在正常范圍。皮膚干燥，彌漫大小不同的淺褐至黑褐色色素沉著及減退斑，色素沉著斑，部分融合成片；鼻根部局部皮膚輕度萎縮，可見一直徑大小約為4～5 cm大小色素減退斑；口唇黏膜脫屑、干燥，有散在斑點狀萎縮。根據(jù)上述病例，教師提出以下兩個問題，并從啟發(fā)學生對疾病的診斷方法入手，激發(fā)學生對DNA損傷與修復與疾病關系的探索。具體問題如下：

（1）請問患者可能是什么疾病？

（2）如何確診該疾病，還需要做哪些檢查？

通過以上2個問題，啟發(fā)學生如何通過理論知識診斷疾病，思考相關疾病的確診需要通過哪些方法？

第二階段：進一步檢查結(jié)果及問題

為了進一步確診對該患者進行輔助檢查：角膜內(nèi)皮鏡檢查顯示內(nèi)皮細胞數(shù)目減少；光學相干斷層掃描、彩色眼底照相、裂隙燈等檢查均正常。病理檢查結(jié)果（右腋窩色素沉著斑組織）：表皮角化過度，棘層變薄，顆粒層消失，基底細胞色素沉積，真皮乳頭層可見血管周圍少量炎性和噬色素細胞。采集患者及其父母血樣，進行DNA測序和分析。基因檢測結(jié)果：患者XPC基因（NM_004628.4）存在c.299+1_299+3delGTG＆c.1399C＞T（p.Q467X）復合雜合變異，其父母均為雜合子。診斷：①先天性髖關節(jié)發(fā)育不全；②著色性干皮?。–組）。根據(jù)以上描述，結(jié)合課本理論知識，導入以下問題：

（1）簡述皮膚組織的分層、細胞的種類、形態(tài)及功能。

（2）請敘述著色性干皮病的發(fā)病機制。

（3）請問除著色性干皮病外，還有哪些疾病會導致皮膚色素異常？如何鑒別？

（4）可以采用哪些分子生物學技術診斷該疾??？請簡述其原理。

（5）常見的DNA修復途徑有哪些？

通過以上5個問題，啟發(fā)學生如何通過進一步的檢查確診著色性干皮病，并探討其發(fā)病機制，如何進行鑒別診斷，并結(jié)合相應的分子生物學技術深入學習，將理論與應用聯(lián)系起來。

第三階段：醫(yī)囑及問題

主治醫(yī)生囑家屬協(xié)助患兒嚴格防曬，定期隨診。隨訪1年多，由于確診后家屬配合，采取了嚴格的防曬措施，患兒原皮損無明顯進展，未見新發(fā)皮損。根據(jù)以上描述，導入以下問題：

（1）簡述著色性干皮病的治療原則。

（2）簡述有關著色性干皮病的最新研究進展。

（3）如何對罕見病患者進行人文關懷和心理疏導？

通過以上三個問題，促進學生查閱文獻，了解相關疾病的治療方法和最新研究進展。另外從啟發(fā)學生“醫(yī)者醫(yī)病更要醫(yī)心”方面著手，引導學生認識到對于一些特殊的病人，除了生理上的疾病需要醫(yī)治外，由其導致的心理上的問題更需要得到關注。

3 案例教學法的實施

因?qū)W習該門課程的研究生包括多個不同專業(yè)，要順利開展相關教學活動，需要組織學生提前做好安排，具體的實施流程圖（見圖1）與步驟如下：

圖1 案例法教學流程圖

（1）分發(fā)案例及材料。教師聯(lián)系學習委員建立醫(yī)學分子生物學課程的QQ群，提前兩周將案例以及相關資料（包括視頻，文獻）上傳群共享供所有學生下載，在課堂上對學生提出相應的要求以及完成時間，學生對具體如何實施有不懂的地方與教師充分溝通。安排一名學習委員按照每組6～7人根據(jù)同學們自主意愿組建小組，強調(diào)小組成員合作的重要性。各小組可以通過自薦或投票選出組長，由組長組織各成員討論如何分工合作，列出簡單的分工方案（數(shù)據(jù)與資料的收集、資料分析與問題細化、PPT制作、匯報）和完成時間。

（2）小組課后討論。各小組成員在規(guī)定的時間內(nèi)將各自完成的工作交給各組長匯總整理，組長應按時督促小組成員工作，確保成員完成工作質(zhì)量。小組成員初步完成各部分工作，由小組長組織，對問題進行初步的討論，最后由小組選定成員根據(jù)案例問題制作PPT。有問題與老師進行線上溝通，老師給予指導，協(xié)助修改PPT。為了防止PPT播放效果差，匯報人緊張、時間控制不合適等情況的發(fā)生，各小組自行安排時間進行PPT預排練。

（3）課堂成果展示。在兩周后，由老師主持，各組抽簽決定匯報順序，各組派代表對PPT進行匯報，同時解答老師和其他組員的問題，匯報時間和解答提問的時間約20分鐘，解答由小組所有成員共同完成。在匯報的過程中，教師應提醒學生控制好時間，以免因時間問題影響進度。同時在匯報的過程中老師也應引導學生主動提問和回答問題，激發(fā)和鼓勵學生的參與積極性。匯報結(jié)束后，各組成員相互討論、辯論，在這個過程中老師要及時引導學生，對重點問題進行深入探討，最后上傳PPT到群共享，以方便其他同學評價和學習。

（4）總結(jié)和評分。課堂成果展示結(jié)束后，對學習結(jié)果的評價主要分為三個部分：各組內(nèi)學生相互評分（20%），組與組之間相互評分（30%），同時教師對各組學生評分（50%），為防止濫竽充數(shù)的情況，各組同學對于組內(nèi)同學參與的積極性和認真程度比較清楚，因此納入評價體系中。組間的互評主要從PPT的制作，匯報的條理性、匯報時間的控制、回答問題的準確度、團隊合作是否默契等方面給予評價。教師除了組間互評的評價標準外，同時也從同學們對案例相關問題解釋準確度，對理論知識的理解掌握程度方面進行評價。該成績納入平時成績的一部分，同時要求學生進行課后總結(jié)。

（5）問卷調(diào)查。由老師制定相關問卷，對學生專業(yè)、上課形式、學習效果、課堂效果、考評制度等進行調(diào)查。教師收集調(diào)查問卷，并對問卷進行統(tǒng)計和反思。

4 教學反思

我國近代教育家陶行知先生說過：“不是教書，不是教學生，乃是教學生學?！苯陙恚肿由飳W發(fā)展迅猛，新手段、新技術層出不窮，醫(yī)學分子生物學作為一門重要的課程，教師不僅僅是要傳授專業(yè)理論知識，同時要培養(yǎng)專業(yè)基礎知識扎實從事科學研究工作的創(chuàng)新型醫(yī)學人才，迫切要求對課程進行教學改革，以滿足培養(yǎng)學生創(chuàng)新和實踐能力的需要。臨床案例利用分子生物學理論和技術，對臨床疾病發(fā)生、診斷與治療進行分析，可使學生將理論和臨床相結(jié)合，培養(yǎng)學生的臨床思維能力。因此我們通過選擇一例國內(nèi)著色性干皮病的臨床案例，替代傳統(tǒng)的以教師為教學活動主體，學生被動學習的教學模式，在教師引導下，學生對相應臨床情景展開分析和討論，促進師生交流，充分調(diào)動學生積極性。

然而，在實施過程中也應注意一些問題：（1）案例的選擇和問題設置的重要性。因為分子生物學技術和相關知識發(fā)展迅猛，教材無法跟上其更新速度。研究生在課程學習階段結(jié)束后，即將進入各自的課題研究，在開始課題實驗操作之前，需要大量查閱文獻，收集資料，因此在選擇案例時，既要與臨床和教材內(nèi)容密切相關，也要考慮相關研究的最新進展，同時提供了參考文獻，并要求學生查閱。（2）教學設計體現(xiàn)思政。作為老師，教書育人，不能只重視教書而忽略育人，醫(yī)學院校的研究生就業(yè)后多從事醫(yī)藥相關行業(yè)，為人類身心健康奮斗，醫(yī)患之間的溝通交流如何體現(xiàn)了人文關懷尤為重要。 近幾年，我國醫(yī)患關系日趨緊張，造成醫(yī)患關系緊張的原因較多，其中醫(yī)學人文教育的缺失是導致醫(yī)患關系緊張的重要原因，培養(yǎng)醫(yī)生和醫(yī)學生的人文精神迫在眉睫。因此為師者，不僅要引導學生樹立正確的價值觀，也要引導學生以患者為中心，換位思考，對患者的要求和權利進行關注和關心。另外，分組討論也考驗組長的組織能力和同學之間的團隊合作精神，這直接影響到各組的最終成績，所以團隊合作啟發(fā)學生對合作精神的理解，也是一個重要的思政元素。（3）重視學生的反饋意見。教學效果的好壞不能僅通過成績的好壞來評價，學生對教學的認可也十分重要。研究生往往包含多個專業(yè)，各學生研究的方向各有不同，學生較關注與其課題相關的醫(yī)學分子生物學內(nèi)容，教師可以通過線上線下給予指導，促進師生間的溝通與交流。另外還可以制定相關調(diào)查問卷，收集意見，并進行深入研究。（4）多種教學方法相結(jié)合。單一的教學方法改革也許達不到預期的效果。因為選取的案例往往是臨床上的真實病例，所以可以結(jié)合情景模擬教學。組織學生上課后模擬看病的場景，分別分配組員病人、醫(yī)生或家屬的角色，鍛煉學生的溝通能力，學生可以站在不同角度思考問題，把理論與實踐結(jié)合起來。此外也可以結(jié)合PBL教學法，比較不同教學方法的效果。

5 結(jié)語

總之，應用CBL模式進行教學，既改變了傳統(tǒng)的教學模式，同時也改變了學生獲取知識的方式，學生的科研思維、創(chuàng)新和實踐能力得到了培養(yǎng)，學生的學習興趣也得到很大提高。如何合理通過各種教學改革，提高教學質(zhì)量，推動創(chuàng)新性人才的培養(yǎng)，仍需要教師進一步去探索與思考。