王偉花，李 寧，李 廣

吞咽障礙是腦梗死病人常見(jiàn)的并發(fā)癥，指在吞咽過(guò)程中食物通過(guò)咽-食管遇到阻礙，通過(guò)不順暢或不能通過(guò)[1]。病人臨床表現(xiàn)為構(gòu)音困難、吞咽困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[2]。臨床針對(duì)老年腦梗死后吞咽障礙病人多采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)吞咽相關(guān)肌群的訓(xùn)練改善吞咽功能，但老年人配合度欠佳，訓(xùn)練效果往往不盡人意，臨床亟需改進(jìn)治療方案。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠利用生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，將舌肌抗阻壓力值顯示在屏幕上指導(dǎo)病人主動(dòng)完成訓(xùn)練，使訓(xùn)練強(qiáng)度最大化[3]。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是一種非侵入性治療方案，能夠利用電流刺激改善病人咽喉部肌肉興奮性，防止肌肉出現(xiàn)失用性萎縮，幫助病人重建吞咽反射[4]。既往針對(duì)NMES、舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的報(bào)道多為單獨(dú)應(yīng)用，鮮有聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道。鑒于此，本研究給予高齡腦卒中后吞咽障礙病人舌壓抗阻反饋訓(xùn)練聯(lián)合NMES，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年5月—2021年5月我院收治的149例老年腦梗死后吞咽障礙病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)吞咽造影檢查確診吞咽功能障礙；病程>2周；病人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識(shí)障礙、智力障礙病人；合并其他影響吞咽功能的疾病病人；合并惡性腫瘤病人。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組75例、對(duì)照組74例。觀察組：男40例，女35例；年齡62～78(70.24±5.12)歲；吞咽障礙程度輕度21例，中度38例，重度16例。對(duì)照組：男42例，女32例；年齡61～78(70.61±5.68)歲；吞咽障礙程度輕度22例，中度35例，重度17例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：20190409。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練及舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，并對(duì)咳嗆病人實(shí)施留置胃管營(yíng)養(yǎng)支持。①吞咽訓(xùn)練。吞咽反射訓(xùn)練：采用食指指腹按摩下顎下方至甲狀軟骨皮膚，刺激舌、下顎運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次10 min；舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：引導(dǎo)病人向前伸展、蜷縮舌頭，若病人伸展不全，可采用紗布包裹舌頭并輔助拉伸，每天2次，每次10 min；吸吮訓(xùn)練：指導(dǎo)病人采用習(xí)慣做吸吮動(dòng)作，每天2次，每次10 min。②舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。采用愛(ài)荷華口腔行為儀舌壓抗阻訓(xùn)練系統(tǒng)，指導(dǎo)病人將舌泡放置于舌上，使病人盡力用舌頭壓充滿氣的舌泡，檢測(cè)舌肌的最大壓力值，以檢測(cè)壓力的最大值的50%作為初始訓(xùn)練量，完成一個(gè)動(dòng)作休息10～15 s，5個(gè)動(dòng)作為1組，每天5～8組。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加NMES：采用吞咽障礙治療儀、雙通道4電極，在舌骨上方、甲狀腺切跡下方的兩側(cè)分別放入4個(gè)電極，電流強(qiáng)度根據(jù)病人耐受度進(jìn)行調(diào)節(jié)，每次30 min，每周6次。兩組病人均訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吞咽功能 于干預(yù)前1 d、干預(yù)4周末對(duì)兩組病人進(jìn)行吞咽造影檢查，記錄口腔運(yùn)送時(shí)間、吞咽反應(yīng)時(shí)間、咽運(yùn)送時(shí)間、喉關(guān)閉時(shí)間。

1.3.2 舌喉復(fù)合體移動(dòng)度 于干預(yù)前1 d、干預(yù)4周末對(duì)兩組病人進(jìn)行吞咽造影檢查，記錄舌骨前移、舌骨上移、甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移移動(dòng)度。

1.3.3 表面肌電圖 于干預(yù)前1 d、干預(yù)4周末采用肌電誘發(fā)電位儀實(shí)施，分3次吞咽溫開(kāi)水，每次2 mL，記錄表面肌電圖最大波幅值。

1.3.4 進(jìn)食安全情況比較 記錄兩組病人治療過(guò)程中噎食、口鼻反流、嗆咳發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能比較 單位：s

表2 兩組病人干預(yù)前后舌喉復(fù)合體移動(dòng)度比較 單位：mm

表3 兩組病人干預(yù)前后表面肌電圖最大波幅值比較 單位：mm

3 討論

腦梗死是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，吞咽功能障礙是腦梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]。病人臨床可表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水嗆咳、咽下梗阻感、進(jìn)食困難等，長(zhǎng)期的吞咽障礙可導(dǎo)致其獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)渠道受阻，此外吞咽障礙還可導(dǎo)致誤吸，誘發(fā)肺部感染，嚴(yán)重影響病人生命健康及預(yù)后[7-8]。吞咽功能訓(xùn)練是改善病人吞咽障礙的重要手段，已取得一定效果，但該方案需要病人具備較好的配合度，勞動(dòng)強(qiáng)度較大，對(duì)老年病人治療效果較局限。

3.1 NMES聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練對(duì)病人吞咽功能及舌喉復(fù)合體移動(dòng)度的影響 老年腦梗死病人出現(xiàn)吞咽障礙，多由于舌下、舌咽、迷走神經(jīng)組織損傷或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害，導(dǎo)致舌肌或咽喉肌麻痹，舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群失調(diào)[9-10]。吞咽反射是一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射，在舌骨上下肌群、甲狀軟骨等多組肌群配合下完成，故檢測(cè)舌骨喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群，能夠有效反映病人吞咽功能恢復(fù)情況[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人吞咽反應(yīng)時(shí)間、口腔運(yùn)送時(shí)間、喉關(guān)閉時(shí)間、咽運(yùn)送時(shí)間均短于對(duì)照組，舌骨前移、舌骨上移、甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移移動(dòng)度均高于對(duì)照組，說(shuō)明NMES聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠有效提高老年腦梗死后吞咽障礙病人吞咽功能，縮短吞咽時(shí)間，改善舌部肌肉運(yùn)動(dòng)，與預(yù)期研究結(jié)果一致。舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠?qū)⒉∪松嗉】棺鑹毫χ碉@示在屏幕上，并根據(jù)壓力對(duì)病人進(jìn)行訓(xùn)練，能夠增強(qiáng)訓(xùn)練強(qiáng)度[12]；同時(shí)在此過(guò)程中病人舌肌需要向前、向上進(jìn)行等長(zhǎng)收縮，舌骨上抬，進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)舌肌肌力，提高舌活動(dòng)能力，增加口腔及咽部壓力，進(jìn)而改善病人吞咽功能[13-14]。NMES能夠通過(guò)低頻脈沖電流刺激舌下、舌咽、咽部肌肉等神經(jīng)組織，使之去極化，誘發(fā)肌肉組織收縮，提高神經(jīng)突觸活性，提高神經(jīng)突觸傳導(dǎo)功能，促進(jìn)新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路建立，修復(fù)吞咽反射弧，增強(qiáng)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)功能[15]，提高健側(cè)吞咽皮質(zhì)代償作用，防止吞咽肌群出現(xiàn)失用性萎縮，提高吞咽肌群敏感性，增強(qiáng)感覺(jué)信號(hào)傳入，提高神經(jīng)元細(xì)胞活性，促使傳導(dǎo)通路恢復(fù)，協(xié)同舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，主動(dòng)訓(xùn)練與被動(dòng)干預(yù)相結(jié)合，有效提高病人吞咽功能[16-17]。

3.2 NMES聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練對(duì)病人表面肌電圖最大波幅值的影響 表面肌電圖是將電極裝置放置于肌肉表面，對(duì)一組或多組肌肉集合性肌電活動(dòng)進(jìn)行記錄的檢測(cè)方法，能夠募集肌肉活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的電信號(hào)，并進(jìn)行定量和定性分析，能較為客觀地反映吞咽相關(guān)肌群的功能恢復(fù)情況[18-19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人表面肌電圖最大波幅值高于對(duì)照組，說(shuō)明NMES聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)老年腦梗死后吞咽障礙病人吞咽相關(guān)肌群功能恢復(fù)。這與王珊珊等[20]研究結(jié)果具有相似性。NMES能夠通過(guò)一定程度的電刺激，募集Ⅱ型肌纖維，加強(qiáng)Ⅱ型肌纖維同步收縮，促使咽喉部肌群功能恢復(fù)，提高損傷部位神經(jīng)活性，并傳導(dǎo)至大腦神經(jīng)中樞，促使中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)通路恢復(fù)，加速神經(jīng)系統(tǒng)重建，進(jìn)而提高病人吞咽相關(guān)肌群功能[21]。增加舌壓抗阻反饋訓(xùn)練能夠使高齡腦卒中病人訓(xùn)練強(qiáng)度最大化，提高對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，促使吞咽相關(guān)肌群功能恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)老年腦梗死后吞咽障礙病人進(jìn)行NMES聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，能夠改善舌部肌肉運(yùn)動(dòng)，促使吞咽相關(guān)肌群功能恢復(fù)，縮短吞咽時(shí)間。此外該聯(lián)合訓(xùn)練方案實(shí)施較為簡(jiǎn)單，人為干預(yù)較少，能夠在一定程度上減輕護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，并幫助護(hù)理人員對(duì)病人吞咽訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，促使病人吞咽功能恢復(fù)，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有重要意義。本研究局限性為：表面肌電圖對(duì)病人肌電信號(hào)的采集主要為表層肌肉，難以分析深層肌肉肌電信號(hào)，可能對(duì)研究準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，在后續(xù)研究中會(huì)增加客觀性指標(biāo)，以提高研究結(jié)果的科學(xué)性。