許 璐，黎春玲，梁彩婷

車禍導致的肺挫傷是直接致肺損傷因素之一，最終導致以非心源性肺水腫及持續(xù)性低氧血癥為臨床特征，以廣泛性肺血管和肺細胞損傷所導致的肺組織炎性細胞浸潤及肺組織水腫為病理特征的一類癥候群[1],即急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)通過完全代替或者部分代替心肺功能進行循環(huán)支持，能糾正血流動力學紊亂，改善組織灌注，從而為病人爭取治療時間[2-3]。配合俯臥位通氣，可以有效地促進背部肺泡的復張。實施ECMO的病人在治療前通常存在低血壓以及氧合差的情況，導致腎臟灌注不足引起腎小球濾過率下降出現(xiàn)高氮質(zhì)血癥、急性腎衰竭等，目前臨床上常采用連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)來清除體內(nèi)各類代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)體液電解質(zhì)及酸堿平衡。2021年10月我科收治了1例全身多處骨折的車禍病人，使用ECMO聯(lián)合連續(xù)血液凈化治療和俯臥位通氣，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

病人，男，64歲，1月前因車禍致全身多處疼痛、畸形、活動受限20余天，就診當?shù)蒯t(yī)院。予清創(chuàng)處理后查CT提示：左側(cè)股骨中上段粉碎性骨折，周圍肌肉軟組織腫脹，左脛骨近段見金屬外固定；右側(cè)脛腓骨上段骨折，周圍肌肉軟組織腫脹；右側(cè)大小腿周圍軟組織挫傷/腫脹積氣，右跟骨見金屬外固定；右側(cè)額骨骨折；右側(cè)上頜竇外側(cè)壁、眶下壁骨折；右側(cè)額顳頂部頭皮腫脹、挫傷積氣；雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇積液積血；右肺下葉少許挫傷/炎癥；蛛網(wǎng)膜下隙少許出血。2021年9月12日病情惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭，予氣管插管接機械通氣，9月13日行全身麻醉下左股骨骨折閉合復位外固定架固定術(shù)+右脛骨近端開放性骨折清創(chuàng)、真空負壓封閉引流(VSD)、外固定架固定術(shù)，9月26日拔除氣管插管。9月28日再次出現(xiàn)呼吸急促，考慮呼吸衰竭，予再次氣管插管機械通氣。10月1日出現(xiàn)尿量減少，考慮急性腎衰竭，予CRRT治療，經(jīng)處理后病情仍重，呼吸機參數(shù)高，為求進一步治療，10月8日于我院就診，收入我科。入院診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、ARDS、休克、左股骨骨折、右脛腓骨干骨折、額骨骨折、腦挫傷、急性腎功能不全、2型糖尿病。轉(zhuǎn)入時帶入經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，雙側(cè)胸腔引流管，左股骨骨折閉合復位外固定架+右脛骨近端骨折外固定架固定，雙下肢輕度水腫，左腹股溝外側(cè)可觸及10 cm×6 cm腫塊，予以抗感染、升壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松治療，心臟彩色超聲(加心功能)顯示三尖瓣反流(中度)，肺動脈高壓(中度)。左室收縮功能未見異常。10月9日肌酐206.8 μmol/L,鉀離子5.52 mmol/L，予行CRRT治療，二氧化碳潴留進行性加重，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)72.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，予行俯臥位通氣，行俯臥位通氣效果欠佳，PaCO2升高至103 mmHg，動脈血氧分壓(PaO2)降低至71.5 mmHg，呼吸衰竭進行性加重。10月11日行右股靜脈-右鎖骨下靜脈(V-V)ECMO治療。10月12日行CT檢查，顯示：兩側(cè)大腦半球多發(fā)腦挫裂傷可能；右側(cè)額骨-眶部、上頜竇前、下壁骨折；左側(cè)上頜竇、雙側(cè)篩竇、蝶竇積血、積液/炎癥；雙側(cè)中耳及乳突炎癥或滲出；兩肺彌漫多發(fā)間實質(zhì)炎癥/挫傷，兩下肺為著；前中縱隔多發(fā)積氣；左胸少量積氣，左肺受壓5%；兩側(cè)胸腔少量積液，部分包裹；脾周少量積液；肺動脈造影示亞段以上肺動脈未見明確栓塞。病人肺順應(yīng)性差，經(jīng)積極治療無明顯改善，復查胸部X線片顯示原有多發(fā)滲出實變吸收不明顯。10月18日和10月19日繼續(xù)行俯臥位通氣18 h，11月9日拔除ECMO導管，12月25日轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 俯臥位通氣實施前

2.1.1 物品準備 泡沫敷料4個、枕頭2個、“C”形啫喱1個和長形啫喱2個、被套2張、床單1張和電極片5個等。

2.1.2 病人準備 ①避免反流：暫停飲食，病人留置鼻空腸管，無需回抽。②分泌物引流：予以氣道和口鼻腔吸痰，充分吸引。③皮膚保護：用泡沫敷料保護雙乳頭和恥骨，用被套包裹雙下肢骨外固定支架，避免支架釘損傷另一下肢皮膚。④管道護理：由于該病人的ECMO機放置于病人的左下方，右鎖骨下靜脈ECMO導管不夠長，所以將ECMO導管放置于翻身單外，繞于胸前。右股靜脈ECMO導管足夠長，放置于右小腿外側(cè)，繞至雙足外，避免骨外固定支架損傷ECMO導管；妥善固定氣管插管和左頸深靜脈導管；夾閉并斷開左、右胸管；夾閉尿管，放空尿袋，放置于雙下肢之間。⑤適當鎮(zhèn)靜：病人使用咪達唑侖和鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜、羅庫溴銨肌松治療，評估病人鎮(zhèn)靜情況，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)-4分。⑥斷開心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測，保留外周血氧飽和度監(jiān)測。

2.1.3 人員準備 ①人員數(shù)量：7名醫(yī)生和1名護士。②人員職責：1名高年資醫(yī)生負責指揮，在頭部負責氣管插管和深靜脈導管，左、右站上位醫(yī)生負責右鎖骨下靜脈ECMO穿刺導管，左、右站下位醫(yī)生負責右股靜脈ECMO導管，護士負責放置枕頭。

2.2 俯臥位通氣實施

2.2.1 俯臥位時間 在醫(yī)護人員上班較多人時進行，我科是選擇16：00進行俯臥位通氣，第2天早上查房10:00結(jié)束俯臥位，予以仰臥位通氣。

2.2.2 俯臥位順序 高年資醫(yī)生告知俯臥位的方法，每個步驟予以發(fā)口令；病人雙手放置于身體的兩側(cè)，床兩側(cè)的醫(yī)生往內(nèi)卷翻身單和床單至病人的四肢，裹緊病人；右上位醫(yī)生一手固定右鎖骨下靜脈ECMO穿刺管，避免管道脫出和反折；同步先向左平移，再身體縱軸向右翻轉(zhuǎn)90°，兩邊醫(yī)生同時先交換一只手的位置，尤其是左上位的醫(yī)生要固定右鎖骨下靜脈ECMO穿刺管，拿穩(wěn)后再交換另一只手，繼續(xù)向右翻轉(zhuǎn)90°呈俯臥位，雙臂抬高置于頭的兩側(cè)。

2.2.3 枕頭放置位置 C型啫喱墊頭部，勿擠壓到眼睛，氣管插管擺正位置；長型啫喱墊雙手；枕頭放置于上胸部和髖部，腹部懸空，勿壓住病人陰莖和陰囊；由于雙下肢有外固定，膝蓋上下分別用折疊的被套抬高，勿使膝蓋和腳趾受壓。

2.3 俯臥位通氣實施后

2.3.1 整理病人和床單位

2.3.1.1 管道固定 擺放好各管道的位置，避免打折，妥善固定。

2.3.1.2 體位 予以斜坡位8°～10°，保持床單平整，觀察病人有無下滑，適當調(diào)整枕頭的位置，避免眼睛、腹部、陰莖和陰囊、膝蓋、腳趾受壓。

2.3.1.3 壓力性損傷觀察 每隔2 h更換1次頭部和雙上肢的位置，觀察眼睛、額頭和下頜受壓部位的皮膚。該病人無出現(xiàn)脫管，面部皮膚完好，眼睛無出現(xiàn)水腫，前胸部出現(xiàn)散在水皰，予以抽水后用紗塊加壓固定后可吸收。

2.3.2 監(jiān)測生命體征 在病人背部連接心電監(jiān)護儀[4-5]，連接血壓監(jiān)測，觀察病人心率、呼吸、外周血氧飽和度和血壓等。

2.3.3 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和護理

2.3.3.1 呼吸機監(jiān)測 該病人的呼吸機模式為雙水平正壓通氣(BIPAP)，設(shè)置參數(shù)為：設(shè)置壓力控制為20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸頻率為16/min，氧濃度為60%，吸氣時間為1 s，呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O。在該模式支持下氣道峰壓較之前無明顯變化，波動在21～22 cmH2O，避免加重病人的縱隔氣腫，2021年10月18日和10月19日各俯臥位18 h，與建議重度ARDS早期病人俯臥位通氣時間為每天16～20 h相符[4，6-7]，肺潮氣量可升高至169～296 mL，氧合指數(shù)可升高至202 mmHg，PaCO2波動于38.3～39.9 mmHg，較前無升高，肺順應(yīng)性較前好轉(zhuǎn)。

2.3.3.2 痰液引流 根據(jù)中國成人重癥監(jiān)護室(ICU)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[8]，該病人宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護器官功能，該病人RASS評分-4分，屬于深鎮(zhèn)靜，但深鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥之一是呼吸抑制，不利于痰液的引流。①加溫加濕：我們科使用雙加熱呼吸機管道和Fisher&Paykel MR850濕化器，它可以提供37 ℃、44 mg/L的最佳濕化氣體。有研究表明,加熱濕化系統(tǒng)管道，有利于改善氣道濕化效果[9]。②霧化：予以該病人可必特2.5 mL+生理鹽水2 mL，每隔8 h霧化1次，布地奈德2 mL+生理鹽水3 mL，每隔12 h振動篩孔霧化1次，該霧化方式產(chǎn)生的顆粒更小，更能到達小氣道,霧化效果更好[10],霧化前后予以吸痰。③按需吸痰：俯臥位后予以氣道和口鼻腔吸痰，吸痰時間小于15 s[11-12]。④監(jiān)測氣囊壓力：俯臥位后予以自動充氣泵監(jiān)測氣囊內(nèi)壓，維持在25～30 cmH2O[13]。

2.3.4 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和護理

2.3.4.1 嚴密監(jiān)測生命體征變化 每隔1 h記錄病人心率、血壓、中心靜脈壓(CVP)、尿量1次，病人留置右橈動脈，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測。該病人心率波動于80～101/min，有創(chuàng)血壓波動于(110～155)/(69～83)mmHg，CVP波動于5～13 cmH2O，尿量20～60 mL/h。

2.3.4.2 血管活性藥物的使用 病人使用去甲腎上腺素升壓治療，使用注射泵勻速泵入，及時更換藥物，避免血流動力學的變化。病人頭部向左側(cè)時觀察左頸深靜脈導管有無反折，保持血管活性藥物安全有效地泵入。

2.3.4.3 ECMO聯(lián)合CRRT治療 病人入院后存在感染性休克，合并急性腎衰竭(AKI)，使用CRRT治療24 h，枸櫞酸抗凝，一引一回更換CRRT管路，減少血流動力學波動，減少因ECMO抖管對CRRT的影響。2021年10月18日開始減少CRRT時間為18 h，引血過程中會出現(xiàn)低血壓，所以每次上機前稍提高去甲腎上腺素的速度，提高收縮壓至140～150 mmHg，引血速度調(diào)整為50 mL/min，減少人為因素造成血壓的突然降低。CRRT的治療過程實施三級液體管理，根據(jù)病人的病情決定[14]。

2.3.5 ECMO的護理

2.3.5.1 管道護理 俯臥位后測量右鎖骨下ECMO穿刺管的外露刻度，避免俯臥位過程中有管道的移位，ECMO管道再固定于床單上，每隔8 h監(jiān)測腿圍大小和足背動脈搏動情況1次。

2.3.5.2 流量的監(jiān)測 病人行VV-ECMO治療后泵轉(zhuǎn)速3 000～3 395 r/min，血流2.9～3.67 L/min，氧濃度80%，氣流量5～6 L/min，間中抖管，排除管道的因素，與病人的血容量不足有關(guān)，下調(diào)轉(zhuǎn)速和補液后可恢復。2021年10月18日逐漸下調(diào)ECMO氧濃度，病人血氧飽和度和PaO2無明顯變化。

2.3.5.3 出凝血管理 ①觀察病人瞳孔和意識，觀察有無顱內(nèi)出血，觀察痰液、胃液、大便的顏色，各穿刺口和皮下有無出血。該病人CT顯示顱腦有少量出血點，2021年10月13日開始使用肝素全身抗凝，未見各系統(tǒng)和穿刺口出血，ECMO膜肺無凝血點。②凝血指標的監(jiān)測：我科根據(jù)凝血4項、凝血6項監(jiān)測凝血功能，根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)和血栓彈力圖調(diào)整肝素的給藥速度。APTT無出血傾向維持在60～80 s[15]，有出血傾向維持在40～60 s，該病人APTT維持在50 s左右。③遵醫(yī)囑輸注血液制品：根據(jù)抗凝監(jiān)測指標[16-17]輸注紅細胞、血漿、血小板和纖維蛋白原。④體溫：保持病人體溫在36～37 ℃[18]，太低易發(fā)生凝血功能紊亂。該病人ECMO水溫為36.8 ℃,體溫波動于36.3～36.8 ℃。⑤觀察四肢末梢循環(huán)、皮膚溫度和顏色。該病人四肢溫暖，顏色正常。

2.3.6 營養(yǎng)護理 2017年歐洲重癥病人營養(yǎng)指南[19]指出不建議僅因俯臥位通氣而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)外的研究表明俯臥位機械通氣期間予以腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的、安全的[20-23]。該病人俯臥位后連接鼻腸管繼續(xù)進行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)，速度為40 mL/h，病人未出現(xiàn)反流、嘔吐和腹脹。

2.3.7 骨外固定支架護理 外固定架固定治療四肢開放型骨折可以彌補內(nèi)固定治療的不足,既可以提供穩(wěn)定的固定,又不破壞血液循環(huán),有利于創(chuàng)面的處理[24]。①針眼消毒的消毒液選擇：樊帆等[25]的Meta分析顯示與目前臨床上常用的乙醇相比,碘伏是一種更加安全、有效的外固定器術(shù)后針道消毒劑,能明顯降低針孔處感染率,降低病人疼痛,減輕護士的工作量。但碘伏易在針孔形成保護膜，不利于分泌物的排出。該病人的骨外固定支架是不銹鋼材質(zhì)，所以選擇0.5%碘伏對無滲血滲液的針眼進行消毒，選擇75%乙醇對有滲血滲液的針孔進行消毒。②針眼消毒的頻率：最近有研究對114例病人進行分析，發(fā)現(xiàn)每日進行針道護理預防針道感染的效果并不優(yōu)于每周[26],但每日需觀察針眼的情況，所以我科還是每日1次予以換藥，與現(xiàn)臨床中大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者在實踐中仍主張每日進行針道護理[27-29]一致。③針眼敷料的選擇：介口紗，保持針眼清潔。

3 討論

車禍可致全身多個部位、多個臟器的損傷，其中肺挫傷的發(fā)病率為25%～80%，10%～20%的多發(fā)傷病人死亡與肺挫傷明顯相關(guān)[30-31]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，特殊治療方法的應(yīng)用，車禍致多發(fā)傷病人的可生存性增加，但是創(chuàng)傷后感染也相應(yīng)增加,特別是四肢創(chuàng)傷[32]，車禍是成人肢體骨折的主要因素[33]。目前國內(nèi)外關(guān)于針道護理的研究尚未達成一致[34]，需要結(jié)合病人的實際情況進行選擇。除此之外，侵入性操作的增多也增加了感染的風險，所以進行任何操作均需嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好手衛(wèi)生。雖然ECMO可以糾正低氧血癥，但只是作為延遲治療時間的方法，所以仍需加強基礎(chǔ)疾病的治療，2019年法國《急性呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦對符合適應(yīng)證的病人及時應(yīng)用俯臥式體位[35]，國內(nèi)有研究表明，VV-ECMO期間聯(lián)合俯臥位通氣能更進一步提高氧合指數(shù)，可更好地改善低氧血癥，并有利于實施進一步的保護性肺通氣策略，以減少機械通氣的危害[36]。該病人存在顱腦損傷、肺挫傷、全身多發(fā)骨折，留置多種管道，使用呼吸機、ECMO、CRRT和骨外固定支架的治療，在行俯臥位通氣時需要做好管道的護理、氣道的護理、肺氣壓傷的觀察和護理、液體管理、出凝血的觀察和處理、骨折部位的護理等，這對護理工作提出了更高的要求，只有個體化、精細化的綜合護理才能促進病人的康復。