盧馨瑤，羅琳雪

全球范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中位居第2位[1]。宮頸癌發(fā)生的 80%以上都來自發(fā)展中國家，大部分是中、低收入水平國家，每年有超過26萬例婦女死于宮頸癌[2]。在2018年數(shù)據(jù)中顯示，我國宮頸癌新增14萬例，死亡人數(shù)大約有3.7萬例[3]。目前，我國宮頸癌的發(fā)病率占全球發(fā)病率的19%，約72.7%的病人都是ⅠA1～ⅡA2期的早期病人[4]。針對這類早期病人，國際婦產(chǎn)科協(xié)會推薦的治療方案為宮頸癌根治術(shù)(radical hysterectomy,RH)，然而這種治療方法會損傷盆腔自主神經(jīng)，往往會出現(xiàn)膀胱功能、結(jié)直腸蠕動功能和性功能的異常等并發(fā)癥。其中術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一就是尿潴留，其發(fā)生率為8%～80%[5]。尿潴留不僅影響病人生活質(zhì)量和治療效果，且延長住院時間、加重家庭的負(fù)擔(dān)。本研究將預(yù)防RH術(shù)后尿潴留干預(yù)方法的應(yīng)用過程進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)務(wù)工作者預(yù)防RH術(shù)后尿潴留臨床實(shí)踐提供參考。

1 RH術(shù)后并發(fā)尿潴留原因

目前，對RH術(shù)后尿潴留的定義還沒有形成統(tǒng)一，應(yīng)用最為廣泛的定義是指在RH 2周后出現(xiàn)排尿能力受損不能自主排尿的情況或者即使能夠自主排尿但殘余尿量大于100 mL[6]。尿潴留的發(fā)生與手術(shù)范圍、留置尿管時間、術(shù)后尿路感染等有關(guān)[7]。RH較單純的子宮切除術(shù)而言切除了更多的宮旁組織，主要包括相關(guān)韌帶、陰道上部，同時伴有盆腔淋巴結(jié)清掃[8]。對盆腔神經(jīng)的損傷會影響逼尿肌和括約肌的正常工作導(dǎo)致尿潴留，除此之外，盆腔臟器的剝離，結(jié)締組織和韌帶組織等生理器官的切除導(dǎo)致盆腔失去了支撐，在生理結(jié)構(gòu)上形成了一個銳角，增加了排尿時的阻力[9]。留置導(dǎo)尿是一項(xiàng)侵入性操作，長期將導(dǎo)尿管置入體內(nèi)，病人的自主排尿反射和正常的膀胱功能可能會受到一定影響，甚至在拔除尿管以后出現(xiàn)尿潴留的癥狀[10]。

2 預(yù)防RH術(shù)后尿潴留的干預(yù)方法應(yīng)用現(xiàn)狀

預(yù)防尿潴留的干預(yù)方法主要是指在手術(shù)后一段時間通過一定的干預(yù)手段使膀胱、盆底恢復(fù)功能，降低膀胱功能障礙、直腸功能障礙甚至性功能障礙發(fā)生率。在護(hù)理領(lǐng)域中導(dǎo)尿以及盆底功能康復(fù)的系列措施應(yīng)用較廣。

2.1 留置導(dǎo)尿在預(yù)防尿潴留中的應(yīng)用 婦科手術(shù)前留置尿管是預(yù)防手術(shù)中膀胱損傷和術(shù)后尿潴留的標(biāo)準(zhǔn)方法[11]。國內(nèi)留置時間為術(shù)后7～14 d，國外在ⅠA～ⅡB 期鱗癌或腺癌的早期宮頸癌病人根治術(shù)后7 d將拔除尿管[12]。在拔除留置尿管前會先夾閉一段時間，原因是能夠鍛煉膀胱肌，從而降低尿潴留和重置尿管的概率以及相關(guān)尿路感染的風(fēng)險。但該訓(xùn)練臨床實(shí)踐必要性并沒有在排尿量和緩解病人下腹部墜脹感中體現(xiàn)[13]。有研究顯示術(shù)后短期留置尿管可以減少尿潴留的發(fā)生，尿路感染的風(fēng)險不會增加，但長期留置尿管不僅會增加尿路感染的風(fēng)險[14]，且還會導(dǎo)致逼尿肌炎性水腫，逼尿肌收縮力、膀胱順應(yīng)性以及膀胱張力降低，加重尿潴留產(chǎn)生惡性循環(huán)[15]。有研究顯示 70%～80%的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染是由留置導(dǎo)尿管引起[16]。留置尿管時間越長就越容易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，而泌尿系統(tǒng)感染又會加重尿潴留的發(fā)生，這種惡性循環(huán)最終會導(dǎo)致嚴(yán)重的膀胱功能障礙并發(fā)癥[17]。因此，留置尿管時不僅要評估泌尿系統(tǒng)感染的情況，而且還要評估拔管的時間。目前拔管時間評估通常是需要借助儀器的。胡斗文[18]的研究中提及床旁超聲的使用就能夠很好地解決拔管時因個體差異導(dǎo)致的尿潴留發(fā)生，同時還能促進(jìn)病人膀胱功能的恢復(fù)，研究組留置尿管時間、殘余尿量以及首次排尿時間明顯低于對照組。然而RH術(shù)后長期留置導(dǎo)尿管可能會導(dǎo)致膀胱功能障礙的發(fā)生，杜一婷等[19]在研究中指出通過評估膀胱的容量、壓力、殘余尿量、逼尿肌與括約肌協(xié)調(diào)性等指標(biāo)能夠更加準(zhǔn)確、客觀地掌握病人膀胱功能情況，方便針對性的治療。針對以上兩種評估膀胱功能的方法，第一種顯然在臨床中更加方便、實(shí)用，也是目前臨床中常見的方法。雖然留置導(dǎo)尿是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)防RH術(shù)后尿潴留一種導(dǎo)尿方式，但因其護(hù)理難度高，并發(fā)癥出現(xiàn)多反而降低病人的舒適度、影響生活質(zhì)量，且拔除尿管時間的差異性會給醫(yī)務(wù)工作者帶來負(fù)擔(dān)。

2.2 間歇性導(dǎo)尿在預(yù)防尿潴留中的應(yīng)用 目前，清潔間歇性導(dǎo)尿在宮頸癌術(shù)后病人中得到應(yīng)用，清潔間歇性導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)是指在相對潔凈的環(huán)境，將導(dǎo)尿管經(jīng)過尿道插入膀胱，規(guī)律地排空膀胱的一種導(dǎo)尿方法[20]。國際尿控協(xié)會推薦清潔間歇性導(dǎo)尿作為治療神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)，但針對RH術(shù)后病人可能出現(xiàn)的神經(jīng)源性膀胱，我國還未將該措施推廣開來。RH術(shù)后容易造成膀胱功能的改變，使相關(guān)尿動力學(xué)指標(biāo)下降，而清潔間歇性導(dǎo)尿能夠規(guī)律性地擴(kuò)張和收縮膀胱，模擬正常膀胱儲存尿液和排出尿液的過程，從而提高病人尿動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)[21]。王雪嬌等[22]的研究中提到，間歇性導(dǎo)尿與傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿相比，病人尿動力學(xué)恢復(fù)比例高于對照組，尿潴留及感染發(fā)生率低于對照組。相較于留置導(dǎo)尿，清潔間歇性導(dǎo)尿預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染效果更優(yōu)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，清潔間歇性導(dǎo)尿和無菌間歇性導(dǎo)尿在相關(guān)性泌尿系統(tǒng)的感染中是沒有顯著差異的[23]。有研究顯示宮頸癌出院帶管高達(dá)69.2%[24]，清潔間歇性導(dǎo)尿不僅能夠減少出院后尿路感染情況的發(fā)生、訓(xùn)練膀胱肌肉，而且還有助于維持自我形象，保持良好的社交[25]。雖然間歇性導(dǎo)尿針對RH術(shù)后拔出尿管后病人的膀胱功能有一定效果，但針對RH 術(shù)后預(yù)防尿潴留使用的間歇性導(dǎo)尿管在材質(zhì)的選擇和使用頻率上只有部分相關(guān)研究進(jìn)行報道，目前還沒有高質(zhì)量證據(jù)證明哪種材質(zhì)更適合RH 術(shù)后預(yù)防尿潴留的發(fā)生。

2.3 盆底功能康復(fù)在預(yù)防尿潴留中的應(yīng)用

2.3.1 盆底肌功能鍛煉 盆底肌是由靜息狀態(tài)下對盆底有一定支撐作用的Ⅰ類肌纖維和能夠進(jìn)行動態(tài)的肌肉收縮Ⅱ類肌纖維組成。Ⅰ類肌纖維的特點(diǎn)就是收縮持續(xù)時間長，不容易疲勞；相反Ⅱ類肌纖維的收縮持續(xù)時間短，容易疲憊[26]。目前盆底肌肉訓(xùn)練的方法主要是 kegel 運(yùn)動，其內(nèi)容主要是收縮和舒張肛門、會陰以及陰道的肌肉來增強(qiáng)盆底肌肉的肌肉張力， 尿道阻力，強(qiáng)化了下尿路括約肌和肛周肛提肌的收縮，從而增強(qiáng)尿控力，降低尿潴留發(fā)生的概率[27]。盆底肌功能鍛煉除了普通的縮肛運(yùn)動以外，還有屈髖外展以及屈髖抬腿的盆底肌鍛煉方式，這些運(yùn)動的聯(lián)合使用不僅膀胱功能恢復(fù)情況較對照組有明顯提升，且對病人性生活質(zhì)量有明顯提升[28]。盆底肌功能鍛煉能利用盆底肌肉肌群張力的升高使膀胱頸和近端輸尿管的位置提升，與腹內(nèi)壓的聯(lián)動作用有效減低尿潴留發(fā)生的風(fēng)險[29]。盡管此類鍛煉方式效果良好，但是在病人依從性問題上仍然面對巨大挑戰(zhàn)。不僅如此，通過病人自行鍛煉無法知道鍛煉的有效性。雖已存在公認(rèn)的評估盆底肌的方法：改良牛津肌力法(MOS)—專業(yè)的醫(yī)師將兩指放于陰道位置，直接與陰道接觸，通過收縮陰道感受其發(fā)力評估盆底肌，但是這種評估方法有可能因測評者的主觀感受不同而出現(xiàn)差異，準(zhǔn)確性和客觀性有待考究[30]。相較于MOS 的主觀評估，Glazer 評估方法是一種量化評估盆底表面肌電(sEMG)的方法，通過陰道探頭采集盆底肌在運(yùn)動時的電信號總和，獲取被激活的盆底肌的運(yùn)動單位數(shù)量[31]。有研究將這兩種評估盆底肌的方法在壓力性尿失禁病人中進(jìn)行應(yīng)用對比，分析兩種方法相關(guān)性，結(jié)果表明不論是尿失禁還是非尿失禁的病人，MOS 和Glazer評估的參數(shù)具有良好的相關(guān)性[32]。一項(xiàng)回歸性多中心分析性研究表明，RH術(shù)對盆底功能有顯著負(fù)面影響，且建議盆底功能鍛煉時間可從治療后3個月開始[33]。無論是評估盆底功能開始或結(jié)束的時間，盆底肌功能的評估都必不可少，為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥—膀胱功能障礙，目前研究針對鍛煉時間長短問題還未有定論。

2.3.2 低頻電刺激及生物反饋療法 低頻電刺激主要是通過電流刺激膀胱周圍肌肉使其產(chǎn)生節(jié)律性收縮，提高肌肉張力，推遲肌肉功能萎縮從而恢復(fù)神經(jīng)功能[34]。生物反饋療法是將測壓裝置放入陰道內(nèi)，通過可視化的方式將陰道內(nèi)肌肉的收縮情況以波形的形式展現(xiàn)出來，從而幫助治療者調(diào)整刺激肌群的位置，最大的優(yōu)勢就是能提高病人依從性和增強(qiáng)病人信心[35]。目前生物反饋聯(lián)合電刺激療法在產(chǎn)后盆底肌康復(fù)中應(yīng)用較廣泛,在婦科子宮切除術(shù)中也有所應(yīng)用，占惠鳴等[36]指出低頻電刺激是通過每日使用低頻脈沖治療儀在術(shù)后5 d對病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉，結(jié)果顯示能改善病人排尿功能，近期尿潴留的發(fā)生明顯減少，提高了病人滿意度。同占惠鳴等[36]研究結(jié)果相同，試驗(yàn)組在接受3 d的神經(jīng)肌肉電刺激治療后，與常規(guī)組的膀胱功能鍛煉相比，拔管后尿潴留發(fā)生率明顯降低、盆底肌肌力等級也有明顯改善[6]。國外將低頻電刺激應(yīng)用在尿失禁領(lǐng)域比較常見，針對RH術(shù)后的尿潴留應(yīng)用研究比較少。電刺激的評估主要是與生物反饋治療的聯(lián)合運(yùn)用，不僅能夠幫助醫(yī)務(wù)人員判斷目前盆底肌肉情況，而且能夠讓病人觀察到損傷的肌肉與神經(jīng)在改善，增加了病人鍛煉的信心。

2.4 中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用 中醫(yī)認(rèn)為尿潴留屬于“癃閉”的范疇，而“癃閉”又代表兩種疾?。盒”悴粫?，滴淋不盡，起病緩慢則考慮為“癃”；排尿中斷，起病急則考慮為“閉”。“膀胱不利而癃，不約為遺溺”尿潴留則是水道不通，氣化不利導(dǎo)致[37]。艾灸和針灸在預(yù)防RH術(shù)后尿潴留應(yīng)用中具有一定效果。劉麗秀等[38]的研究中提到，對照組使用常規(guī)尿管、盆底功能鍛煉、心理護(hù)理等護(hù)理措施，觀察組則是在對照組基礎(chǔ)上在氣海、關(guān)元、中極穴位給予艾箱灸治療，每日1次，每次20～30 min，直至尿管拔除，研究顯示觀察組尿潴留發(fā)生率低于對照組。有研究采用針灸和艾灸聯(lián)合的方法，在三角灸、子宮進(jìn)行隔姜灸，灸艾炷 7 炷/穴，針灸位置為關(guān)元穴透刺中極穴和曲骨穴,手法采用瀉法,以尿道口處有針感為停止標(biāo)準(zhǔn)，最后結(jié)果證明此方法能夠很好改善根治術(shù)后泌尿功能，降低尿潴留發(fā)生率等[39]。中醫(yī)是我國獨(dú)有的醫(yī)療方式，但各研究中操作的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范缺乏統(tǒng)一，無法確保研究結(jié)果有效性強(qiáng)度及是否適宜推廣。

3 小結(jié)

RH術(shù)后預(yù)防尿潴留的護(hù)理干預(yù)方法多種多樣，本文僅對上述方法進(jìn)行綜述，可以分為3個方面。一是被動型功能鍛煉：通過導(dǎo)尿的方式鍛煉膀胱肌肉模擬正常排尿過程，恢復(fù)正常排尿；二是主動型功能鍛煉：通過自主鍛煉收縮盆底肌和刺激膀胱肌來恢復(fù)肌肉的感知；三是中醫(yī)穴位刺激排尿使泌尿功能快速恢復(fù)。干預(yù)形式由單一到復(fù)雜；內(nèi)容由標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范到個性化，能夠在臨床應(yīng)用中更好推廣開來。但干預(yù)方法中的最佳預(yù)防尿潴留方案有待進(jìn)一步探索，明確從尿路感染、盆底肌鍛煉等方面展開研究，能夠使病人在方案中獲得最大的收獲。