鄭 晨，余文靜，談 維，呂錫蓉

自1968年世界首例心肺移植(heart and lung transplant,HLT)實(shí)施以來(lái)，HLT經(jīng)歷了曲折的發(fā)展，目前HLT已成為治療終末期心肺疾病的有效方法[1]。

尤其是對(duì)心肺功能衰竭且預(yù)期生存時(shí)間小于2年的病人，心肺聯(lián)合移植手術(shù)是首選治療方案。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基本設(shè)備的輔助治療手段[2]，是體外循環(huán)技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸。ECMO是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)，主要用于心臟功能衰竭和呼吸功能衰竭的短期支持，使心臟和肺臟得到充分休息，有效地改善全身循環(huán)灌注和低氧血癥。ECMO支持下的遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)運(yùn)是重癥轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的高級(jí)形態(tài)，針對(duì)常規(guī)技術(shù)條件下無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)的心肺功能衰竭重癥病人，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)可保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征穩(wěn)定，使病人能夠獲得寶貴的救治機(jī)會(huì)[3-5]。目前，ECMO技術(shù)已成為終末期心肺衰竭病人床邊生命支持的重要手段，可有效延長(zhǎng)終末期心肺衰竭病人的生命，為其等待HLT手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。2019年7月、2020年12月，我院成功實(shí)施2例ECMO輔助支持下HLT手術(shù)，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病人Ⅰ，男，35歲，因“胸悶氣短4月余，加重3月余”入院，入院時(shí)指端、口唇等呈發(fā)紺狀，杵狀指，吸氧后指尖氧飽和度為73%～80%,頸靜脈怒張，心前區(qū)可聞及4～6級(jí)收縮期雜音，入院檢查顯示竇性心動(dòng)過(guò)速、先天性心臟病、巨大室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓。入院診斷：先天性心臟病伴Ebstein′s畸形，又稱三尖瓣下移畸形，全心衰竭，心功能Ⅳ級(jí)。入院第35天行動(dòng)脈-靜脈ECMO植入術(shù)，維持心肺功能。入院第41天ECMO輔助第6天行心肺聯(lián)合移植術(shù),術(shù)后第3天撤除ECMO并在移植監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

病人Ⅱ，男，41歲，因“活動(dòng)性哮喘4年余，加重9個(gè)月”入院，入院檢查示：肺動(dòng)脈收縮壓68mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期3～6級(jí)雜音，肺功能彌散量40%。入院診斷：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，心功能Ⅲ級(jí)。入院第39天，行動(dòng)脈-靜脈ECMO植入術(shù)。入院第52天，ECMO輔助第13天行HLT手術(shù)，術(shù)后第9天撤除ECMO并在移植監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。

1.2 手術(shù)方法 建立體外循環(huán)后夾閉ECMO管道。沿主動(dòng)脈根部、肺動(dòng)脈根部及房室溝切除病心，修剪左房剩余組織，保留左房后壁及部分心包。打開縱隔胸膜，使用超聲刀沿下肺韌帶向上游離出左主支氣管，于隆突上2個(gè)氣管環(huán)處離斷氣管，移除病人心、肺，仔細(xì)檢查并止血。同法切除右肺。修剪氣管和主動(dòng)脈至適宜長(zhǎng)度,去掉多余組織[6]。修剪供體心肺并標(biāo)注吻合方向，4-0 pds縫線連續(xù)吻合氣管、3-0 Prolene縫線縫合氣管膜部。修剪主動(dòng)脈斷端，4-0 Prolene縫線連續(xù)吻合主動(dòng)脈，完畢即可開放主動(dòng)脈。5-0 Prolene縫線連續(xù)吻合下腔靜脈，6-0 Prolene縫線連續(xù)吻合上腔靜脈，心臟復(fù)溫后，逐漸撤離體外循環(huán)。直視下檢查各吻合口無(wú)漏血，纖維支氣管鏡下再次檢查氣管吻合口無(wú)漏血后，中和肝素，止血。綜合考慮2例病人病情較重，手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，決定繼續(xù)使用ECMO，以減輕機(jī)體循環(huán)負(fù)擔(dān)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 人員準(zhǔn)備

2.1.1.1 護(hù)理小組 ①成員組成與條件：負(fù)責(zé)人1人，由手術(shù)樓層護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任；成員4人，包括器械護(hù)士2人，巡回護(hù)士2人。器械護(hù)士要求5年以上工作經(jīng)歷，近2年參與配合移植手術(shù)超過(guò)100臺(tái)；巡回護(hù)士要求10年以上工作經(jīng)歷，近2年參與移植手術(shù)超過(guò)100臺(tái)。②小組成員培訓(xùn)：組織術(shù)前病例討論，熟悉病人的病情，對(duì)手術(shù)過(guò)程，護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行討論、分析，制定護(hù)理評(píng)價(jià)計(jì)劃表[7]。根據(jù)評(píng)價(jià)表評(píng)估術(shù)中術(shù)后護(hù)理問(wèn)題，包括受者一般情況、供體器官情況、術(shù)中情況、病人手術(shù)室-重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，責(zé)任護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)交接程序、護(hù)理評(píng)估內(nèi)容以及表格填寫。③小組工作流程：病人手術(shù)日期確定后由病人所在ICU責(zé)任醫(yī)生通知手術(shù)護(hù)士,在術(shù)前訪視環(huán)節(jié)前面評(píng)估病人情況，確定護(hù)理問(wèn)題，將病人情況通報(bào)小組成員,就議題展開討論,制訂手術(shù)護(hù)理計(jì)劃。④小組工作標(biāo)準(zhǔn)：要求訪視評(píng)估真實(shí)客觀、交接程序規(guī)范、內(nèi)容完整準(zhǔn)確、討論及時(shí),專人負(fù)責(zé),有記錄。負(fù)責(zé)人追蹤調(diào)查滿意度,要求滿意度在98%以上。

2.1.1.2 ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)小組 為保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全及應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，成立了ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)小組。成員構(gòu)成和分工：灌注師3人，2人站于床尾，負(fù)責(zé)病人下肢的固定，轉(zhuǎn)運(yùn)途中ECMO儀器及各參數(shù)變化，保證ECMO血流量；1人負(fù)責(zé)ECMO管道的固定與保護(hù)，避免出現(xiàn)管道打折受壓等情況；臨床醫(yī)生2人，站于病人兩側(cè)，固定病人腰部和臀部，主要負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化的應(yīng)對(duì)；麻醉醫(yī)生1人，站于病人頭側(cè)，主要負(fù)責(zé)人工氣管的通氣及麻醉?yè)尵人幍谋萌肭闆r；手術(shù)室護(hù)士1人，與ICU護(hù)士病情交接和護(hù)理討論，站于輸液一側(cè)，保證管道通暢，嚴(yán)密觀察病人生命體征，配合醫(yī)生用藥及病人情況的交接班[8]。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 HLT涉及環(huán)節(jié)較多，手術(shù)物品準(zhǔn)備涉及供體獲取、供體器官修整、移植于受體3部分。①供心、供肺獲取物品：胸骨鋸、胸?fù)?、吸引器、無(wú)損傷剪、無(wú)損傷鑷、一次性無(wú)菌治療巾、無(wú)菌器官袋、無(wú)菌生理鹽水冰泥、HLT專用冰桶、器官移植轉(zhuǎn)運(yùn)箱，另備不同型號(hào)的殘端閉合器和直線切縫器數(shù)把。藥品類包括：肝素、冷停搏液、冷心肌保護(hù)液。②修心肺器械及物品：精細(xì)針持、動(dòng)脈鑷、血管剪、導(dǎo)管鉗、5-0 Prolene縫線、冰水冰屑、無(wú)菌器官袋。③HLT手術(shù)器械及物品：開胸器械和顯微器械。開胸器械包括肺葉鉗、阻肺鉗、拉攏器、大胸?fù)?個(gè)；顯微器械包括精細(xì)剪、鑷，用于病人吻合口的精細(xì)修剪。須備適合深部操作的加長(zhǎng)針持，加長(zhǎng)動(dòng)脈鑷，各型號(hào)導(dǎo)管鉗，無(wú)損傷沙氏鉗等，用于術(shù)中血管的阻斷。另須準(zhǔn)備足量無(wú)菌冰水，循環(huán)開放前保證供體處于低溫環(huán)境。

2.1.3 供體準(zhǔn)備 心肺冷缺血時(shí)間通常不超過(guò)4～6 h，良好的心肺保護(hù)是HLT手術(shù)成功的基本條件，低溫晶體液灌注法最常用[9]。供體器官的轉(zhuǎn)運(yùn)以低溫晶體灌注保護(hù)液和冷保存為基礎(chǔ)。準(zhǔn)備開胸器械和適量冰鹽水，判斷供體心肺無(wú)異常后自主動(dòng)脈根部注入心肌保護(hù)液，肺動(dòng)脈注入肺保護(hù)液，冰鹽水持續(xù)沖洗心臟表面和肺表面降溫，以保護(hù)心肺。離斷氣管及血管組織，將供體心肺裝入3層無(wú)菌袋，最內(nèi)層為0 ℃組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(HTK液)，第2層袋內(nèi)裝有冰屑，最外層為冰塊，密閉封存后放于器官轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)，保證器官的低溫保存，縮短運(yùn)送時(shí)間，提高移植手術(shù)成功率。該2例病人接受的心肺冷缺血時(shí)間分別為250 min和305 min。

2.1.4 病人及家屬心理護(hù)理 HLT是治療終末期心肺衰竭的重要方法，病人及家屬對(duì)HLT手術(shù)抱有很大的期望，同時(shí)存在較大的心理壓力。終末期心肺衰竭病人通常呼吸困難癥狀重，心理負(fù)擔(dān)重，情緒低落，甚至可能出現(xiàn)抑郁并絕望。移植組巡回護(hù)士術(shù)前1 d訪視，向病人及家屬核實(shí)信息，對(duì)病人及家屬的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，介紹國(guó)內(nèi)外HLT存活的現(xiàn)狀、積極耐心答疑解惑緩解病人及家屬緊張等不良情緒，取得病人及家屬配合理解。針對(duì)手術(shù)病人實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，不僅可以有效緩解其焦慮等不良情緒，改善心理狀況，還能減輕病人疼痛，有利于提高護(hù)理滿意度[10]。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 器械護(hù)士配合 根據(jù)術(shù)前制訂的手術(shù)計(jì)劃，備齊手術(shù)用物后提前30 min洗手上臺(tái)，嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度和無(wú)菌操作，臺(tái)上備無(wú)菌水溫計(jì)，密切關(guān)注器官保存液溫度，及時(shí)添加冰屑。準(zhǔn)備縫線，主動(dòng)配合手術(shù)操作，手術(shù)開始逐漸降溫，當(dāng)鼻咽溫度降至31～32 ℃時(shí)可進(jìn)行阻斷，切除受體心肺后移植供體心肺時(shí)，冰屑保護(hù)心肌；主動(dòng)脈吻合后開始慢慢升溫，根據(jù)心臟復(fù)跳情況，將鼻咽溫度升至36.8～37.0 ℃；根據(jù)術(shù)中升降溫的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，適時(shí)準(zhǔn)備冰、溫鹽水保護(hù)臟器。由于心臟外科手術(shù)需要在體外循環(huán)下實(shí)施，手術(shù)時(shí)間越短，對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)越有益。移植手術(shù)術(shù)中使用的物品較多，需要根據(jù)不同部位、血管大小采用不同的縫針，縫線的材質(zhì)、型號(hào)、種類繁多，縫針規(guī)格也各不相同，因此器械護(hù)士不但要熟練配合醫(yī)生完成術(shù)中操作，還要多次核對(duì)手術(shù)所用器械、紗布、紗墊、縫針等的數(shù)量，這就對(duì)心胸外科專科器械護(hù)士提出了更高的要求[11]。

2.2.2 巡回護(hù)士的術(shù)中護(hù)理和整體調(diào)控

2.2.2.1 實(shí)時(shí)追蹤供體路線 縮短供體器官冷缺血時(shí)間對(duì)提高移植手術(shù)成功率至關(guān)重要。因此，供體器官獲取、保護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)等每個(gè)環(huán)節(jié)必須做到系統(tǒng)規(guī)劃、爭(zhēng)分奪秒及準(zhǔn)確無(wú)誤[12]。實(shí)時(shí)關(guān)注供體的轉(zhuǎn)運(yùn)位置，及時(shí)與供體獲取人員聯(lián)系，在供體到達(dá)手術(shù)室前做好受體病人的手術(shù)準(zhǔn)備工作。并提前準(zhǔn)備供心、供肺修剪器械，縮短中間環(huán)節(jié)所耗費(fèi)的時(shí)間，各環(huán)節(jié)無(wú)縫連接。

2.2.2.2 心肺用藥管理 ①保護(hù)胃黏膜：病人麻醉前使用100 mL生理鹽水加入奧美拉唑40 mg靜脈輸注保護(hù)胃黏膜；②預(yù)防感染：術(shù)前30 min及術(shù)中每隔4 h經(jīng)中心靜脈通道推注生理鹽水20 mL+舒普深2 g預(yù)防感染；③抗排斥治療：切皮前體外循環(huán)預(yù)充中加入500 mg甲強(qiáng)龍，術(shù)中40 mL生理鹽水+20 mg舒萊泵入(約160 mL/h)；主動(dòng)脈開放前40 mL生理鹽水+500 mg甲強(qiáng)龍泵入，以120 mL/h的速度在供心入心腔后開始用藥。④肝素化：因病人處于ECMO支持狀態(tài)，須配合體外循環(huán)師計(jì)量給予全身肝素化，以及適量魚精蛋白中和。⑤心肌損傷的預(yù)防：為了減輕心肺缺血再灌注損傷,保護(hù)心肌，麻醉后手術(shù)開始前和停止體外循環(huán)后分別推注精氨酸5 g。 手術(shù)中開放腔靜脈后觀察肺動(dòng)脈壓力情況,用前列腺素E1(凱時(shí))60 U加入生理鹽水20 mL經(jīng)肺動(dòng)脈泵入以降低肺動(dòng)脈壓力[13]。

2.2.2.3 維持出入量的平衡 術(shù)中維持液體出入和電解質(zhì)平衡，對(duì)術(shù)后的快速康復(fù)尤為重要。尤其是停止體外循環(huán)后準(zhǔn)確記錄出入量是關(guān)鍵,移植后早期容易即刻出現(xiàn)肺水腫。在體外循環(huán)過(guò)程的前中后 3個(gè)不同階段應(yīng)仔細(xì)觀察尿色、尿量、pH 值并記錄,準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)術(shù)中出入量。手術(shù)中嚴(yán)格控制晶體入量,體外循環(huán)機(jī)器預(yù)充液和輸入靜脈的液體以膠體為主。2例病人主要采用紅細(xì)胞血液、血漿、白蛋白和代血漿膠體(勃脈力),并在輸血時(shí)加上白細(xì)胞過(guò)濾器。

2.2.2.4 感染的預(yù)防 器官移植手術(shù)對(duì)無(wú)菌要求高，安排在百級(jí)層流手術(shù)間。嚴(yán)格管理室內(nèi)人員數(shù)量，減少人員流動(dòng)。術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給抗生素預(yù)防感染。手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1 500 mL，術(shù)中給予第2劑[14]。2例病人術(shù)前均給予生理鹽水20 mL+舒普深2 g預(yù)防感染，因手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3 h，故術(shù)中追加1次抗生素。供心、供肺修剪完成后用大量冰生理鹽水沖洗。

2.3 ECMO專項(xiàng)護(hù)理

2.3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè) 2例病人ECMO均使用右股動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流，為避免穿刺處牽拉及車速變化不穩(wěn)定，使用縫線妥善固定管道，皮膚貼膜貼緊管道，2 min檢查1次管道的固定情況和外露刻度，防止管道脫落。

2.3.2 術(shù)中ECMO管道的護(hù)理 術(shù)前用1%活力碘消毒ECMO插管的外露端，手術(shù)鋪巾暴露手術(shù)野的同時(shí)，準(zhǔn)確暴露ECMO插管部位，使用無(wú)菌治療巾覆蓋，保證插管位置的相對(duì)無(wú)菌，避免術(shù)中因手術(shù)操作誤拔插管。

2.3.3 ECMO管道的更換 術(shù)中更換ECMO插管轉(zhuǎn)流時(shí)管道鉗夾閉原ECMO插管端，分流端連接術(shù)中插管，保證連接時(shí)臺(tái)面的清潔整齊，避免利器劃破管道壁或異物殘留。若連接管管道過(guò)長(zhǎng)，須縫扎或鉗夾固定于手術(shù)單，妥善安置。

2.3.4 ECMO的交接與記錄 將病人情況詳細(xì)交于ICU護(hù)士，雙人核對(duì)床旁交接，重點(diǎn)交班各管道通路、術(shù)中術(shù)后用藥、切口皮膚和ECMO插管皮膚的護(hù)理，讓接收科室盡快掌握病情及用藥等。

3 小結(jié)

供體器官短缺是制約器官移植發(fā)展的瓶頸。許多心肺功能衰竭病人等待供體前，需依靠生命支持技術(shù)來(lái)橋接過(guò)渡。HLT手術(shù)技術(shù)難度大，依靠生命支持下的HLT手術(shù)更稀少，本中心成功實(shí)施兩例ECMO輔助下HLT手術(shù)，效果滿意。針對(duì)此類病人和手術(shù)，詳細(xì)、周密的術(shù)前討論和準(zhǔn)備，流暢的術(shù)中配合、精確的用藥管理及ECMO護(hù)理，感染的預(yù)防以及出入量平衡的管理，是圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)[15]。專業(yè)、安全、高效的護(hù)理配合也是手術(shù)成功的保障之一，建立危重癥病人多器官移植規(guī)范、精細(xì)化護(hù)理流程還需更多經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。