衣薈潔，李建祥，張馳，許力月，董霄松，韓芳*

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠呼吸疾病，臨床上以夜間打鼾、憋醒、日間嗜睡為主要表現(xiàn)，并可引起心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝等多系統(tǒng)及器官功能損害。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國有20.4%的成人患有OSA，然而80%的OSA潛在患者尚未得到及時診斷和治療［1］。持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）目前是臨床治療OSA最為有效的方法之一［1］。經(jīng)CPAP治療后，患者的嗜睡等癥狀明顯改善，工作效率和生活質(zhì)量明顯提高，還可降低交通事故的發(fā)生率、醫(yī)療保險(xiǎn)的投入［2］。然而CPAP治療依從性差是臨床上普遍存在的問題，超50%的OSA患者不能規(guī)律使用CPAP治療，并因此限制了CPAP治療的有效性［3］。

生理、心理和治療設(shè)備等因素均與OSA患者的CPAP治療依從性密切相關(guān)，其中抑郁癥狀在CPAP治療依從性中發(fā)揮重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)OSA 患者的抑郁癥狀檢出率為5%～63%［4］。有研究指出，抑郁癥狀是CPAP治療依從性差的獨(dú)立預(yù)測因素［5］，但目前抑郁癥狀對CPAP治療依從性的影響結(jié)局尚不明朗；此外，抑郁癥狀與OSA患者其他睡眠功能紊亂、日間功能、生存質(zhì)量等亦密切相關(guān)［6］，然而各變量之間的多重相關(guān)關(guān)系尚未建立。路徑分析是多元回歸統(tǒng)計(jì)分析的一種形式，是通過檢驗(yàn)因變量與兩個或更多個獨(dú)立變量之間的關(guān)系來評估各變量因果關(guān)系的模型［7］。應(yīng)用路徑分析的方法可以估計(jì)多個變量之間因果關(guān)系的大小和重要性，以及各自變量對因變量的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及總效應(yīng)，因此本研究旨在運(yùn)用路徑分析的方法進(jìn)一步明確抑郁癥狀與CPAP治療依從性及其中間變量之間的作用通路及因果關(guān)系，從而為早期評價與OSA抑郁相關(guān)的臨床指標(biāo)并進(jìn)行針對性的干預(yù)提供理論指導(dǎo)，對于優(yōu)化CPAP治療效果及改善OSA患者預(yù)后具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月至2021年7月在北京大學(xué)人民醫(yī)院睡眠中心就醫(yī)確診為OSA并接受CPAP治療的177例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》［8］中OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）中文表達(dá)流暢，能夠配合完成問卷填寫；（4）同意并接受CPAP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他類型睡眠障礙，如中樞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征、快速眼動睡眠行為異常、周期性肢體運(yùn)動障礙和發(fā)作性睡病；（2）此前接受過其他睡眠呼吸暫停相關(guān)醫(yī)療干預(yù)；（3）近兩個月身體狀況不穩(wěn)定，如被診斷為肺炎、心臟病、甲狀腺疾病、抑郁癥或精神病、肝硬化、癌癥等；（4）酒精及安定類藥物依賴者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（批準(zhǔn)號：2015PHB187-01），患者均知情同意。

1.2 研究方法 患者首次就診時，記錄其一般信息〔包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）〕，診斷并評估患者疾病嚴(yán)重程度，采用流調(diào)中心抑郁水平評定量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CESD-10）評估患者抑郁癥狀，采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）評估患者失眠情況，采用睡眠功能性結(jié)局問卷-10（Functional Outcomes of Sleep Questionnaire-10，F(xiàn)OSQ-10）評估患者日間功能，采用生存質(zhì)量簡表-12（Short form Health Survey，SF-12）評估患者生存質(zhì)量。

1.2.1 OSA診斷及疾病嚴(yán)重程度評估 對疑似OSA的門診患者采用澳大利亞ResMed公司的Ⅲ級便攜式睡眠監(jiān)測儀（型號：Nox Medical-T3，NOX-T3）進(jìn)行診斷。監(jiān)測參數(shù)包括：鼻氣流、血氧飽和度及胸腹運(yùn)動。NOX-T3至少需300 min記錄時間，使用血氧降低3%作為腦電圖覺醒的替代指標(biāo)，以確定低通氣發(fā)生。OSA嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/ h診斷為OSA；5次/h≤AHI＜15次/h診斷為輕度OSA；15次/h≤AHI＜30次/ h診斷為中度OSA，AHI≥30次/ h診斷為重度 OSA［9］。

1.2.2 抑郁癥狀評估 采用CES-D-10評估患者抑郁癥狀，該問卷要求受試者回答過去1周內(nèi)各項(xiàng)目所描述癥狀出現(xiàn)的頻率，由10個條目構(gòu)成，每個條目設(shè)置“從不、偶爾、經(jīng)常、總是”4個選項(xiàng)，并以0～3的4級方式記分。各條目評分累加為問卷總分，其中條目5“對未來充滿希望”和條目8“我很愉快”為反向計(jì)分條目，總分為0～30分，總分越高表明受試者抑郁傾向越嚴(yán)重，＞11分表示存在抑郁癥狀。CES-D-10已廣泛應(yīng)用于OSA患者，并被證明有良好的信效。該量表Cronbach'sα系數(shù)為 0.86，分半信度為 0.65［10］。

1.2.3 失眠情況評估 ISI是臨床應(yīng)用最廣泛的失眠評估量表［11］，量表共7個條目，采用Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“1～5分”評分，每個條目設(shè)置“無、輕度、中度、重度、極重度”5個選項(xiàng)，各條目評分累加為問卷總分，分?jǐn)?shù)越高表明受試者失眠癥狀越嚴(yán)重。失眠分級標(biāo)準(zhǔn)：總分8～14分提示輕度失眠；15～21分提示中度失眠；22～28分提示重度失眠［12］。該量表Cronbach'sα系數(shù)為 0.843［13］。

1.2.4 日間功能評估 采用FOSQ-10評估OSA對患者日間功能的影響。FOSQ-10 由 WEARVER［14］在2009年改編，通過對原始FOSQ-30的每個分量表中的條目進(jìn)行篩選，最后確定10個條目和5個維度，包括：一般情況（2個條目）、活動水平（3個條目）、警覺性（3個條目）、社會功能（1個條目）和性關(guān)系（1個條目）。每個條目設(shè)置“非常困難、中等困難、有點(diǎn)兒困難、沒有困難”4個選項(xiàng)，并以1～4的4級方式記分，總分為各維度的平均分乘以5，總分20分，分?jǐn)?shù)越高表明OSA患者的日間功能狀態(tài)越好［14］。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.84，重測信度為0.73［15］。

1.2.5 生存質(zhì)量評估 SF-12是美國波士頓研究所開發(fā)出來的通用型簡明健康調(diào)查問卷（SF-36）的簡化版本［16］，共12個條目，包括生理健康總得分（Physical Component Summary，PCS）和心理健康總得分（Mental Component Summary，MCS）2個維度。PCS包括身體功能、角色限制、身體疼痛和一般健康問題；MCS包括關(guān)于活力（能量/疲勞）、社會功能、情緒問題導(dǎo)致的角色限制和心理健康問題。各維度參照標(biāo)準(zhǔn)算法轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化得分，每個條目均按5級評分，其中第 1、5、6（a）、7條采用反向計(jì)分方式。量表總分100 分，分值越高說明受試者主觀感覺越好、越健康，分?jǐn)?shù)＞50分表明主觀感覺好于平均［17］。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.80，分半信度為 0.72［18］。

1.3 CPAP治療及依從性判斷 已確診為OSA的患者，均使用澳大利亞ResMed公司的智能型自動調(diào)壓呼吸機(jī)（Airsense Autoset S10，ResMed Inc.）進(jìn)行 CPAP治療，由睡眠?？漆t(yī)師對呼吸機(jī)進(jìn)行門診調(diào)壓并確定壓力范圍，并向患者演示機(jī)器和面罩的使用方法，患者將機(jī)器帶回家中繼續(xù)居家治療?；颊呔蛹褻PAP治療1周時，由睡眠醫(yī)師在Resmed Airview遠(yuǎn)程睡眠管理平臺獲取CPAP治療1周的依從性數(shù)據(jù)。治療依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在使用呼吸機(jī)的第1周內(nèi)有≥70%的夜間應(yīng)用CPAP的時間≥4 h［19］則認(rèn)為治療依從性良好；（2）患者在使用呼吸機(jī)的第1周內(nèi)有＜70%的夜間應(yīng)用CPAP的時間≥4 h則認(rèn)為治療依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 27.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行變量間的相關(guān)性分析；采用Amos 23.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行路徑分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 根據(jù)OSA患者第1周CPAP治療依從性情況，將177例患者分為治療依從性良好組和治療依從性差組，其中治療依從性良好組118例，治療依從性差組59例。19.7%（35/177）的OSA患者存在抑郁癥狀。兩組ISI評分、FOSQ-10得分、PCS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、性別、BMI、AHI、CES-D-10評分和MCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療依從性良好組患者和治療依從性差組患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between obstructive sleep apnea patients with good and poor adherence to continuous positive airway pressure

2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，OSA患者的CES-D-10評分與ISI評分呈正相關(guān)（r=0.65，P＜0.05），與 FOSQ-10 得分（r=-0.51，P＜0.05）、PCS（r=-0.27，P＜0.05） 及 MCS（r=-0.72，P＜0.05） 呈 負(fù)相關(guān)。此外，抑郁癥狀與CPAP治療依從性（r=0.09，P＞0.05）及 AHI（r=0.07，P＞0.05）無直線相關(guān)關(guān)系，見表2。

表2 OSA患者抑郁癥狀與生存質(zhì)量的身體健康、心理健康、失眠嚴(yán)重程度以及日間功能的相關(guān)性分析Table 2 Correlation analysis of depressive symptoms measured by the CES-D-10 with physical function measured by the physical component summary，mental function measured by the mental component summary，severity of insomnia assessed by the ISI，and activities of daily living measured by the FOSQ-10 in obstructive sleep apnea patients

2.3 OSA患者抑郁癥狀與CPAP治療依從性的路徑分析基于相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然法進(jìn)行模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，經(jīng)修正后對模型路徑系數(shù)進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果見圖1。其中χ2/df=1.768，P=0.078，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.975，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.933，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.981，近似誤差均方根（RMSEA）=0.066，絕對擬合指標(biāo)（SRMR）=0.04，模型擬合度良好，為合理擬合。

根據(jù)圖1所示，抑郁癥狀對OSA患者的治療依從性作用機(jī)制主要存在以下路徑，各路徑之間的作用系數(shù)及P值如表3所示：（1）抑郁癥狀—心理健康狀況—日間功能—治療依從性：抑郁癥狀對心理健康狀況有負(fù)向直接效應(yīng)（β=-0.715，P＜0.01），心理健康狀況對日間功能有正向直接效應(yīng)（β=0.345，P＜0.01），抑郁癥狀可通過心理健康狀況和日間功能間接影響治療依從性；（2）抑郁癥狀—失眠—生理健康狀況—日間功能—治療依從性：抑郁癥狀對失眠有正向直接效應(yīng)（β=0.654，P＜0.01），失眠對生理健康狀況有負(fù)向直接效應(yīng)（β=-0.312，P＜0.01），生理健康狀況對日間功能有正向直接效應(yīng)（β=0.266，P＜0.01），抑郁癥狀可通過失眠、生理健康狀況及日間功能間接影響治療依從性；（3）抑郁癥狀—日間功能—治療依從性：抑郁癥狀對日間功能有負(fù)向直接效應(yīng)（β=-0.195，P=0.02），抑郁癥狀可通過日間功能間接影響患者的治療依從性。

表3 抑郁癥狀與OSA患者CPAP治療依從性之間的路徑系數(shù)Table 3 Path coefficients between depressive symptoms and adherence to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea patients

圖1 抑郁癥狀與OSA患者CPAP治療依從性的路徑分析Figure 1 Pathway analysis of depressive symptoms and adherence to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea patients

抑郁癥狀對治療依從性無直接效應(yīng)，而日間功能對治療依從性有負(fù)向直接效應(yīng)（β=-0.158，P=0.03），抑郁癥狀通過降低OSA患者日間功能對治療依從性產(chǎn)生正向間接影響（β=0.078，P＜0.01）。

3 討論

OSA患者的抑郁發(fā)生率高于一般人群，但卻很少引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。JACKSON等［20］運(yùn)用CES-D評估OSA患者的抑郁癥狀，發(fā)現(xiàn)約27.8%的OSA患者存在抑郁癥狀，并且抑郁癥狀能夠解釋24.5%的日間功能降低原因。SHOIB等［21］利用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAM-D）進(jìn)行抑郁癥狀的篩查，發(fā)現(xiàn)OSA患者中抑郁癥狀的檢出率為25.8%。本研究中OSA患者抑郁癥狀的檢出率約為20%，并且抑郁癥狀與OSA的AHI嚴(yán)重程度分級無相關(guān)性，提示臨床在對OSA患者進(jìn)行病情評估的同時還應(yīng)關(guān)注生理和心理指標(biāo)，而CES-D-10 作為篩查抑郁癥的簡易工具，容易實(shí)施且可幫助睡眠醫(yī)師快速診斷結(jié)果，從而早期識別具有抑郁癥狀的OSA患者。

心理健康狀況在OSA患者的生存質(zhì)量中發(fā)揮重要作用［22］，AKASHIBA 等［23］運(yùn)用 Zung自評抑郁量表（Zung Self-rated Depression Scale，SDS）以及SF-36量表評估了OSA患者抑郁癥狀與生活質(zhì)量的關(guān)系，并證實(shí)SF-36中的一般健康感知、活力、角色限制、心理健康維度和總得分與抑郁癥狀的總得分有較強(qiáng)的相關(guān)性（r=0.57，P=0.000 1）。本研究中，抑郁癥狀與SF-12的MCS（r=-0.72，P＜0.05）顯著相關(guān)，并且能夠解釋OSA患者51%的心理困擾。但抑郁癥狀并不能直接作用于SF-12中的身體健康維度，其可導(dǎo)致OSA患者出現(xiàn)失眠等睡眠紊亂癥狀，進(jìn)而與OSA患者身體健康狀況下降密切相關(guān)。本研究結(jié)果與TASBAKAN等［24］的研究相似，該研究中18.8%的OSA患者受到失眠困擾，并且失眠與OSA患者生存質(zhì)量（使用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表評估）下降顯著相關(guān)，特別是身體健康和社會功能損害。在本研究中，抑郁情緒能夠解釋43%的失眠癥狀，由失眠引起的睡眠/覺醒紊亂普遍存在于OSA合并抑郁的患者中，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體多器官、多系統(tǒng)功能障礙，患者自評身體健康維度得分較低。

FOSQ-10是評估OSA患者睡眠功能結(jié)局的特異性問卷，用于評估OSA患者由于日間嗜睡或困倦，精力及體力下降對日常生活行為能力或者日間功能的影響［25］。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究表明，基線抑郁癥狀可預(yù)測OSA患者CPAP治療后日間功能的反應(yīng)性，當(dāng)基線CES-D-10評分大于16分時，CPAP治療后FOSQ改善約3.1分［26］。本研究發(fā)現(xiàn)OSA患者的抑郁癥狀對其日間功能亦有顯著影響，每增加一個單位的抑郁癥狀，OSA的日間功能降低約20%。生存質(zhì)量和日間功能是評價OSA患者功能狀態(tài)最為重要的指標(biāo)之一，并可作為OSA治療反應(yīng)性的評價指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)OSA患者存在的抑郁癥狀，有利于預(yù)測其對睡眠相關(guān)功能結(jié)局的影響，從而指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及早干預(yù)。

以往研究評估了抑郁對OSA患者CPAP治療滴定期間治療依從性的影響。有研究者使用正壓通氣壓力（PAP）設(shè)備對321例患者進(jìn)行了為期1周的家庭CPAP治療后，使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評估患者抑郁情況，發(fā)現(xiàn)抑郁患者的檢出率為40.7%。該研究通過構(gòu)建預(yù)測模型發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀與CPAP治療依從性較差密切相關(guān)［27］。關(guān)于抑郁與治療依從性關(guān)系的研究尚存在異質(zhì)性，一項(xiàng)針對178例長期 CPAP 治療的用戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀與較差的CPAP治療依從性之間存在顯著相關(guān)性［28］，然而該研究的依從性指標(biāo)依賴于患者主觀自我報(bào)告的CPAP 使用時長。另外一項(xiàng)小型研究指出抑郁癥狀與CPAP治療6個月的依從性沒有關(guān)聯(lián)（P＞0.1）［29］。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀對CPAP治療依從性無直接影響，但可通過影響患者的心理健康和生理健康造成與睡眠相關(guān)的日間功能減退，進(jìn)而影響治療依從性。由于抑郁導(dǎo)致的OSA患者日間功能減退，其對于身體狀況的擔(dān)憂，增加了其使用機(jī)器的自我效能感，此類患者對于CPAP治療的依賴程度高于自我報(bào)告無日間功能損傷者，因此具有較好的CPAP治療依從性。

綜上所述，本研究表明抑郁癥狀不但存在于OSA患者中，并且與OSA患者的睡眠質(zhì)量、日間功能及生存質(zhì)量密切相關(guān)，患者的抑郁癥狀越重，其主觀報(bào)告的日間功能及生存質(zhì)量越差。臨床在診療過程中應(yīng)注意篩查有情緒障礙的OSA患者，此類患者的日間功能相比于沒有受到情緒困擾的人更易受到損害。此外抑郁癥狀雖不能直接作用于CPAP治療依從性，但其可作為OSA患者CPAP治療依從性的潛在預(yù)測指標(biāo)，睡眠醫(yī)師應(yīng)注意評估OSA患者抑郁癥狀及日間功能，日間功能較低的患者對于CPAP治療的依賴程度相對較高。然而主觀報(bào)告日間功能良好者，其可能由于滿意于目前的身體狀態(tài)從而放棄CPAP治療。因此將抑郁癥狀的篩查納入OSA管理，并關(guān)注其對患者日間功能及生存質(zhì)量的影響，對于改善OSA患者預(yù)后、提高個人生存質(zhì)量、降低醫(yī)療保健成本具有重大意義。

作者貢獻(xiàn)：衣薈潔負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文；李建祥負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；張馳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；衣薈潔、張馳負(fù)責(zé)對結(jié)果進(jìn)行分析與解釋；許力月負(fù)責(zé)論文的修訂；董霄松、韓芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；韓芳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。