盧春鍵，劉薇，林少霞，朱燕嫻，皮敏

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥之一，以上下肢感覺、運動障礙為主要臨床表現(xiàn)；據(jù)統(tǒng)計，DPN約占所有糖尿病患者慢性并發(fā)癥的1/2［1］。若控制不佳，DPN可導致肢體潰瘍、感染甚至糖尿病足，而糖尿病足致殘率、致死率均較高［2］。目前，DPN的病因及確切發(fā)病機制尚不完全明確，西醫(yī)以控制血糖、營養(yǎng)神經、管理疼痛等為主要治療原則，但由于這些非特異性治療在預防及延緩DPN進展方面均有一定局限性［3］，因此充分發(fā)揮中醫(yī)藥防治DPN的優(yōu)勢具有重要意義。

目前，中醫(yī)外治法如針刺、中藥足浴、穴位按摩等已較廣泛地用于DPN的治療［4］，但哪種中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN的效果最優(yōu)尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，而這也給臨床醫(yī)生選擇DPN治療方案造成了一定困擾。本研究結合DPN相關臨床指南［5-6］、隨機對照試驗（RCTs）與臨床實踐，采用貝葉斯網狀Meta分析評價5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN的有效性和安全性，以期為臨床制定DPN治療方案提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 經預調查后確定常用的DPN中醫(yī)外治法有5種，分別為針刺、中藥足浴、穴位按摩、穴位注射、艾灸。采用主題詞與自由詞結合的方式、計算機檢索Cochrane Library、Web of Science、PubMed及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（SinoMed）、維普網（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（Wanfang Data）、中國知網（CNKI），檢索時限均為建庫至2020-12-29；同時手工追溯相關會議報道、綜述文獻參考文獻中相關RCTs。中文檢索詞包括：“針刺”“足浴”“穴位按摩”“穴位注射”“艾灸”“外治法”“糖尿病周圍神經病變”，英文檢索詞包括：“moxibustion”“acupun cture”“acupoint injection”“foot bath”“acupoint mass age”“diabetes”“diabetic”“peripheral nervous system diseases”“neuropath”“polyneuropath”“controlled clinical trial”“randomized controlled trial”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）研究類型：RCTs，不論是否使用盲法；（2）研究對象：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的《糖尿病及糖尿病周圍神經病變診斷標準》《糖尿病周圍神經病變多種簡易感覺檢查方法的評價》《實用糖尿病學》或2006年美國糖尿病協(xié)會（ADA）制定的《糖尿病診斷治療標準》等行業(yè)公認的DPN診斷標準，中醫(yī)證候分型參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南》之《糖尿病周圍神經病變中醫(yī)防治指南》；（3）干預措施 ：對照組患者采用與試驗組相同的常規(guī)西藥治療，包括口服甲鈷胺、維生素B1、維生素B6、維生素B12、硫辛酸、依帕司他，肌肉注射甲鈷胺、腺苷鈷胺，靜脈滴注甲鈷胺、硫辛酸、維生素、前列地爾等（單用或幾種西藥合用），試驗組患者采用5種常用DPN中醫(yī)外治法中的任1種聯(lián)合常規(guī)西藥治療，或對照組與試驗組患者采用不同的中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療；（4）結局指標：①主要結局指標：總有效率，綜合《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年）、《糖尿病中醫(yī)防治指南》《中醫(yī)病癥診斷療效標準》《神經系統(tǒng)臨床生理學》后將臨床療效分為顯效、有效、無效，進而計算總有效率，總有效率=顯效率+有效率；②次要結局指標：治療后正中神經運動傳導速率（MNCV）、正中神經感覺傳導速率（SNCV）、腓總神經MNCV、腓總神經SNCV及安全性。

1.2.2 文獻排除標準 （1）重復文獻或無法獲取全文；（2）研究類型為綜述、系統(tǒng)綜述、Meta分析、橫斷面研究、病例報告、隊列研究、臨床經濟學評價、動物實驗等非臨床RCTs；（3）在同樣的針對基礎疾病的常規(guī)西藥治療基礎上，對照組患者采用與試驗組患者相同西藥治療以外的干預措施或試驗組患者采用上述5種常用DPN中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療以外的干預措施；（4）數(shù)據(jù)不全或有誤。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名研究人員獨立完成文獻篩選及資料提取，并進行交叉核對，意見不一致時與第3名研究人員協(xié)商、討論解決：首先將檢索到的文獻導入文獻管理軟件Note Express 3.0以排除重復文獻，再根據(jù)文獻納入與排除標準，通過瀏覽文題及摘要排除明顯不符的文獻，最后下載文獻全文并閱讀，篩選出符合條件的文獻。制定統(tǒng)一的資料提取表，主要提取內容包括：（1）文獻基本情況，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量及研究對象性別、年齡、病程等；（2）干預措施，即對照組與試驗組患者治療方法、療程及完成例數(shù)等；（3）結局指標，包括總有效率及治療后正中神經、腓總神經MNCV、SNCV；（4）是否進行中醫(yī)辨證。

1.4 文獻偏倚風險評估 參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版推薦的文獻偏倚風險評估工具（ROB）［7］，由2名研究人員獨立對納入文獻進行偏倚風險評估，意見不一致時與第3名研究人員協(xié)商、討論解決。ROB共包括7個評價項目，分別為隨機序列產生、分配隱藏實施、對研究者及參與者設盲、對結果測評者設盲、結局完整性、結局選擇性報告、其他偏倚；每個評價項目包括否（no）、不確定（unclear）、是（yes）3種選項，分別對應高偏倚風險（high risk of bias）、不確定偏倚風險（unclear of bias）、低偏倚風險（low risk of bias）。

1.5 統(tǒng)計學方法

1.5.1 采用RevMan 5.3軟件行Meta分析。I2＞50%或P＜0.05說明納入研究間存在異質性，需分析異質性來源，選用隨機效應模型進行Meta分析或僅進行定性分析；I2≤50%且P≥0.05說明納入研究間無統(tǒng)計學異質性，選用固定效應模型進行Meta分析［8］。計數(shù)資料效應量以OR及其95%CI表示，計量資料效應量以MD及其95%CI表示。采用逐項剔除研究的方法對納入的I2＞50%的研究對應Meta分析結果進行敏感性分析。繪制倒漏斗圖以分析文獻發(fā)表偏倚。

1.5.2 采用STATA 15軟件繪制證據(jù)關系網絡圖，并通過比較-矯正倒漏斗圖對主要結局指標涉及研究的小樣本效應進行評估［9］；采用ADDIS 1.16.6軟件進行貝葉斯網狀Meta分析［10］，該軟件基于貝葉斯框架，使用馬爾科夫鏈蒙特卡羅（MCMC）方法完成數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計。計數(shù)資料效應量以OR及其95%CI表示，計量資料效應量以MD及其95%CI表示。由于本研究證據(jù)關系網絡圖不存在閉合環(huán)，因此選用一致性模型進行貝葉斯網狀Meta分析及排序，并采用潛在標尺縮減參數(shù)（PSRF）評價收斂效能，PSRF趨向1表明收斂效能較好、一致性模型分析結果可靠度高［11］。

2 結果

2.1 文獻篩選流程 初步檢索獲得文獻3 634篇，剔除重復文獻后進一步篩選并排除作用機制研究、前沿進展類文獻，再通過閱讀文題和摘要、通過閱讀全文并結合文獻納入與排除標準排除不符合標準的文獻，最終納入44篇文獻［12-55］，其中中文文獻 43篇［12-53，55］，英文文獻1篇［54］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評估

2.2.1 納入研究的基本特征 納入的44項RCTs［12-55］均為雙臂（總臂數(shù)）臨床試驗，包含3 471例DPN患者；對照組干預措施均為常規(guī)西藥治療，試驗組患者干預措施均為中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療，其中采用針刺8項［12-19］、中藥足浴 14項［20-33］、穴位按摩 5項［34-38］、中藥穴位注射12項［39-50］、艾灸5項［51-55］。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2.2 納入研究的偏倚風險評估 （1）在隨機序列產生方面，19 項研究［13，16-18，22-23，30-31，33，36，39-41，43，45-47，49，55］采用隨機數(shù)字表，2 項研究［24，53］采用電腦隨機，1項研究［51］采用隨機號碼，判斷為低偏倚風險；22項研究［12，14-15，19-21，25-29，32，34-35，37-38，42，44，48，50，52，54］僅提及隨機，判斷為不確定偏倚風險。（2）在分配隱藏實施方面，2項研究［24，55］采用密閉不透光信封，判斷為低偏倚風險；其余42項研究［12-23，25-54］未提及分配隱藏，判斷為不確定偏倚風險。（3）在對研究者及參與者設盲和對結果測評者設盲方面，44項研究［12-55］均未提及盲法，判斷為不確定偏倚風險。（4）在結局完整性方面，3項研究［18，22，24］報告了病例脫落情況，雖然對照組與試驗組病例脫落數(shù)量相當且占比較低，可以忽略不計，但均未進行意向性分析，判斷為高偏倚風險；其余 41項［12-17，19-21，23，25-55］研究均未提及病例脫落情況，判斷為不確定偏倚風險。（5）在結局選擇性報告方面，44項研究［12-55］均未提及事先臨床試驗注冊，判斷為不確定偏倚風險。（6）在其他偏倚方面，20項研究［12-15，18-19，24，26-27，32-33，37-40，45，50，53-55］報告未出現(xiàn)不良反應，其余 24 項研究［16-17，20-23，25，28-31，34-36，41-44，46-49，51-52］均未說明是否出現(xiàn)不良反應。納入研究的偏倚風險評估結果見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風險評估結果Figure 2 Risk of bias assessment results of included studies

2.3 Meta分析

2.3.1 結局指標 試驗組患者干預措施為艾灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療時兩組患者治療后腓總神經SNCV比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者總有效率及治療后正中神經MNCV、正中神經SNCV、腓總神經MNCV比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN有效性的Meta分析結果Table 2 Meta-analysis results of efficacy of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.3.2 敏感性分析 剔除異質性較大的研究后，換用固定效應模型或隨機效應模型進行敏感性分析，結果基本一致、具有一定穩(wěn)健性（表3），分析異質性來源為研究設計質量偏低。

表3 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN有效性的敏感性分析結果Table 3 Sensitivity analysis results of efficacy of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.3.3 文獻發(fā)表偏倚分析 共 33篇文獻［12-13，15，17-21，23-27，30-31，34-36，39-50，52-53，55］將總有效率作為主要結局指標，繪制倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)散點集中分布于中上部、稍不對稱，提示報告總有效率的文獻存在一定發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 報告總有效率的文獻發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 3 Inverted funnel plot for publication bias of literature reporting overall efficacy rate

2.4 貝葉斯網狀Meta分析

2.4.1 證據(jù)關系網絡圖 鑒于總有效率為主要結局指標且納入的研究數(shù)量最多，因此僅根據(jù)總有效率制作證據(jù)關系網絡圖（圖4）。

圖4 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN總有效率的證據(jù)關系網絡圖Figure 4 Evidence network for overall efficacy rate of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.4.2 一致性模型分析 一致性模型中各結局指標PSRF均趨向1，收斂效能較好，一致性模型分析結果可靠度高。

2.4.3 小樣本效應檢測 以主要結局指標總有效率為代表繪制比較-矯正倒漏斗圖，結果發(fā)現(xiàn)多數(shù)散點落在倒漏斗圖中部且集中在X=0垂直線附近，僅有1個散點分布在倒漏斗圖外，存在小樣本效應（圖5）。

圖5 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN總有效率的比較-矯正倒漏斗圖Figure 5 Adjusted inverted funnel plot of the overall efficacy rate of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.4.4 結局指標

2.4.4.1 總有效率 33 項研究［12-13，15，17-21，23-27，30-31，34-36，39-50，52-53，55］報告了總有效率，貝葉斯網狀 Meta分析結果顯示，試驗組患者干預措施為針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療（用B表示）、中藥足浴聯(lián)合常規(guī)西藥治療（用C表示）、穴位按摩聯(lián)合常規(guī)西藥治療（用D表示）、中藥穴位注射聯(lián)合常規(guī)西藥治療（用E表示）、艾灸聯(lián)合常規(guī)西藥治療（用F表示）時總有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；采用不同干預措施的試驗組患者總有效率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN總有效率的概率排序結果為B＞C＞E＞D＞F（表5）。

表4 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN總有效率的貝葉斯網狀Meta分析結果〔OR（95%CI）〕Table 4 Bayesian network Meta-analysis results of overall efficacy rate of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

表5 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN總有效率的概率排序結果Table 5 Probability ranking results of overall efficacy rate of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.4.4.2 治療后正中神經MNCV 20項研究［12，14-15，18-20，22-23，28，33，38-40，42-43，45-46，49-50，54］報告了治療后正中神經MNCV，貝葉斯網狀Meta分析結果顯示，試驗組患者干預措施為B、C、E時正中神經MNCV改善效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者干預措施為D、F時正中神經MNCV改善效果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；采用不同干預措施的試驗組患者正中神經MNCV改善效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者正中神經MNCV改善效果的概率排序結果為E＞F＞B＞C＞D（表7）。

表6 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者正中神經MNCV改善效果的貝葉斯網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 6 Bayesian network Meta-analysis results of median nerve MNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

表7 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者正中神經MNCV改善效果的概率排序結果Table 7 Probability ranking results of median nerve MNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.4.4.3 治療后正中神經SNCV 23項研究［12-15，18-20，22-23，28，32-33，38-40，42-46，49-50，54］報告了治療后正中神經SNCV，其中2項研究［18，44］因異質性較大而被排除，最終納入21項研究［12-15，19-20，22-23，28，32-33，38-40，42-43，46，49-50，54］進行貝葉斯網狀 Meta分析，結果顯示，試驗組患者干預措施為B、C、D、E、F時正中神經SNCV改善效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者干預措施為B、C、D、E時正中神經SNCV改善效果均劣于干預措施F，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；采用不同干預措施的試驗組患者正中神經SNCV改善效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表8。5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者正中神經SNCV改善效果的概率排序結果為 F＞B＞E＞D＞C（表 9）。

表8 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者正中神經SNCV改善效果的貝葉斯網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 8 Bayesian network meta-analysis results of median nerve SNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

表9 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者正中神經SNCV改善效果的概率排序結果Table 9 Probability ranking results of median nerve SNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.4.4.4 治療后腓總神經MNCV 27項研究［12，14-16，19-20，22-25，28-30，32-33，37-40，42，45-46，49-51，53-54］報告了治療后腓總神經MNCV，貝葉斯網狀Meta分析結果顯示，試驗組患者干預措施為B、C、E、F時腓總神經MNCV改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者干預措施為D時腓總神經MNCV改善效果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；采用不同干預措施的試驗組患者腓總神經MNCV改善效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表10。5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者腓總神經MNCV改善效果的概率排序結果為F＞B＞E＞C＞D（表11）。

表10 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者腓總神經MNCV改善效果的貝葉斯網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 10 Bayesian network meta-analysis results of common personeal nerve MNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

表11 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者腓總神經MNCV改善效果的概率排序結果Table 11 Probability ranking results of common personeal nerve MNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.4.4.5 治療后腓總神經 SNCV 24 項研究［12-16，20，22-25，28，31，33，37-40，44-46，49，51，53-54］報告了治療后腓總神經SNCV，其中1項研究［14］因異質性較大而被排除，最終納入23項研究［12-13，15-16，20，22-25，28，31，33，37-40，44-46，49，51，53-54］進行貝葉斯網狀Meta分析，結果顯示，試驗組患者干預措施為B、C、E、F時腓總神經SNCV改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組患者干預措施為D時腓總神經SNCV改善效果與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組患者干預措施為B時腓總神經SNCV改善效果優(yōu)于干預措施D，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；采用不同干預措施的試驗組患者腓總神經MNCV改善效果兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表12。5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者腓總神經SNCV改善效果的概率排序結果為B＞E＞C＞F＞D（表13）。

表12 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥對DPN患者腓總神經SNCV改善效果的貝葉斯網狀Meta分析結果〔MD（95%CI）〕Table 12 Bayesian network meta-analysis results of common personeal nerve SNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

表13 5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療對DPN患者腓總神經SNCV改善效果的概率排序結果Table 13 Probability ranking results of common personeal nerve SNCV improvement of the five commonly used external therapies of TCM combined with conventional Western medicine in treating DPN

2.5 安全性評價 20 項研究［12-15，18-19，24，26-27，32-33，37-40，45，50，53-55］報告未出現(xiàn)不良反應（涉及血常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血紅蛋白、心電圖等），其余24 項研究［16-17，20-23，25，28-31，34-36，41-44，46-49，51-52］均未報告是否出現(xiàn)不良反應。

3 討論

中醫(yī)學理論認為，DPN屬“痹癥”“痿證”范疇。對于DPN，經中醫(yī)辨證論治后在西藥對癥治療基礎上選用何種中醫(yī)外治法才能更好地提高臨床療效、同時保證安全性是臨床關注的問題之一。有研究表明，運動和感覺神經電生理變化是判斷DPN亞臨床損傷程度的重要指標［56］，其中以正中神經、腓總神經感覺、運動傳導速度的測量最為關鍵［57］。因此，本研究選取正中神經、腓總神經MNCV、SNCV作為次要結局指標。

關于針刺治療DPN的Meta分析結果顯示，針刺治療DPN的臨床療效明顯［58-59］；NASH等［58］進行的一項Meta分析結果顯示，針刺相對于其他治療方法能更好地改善DPN癥狀；DUAN等［59］研究表明，聯(lián)用針刺治療DPN在提高臨床總有效率、神經傳導速度等方面較單純使用西藥要好。近年來，關于針刺治療DPN的作用機制研究較多并進一步證實了針刺治療DPN的有效性和科學性：TANG等［60］通過大鼠實驗發(fā)現(xiàn)針刺減輕DPN癥狀的可能機制與調節(jié)大鼠脊髓小膠質細胞P2X4的表達和炎性反應有關；PAN等［61］研究發(fā)現(xiàn)電針療法通過下調鏈脲佐菌素糖尿病大鼠葡萄糖相關蛋白78（GRP78）和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-12（caspase-12）的表達而達到治療DPN的目的。

目前，網狀Meta分析方法主要為經典的頻率學法和基于貝葉斯定理發(fā)展而來的貝葉斯法［62］。經典的頻率學法在進行參數(shù)估算時由于不斷的迭代去估計最大似然函數(shù)及不穩(wěn)定等因素而會得到存在偏倚的結果，貝葉斯法不僅克服了這一缺陷，還能通過后驗概率對全部納入分析的干預措施進行排序，最終使得估計值更加可靠、穩(wěn)健。因此，貝葉斯網狀Meta分析是被優(yōu)先推薦使用的網狀Meta分析方法［63-64］。

雖然既往有Meta分析證實中醫(yī)外治法能有效改善DPN治療效果，但由于其多是基于單種中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥與常規(guī)西藥治療的對比、缺少不同中醫(yī)外治法之間的比較，因此無法為臨床醫(yī)生提供明確指導。本研究在Meta分析基礎上采用貝葉斯網狀Meta分析對5種常用中醫(yī)外治法（針刺、中藥足浴、穴位按摩、中藥穴位注射、艾灸）聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN的有效性和安全性進行評價，克服了Meta分析只能對比直接比較干預措施的缺陷，實現(xiàn)了5種中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN有效性和安全性的直接與間接比較，通過綜合主要結局指標與次要結局指標的相關排序結果后發(fā)現(xiàn)：5種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN在提高總有效率及改善正中神經SNCV方面均優(yōu)于單純使用常規(guī)西藥治療，而在改善正中神經MNCV、腓總神經MNCV、腓總神經SNCV方面，除穴位按摩之外的其他4種常用中醫(yī)外治法聯(lián)合常規(guī)西藥治療的有效性均優(yōu)于單純使用常規(guī)西藥治療；針刺在提高總有效率及腓總神經SNCV方面有明顯優(yōu)勢，艾灸在改善正中神經SNCV、腓總神經MNCV方面優(yōu)勢明顯，中藥穴位注射在改善正中神經MNCV方面有優(yōu)勢。因此，優(yōu)先推薦針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN。

本研究局限性：（1）部分納入研究在設計方面存在不足：①在盲法方面，由于中醫(yī)外治法的特殊性，對操作者及受試者設盲比較困難，但還是應爭取對結果測評者設盲以減少測量及實施偏倚；②在分配隱藏方面，僅2項研究使用了信封，其余研究均未提及分配隱藏，因此在分配隱藏部分還有很大的提升空間且較易實現(xiàn)。（2）納入的44項研究結果均為陽性，存在發(fā)表偏倚的可能，建議參照CONSORT聲明系列［65］完善研究報告。（3）納入的44項研究中僅20項研究記錄了不良反應且不注重對患者的長期隨訪。（4）辨證論治是中醫(yī)診療的一大特色，準確的辨證論治是臨床療效的一大保證，但納入的44項研究中僅18項提及辨證論治，在今后的研究中應注重辨證論治，將中醫(yī)診療特色與循證醫(yī)學嚴謹?shù)亟Y合起來以提高RCTs質量。（5）由于5種常用中醫(yī)外治法存在特殊療程、操作手法尚無明確規(guī)范等，容易造成研究結果出現(xiàn)偏倚，較難得到國際認可或與國際接軌，在今后的研究中應注意遵循相應的中醫(yī)外治法的標準，如參照STRICTA 標準［66］進行針刺相關RCTs，從而使研究報告更加科學、規(guī)范。

綜上所述，基于現(xiàn)有文獻證據(jù)優(yōu)先推薦針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療DPN，尤其是在提高總有效率和改善腓總神經SNCV方面，但仍需更多高質量研究進一步驗證。

作者貢獻：盧春鍵進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，統(tǒng)計學處理，結果的分析與解釋，負責撰寫論文及論文的修訂；劉薇、林少霞、朱燕嫻進行數(shù)據(jù)收集和整理；盧春鍵、皮敏負責文章的質量控制及審校；皮敏對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。