楊世萍 林培洪 陳瀟荔

手術(shù)是直腸癌的有效治療方法，但大多數(shù)患者術(shù)后仍需接受永久性造口，長期使用肛袋；部分患者需要經(jīng)過造瘺后二期行腸管吻合，造口后因排便不暢可誘發(fā)瘺口周圍出血、造瘺口狹窄、造瘺口周圍皮膚感染、濕疹等并發(fā)癥，同時因造口，長期使用肛袋給患者帶來較大經(jīng)濟及心理壓力[1]。重視術(shù)后造瘺口護理及管理，可減輕患者的精神心理壓力，減少造瘺口并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量[2]。目前，臨床實踐中的常常予以常規(guī)護理，但常規(guī)護理在減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等指標上尚難達到臨床最佳效果，導致患者生活質(zhì)量低下[3]。共情干預是一種新的護理模式，可以深入患者的主觀世界，幫助患者發(fā)泄抑郁情緒，釋懷內(nèi)心情緒和活動，以解決不良心理癥狀，改善癌癥患者的生活信念[4]。這種護理模式很少用于直腸癌術(shù)后永久造瘺患者，同時，造瘺口擴張訓練，能夠促進糞便的排出，避免造瘺口的狹窄[5]。因此，本研究選取68例直腸癌造瘺術(shù)后患者，分析造口擴張訓練結(jié)合共情干預對其影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇莆田學院附屬醫(yī)院2019年1月-2021年1月68例直腸癌術(shù)后造瘺患者。納入標準：患者行直腸癌造瘺術(shù)后，需要永久性使用肛袋；身體一般狀況良好；生存期達3個月以上。排除標準：心、肝、腎等重要器官衰竭；患有嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認知障礙；既往有抑郁焦慮病史；有腹部手術(shù)史。隨機將患者分為觀察組34例和對照組34例。對照組男、女分別為17、17例；年齡49～72歲，平均（60.02±6.82）歲；病程1～5年，平均（3.04±0.47）年；病理類型：直腸腺癌、黏液腺癌、鱗癌及平滑肌瘤各15、9、7、3例。觀察組男、女分別為18、16例；年齡49～72歲，平均（60.07±6.84）歲；病程1～5年，平均（3.01±0.45）年；病理類型：直腸腺癌、黏液腺癌、鱗癌及平滑肌瘤各17、9、6、2例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)護理，予以造瘺口相關(guān)知識的宣教，指導更換便袋，注意造瘺口的衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥通知醫(yī)師及時處理；指導合理進食等。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上予以造瘺口擴張訓練聯(lián)合共情干預，具體如下。

1.2.2.1 造瘺口擴張訓練 造瘺術(shù)后1周開始，接受擴張訓練。護士戴上手套，在食指上涂抹石蠟油，慢慢插入造瘺口到第2指近節(jié)指間關(guān)節(jié)位置，并在腸管中停留約2 min。每天進行1次擴張訓練，連續(xù)2周。擴張訓練注意事項：操作人員必須緩慢、輕柔地移動，手指不應(yīng)插入瘺口腸管管太深，最好只穿過腹壁的肌肉層進入腹膜層。每日經(jīng)造瘺口注入80～100 ml生理鹽水，訓練患者的腸道排便反射。

1.2.2.2 共情干預 （1）評估與溝通：患者入組后，使用各種量表評估其消極情緒，如焦慮和抑郁，并與患者溝通以了解其個性特征，不良心理狀態(tài)的原因和處理負面情緒的方法；積極與患者家屬溝通，向患者家屬解釋實施共情干預的理念和方法，爭取患者家屬的支持與合作；制定個性化的共情干預計劃。（2）耐心解答：以簡明易懂的方式解釋和展示直腸癌相關(guān)健康知識；向患者發(fā)放相關(guān)健康知識傳單，幫助患者深入了解疾病，增加對疾病的認識；詢問患者在治療過程中的不適反應(yīng)，引導患者耐心傾聽，表達對疾病和治療的想法，宣泄負面情緒；積極接觸患者，與患者溝通，建立良好的相互信任關(guān)系。（3）心理咨詢：針對不同患者的不同心理狀態(tài)，采取具體的干預措施，將患者的注意力轉(zhuǎn)移到疾病上，對抑郁、悲觀的患者采取積極的指導或暗示療法，給予患者情感支持，鼓勵家庭成員參與，給予患者更多的關(guān)懷和照顧；對于焦慮、緊張和恐懼的患者，使用言語誘導轉(zhuǎn)移注意力，介紹以前的成功案例，使他們對康復充滿信心；對于孤獨和悲觀的患者，應(yīng)給予更多的身體接觸、鼓勵和支持，以提高他們的自信心和對生命價值的認識。（4）日常生活引導：引導患者為自己或與家人一起回憶愉快和快樂的過往，要求患者參加更多種類的表演，如填字游戲或他們最喜歡的節(jié)目，并聽更快的音樂；引導患者在力所能及的范圍內(nèi)積極參與日常活動和集體娛樂活動，與親人、朋友、孩子相處。（5）護理并發(fā)癥：仔細觀察造瘺口周圍情況，指導患者用藥及清潔方法，保持造瘺口清潔，避免感染及濕疹發(fā)生。

1.3 觀察指標及評價標準

對心理狀況、自我護理能力與自我效能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率進行比較。

1.3.1 心理狀況 焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分用于系統(tǒng)評估患者的心理狀態(tài)，分別以50、53分為臨界值，分數(shù)越高，焦慮和抑郁越嚴重[6]。

1.3.2 自我護理能力與自我效能 將造口自我護理量表（SSCS）、造口自我效能問卷（SSES）用于評估直腸癌患者的自我護理能力、自我效能，前者總分為10～50分，分數(shù)越高表明患者的自我護理能力越強；后者總分為22～110分，分數(shù)越高表明患者的自我效能越好[7]。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用SF-36量表進行護理后生活質(zhì)量的評估，從軀體疼痛、生理功能、生理職能、精力、精神健康、社會功能、情感職能和總體健康8個領(lǐng)域進行衡量，每個領(lǐng)域總分為100分，分數(shù)越高表明患者的生活質(zhì)量越好[8]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者出現(xiàn)造瘺口出血、造瘺口狹窄、造瘺口周圍皮膚感染及濕疹、腸管回縮發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀況

護理前兩組患者心理狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理后觀察組SAS和SDS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前后心理狀況比較[分，（±s）]

表1 兩組護理前后心理狀況比較[分，（±s）]

組別 SAS評分SDS評分護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=34） 55.29±15.41 40.27±10.40 54.19±15.04 39.47±10.12對照組（n=34） 55.13±15.35 51.49±14.14 55.28±15.40 50.28±13.74 t值 0.043 3.727 0.295 3.694 P值 0.966 0.000 0.769 0.000

2.2 自我護理能力與自我效能

護理前兩組患者自我護理能力與自我效能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后觀察組SSCS和SSES評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理前后自我護理能力與自我效能比較[分，（±s）]

表2 兩組護理前后自我護理能力與自我效能比較[分，（±s）]

組別 SSCS SSES護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=34） 27.55±9.16 39.72±13.22 55.23±18.39 80.53±26.82對照組（n=34） 27.62±9.19 31.07±10.34 55.28±18.40 67.28±22.40 t值 0.032 3.005 0.011 2.211 P值 0.975 0.004 0.991 0.031

2.3 護理后生活質(zhì)量

護理后，觀察組生活質(zhì)量各項評分均高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組護理后生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 兩組護理后生活質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

組別 軀體疼痛 生理功能 生理職能 精力 精神健康 社會功能 情感職能 總體健康觀察組（n=34） 84.01±12.98 85.67±13.25 80.47±12.39 85.99±13.31 84.67±13.09 86.17±13.34 87.59±13.57 86.06±13.32對照組（n=34） 66.59±11.07 67.54±11.23 62.19±10.34 63.82±10.61 66.01±10.98 66.88±11.12 65.12±10.83 64.30±10.69 t值 5.954 6.087 6.605 7.595 6.384 6.476 7.547 7.429 P值 0.006 0.005 0.003 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組總發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，顯著低于對照組的29.41%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

直腸癌發(fā)病率較高，并有年輕化趨勢。目前主要的治療方法是手術(shù)切除。但有部分直腸癌患者術(shù)后需留置永久性造瘺口，該術(shù)式術(shù)后腸道通路的改變，對患者排便不利，容易引起瘺口狹窄、腸道回縮等并發(fā)癥，不僅影響患者的愈合效果，但也會影響患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，常規(guī)護理臨床療效有待進一步提高，護理質(zhì)量并不顯著[9]。

造口擴張訓練可以改善患者排便，避免造瘺口狹窄，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的療效，但在護理上仍較片面局限。直腸癌患者大多有嚴重的負面心理和不良情緒，加之術(shù)后帶有永久性造口，長期使用肛袋，患者的生活質(zhì)量下降嚴重，負面心理和不良情緒日趨嚴重。加強心理輔導，疏導心理能更好地改善質(zhì)量效果。共情干預即深入患者的主觀世界，了解患者內(nèi)心活動，感知和體驗了患者負面心理和情緒，以此進行護理，可與患者進行深入交流溝通，以排解患者負性情緒和不良心理。它是護患溝通的精髓，也是一種非常有效的護理心理模式[10]。共情干預的中心點是從患者的角度考慮問題，這就要求護士以換位思維方式為導向，用患者的話及其表現(xiàn)來體驗患者的主觀情感，并盡可能緩解患者病情引起的精神和情緒混亂。借助共情對話的意象感，有意識地調(diào)動患者主觀能動性，將對患者的感知融入實際工作中。良好的同理心表達可以促進護士與患者之間的有效溝通，提高護士對患者心理、行為和情緒層面的理解，滿足患者對疾病的內(nèi)在需求。

焦慮、抑郁和負性情緒是與腫瘤患者相關(guān)的常見心理障礙，對患者預后有顯著影響。本研究中，護理后觀察組SAS和SDS評分降低幅度較對照組明顯（P＜0.05）。提示擴張訓練聯(lián)合共情干預可以改善直腸癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，其原因是：共情干預是護士站在患者的立場、患者的思維的一種新的護理方式[11]，可以鼓勵患者建立信心，仔細觀察患者的病情，消除或消除心理和患者焦慮，確保患者保持積極、樂觀和自信的態(tài)度，從而提高患者對身體不適狀態(tài)的適應(yīng)能力，提高抵抗力，更好地控制對疾病和治療副作用的感知，加之擴張訓練能促進排便，避免造瘺口周圍出血及狹窄，減少了皮膚感染及濕疹，進而減少患者的負面情緒。

本研究中，護理后觀察組SSCS和SSES評分明顯高于對照組（P＜0.05）。提示擴張訓練聯(lián)合共情干預能夠提升患者的自我護理能力與自我效能，原因為：造瘺口擴張訓練結(jié)合共情干預能夠以簡明易懂的方式講解和演示直腸癌造瘺術(shù)后的相關(guān)知識，造瘺口術(shù)后護理，如何預防并發(fā)癥發(fā)生，使患者逐步認識和掌握如何觀察并發(fā)癥的發(fā)生及造瘺口護理技巧，及時找到應(yīng)對日常生活中遇到的常見造瘺口護理問題策略，同時因負面情緒的改善，故促進了自我護理的能力，提升了自我效能。

臨床中大約80%的晚期直腸癌患者遭受巨大的身心痛苦，生活質(zhì)量遠不如以前，提高生活質(zhì)量對改善預后起著重要作用。在本研究中，觀察組的生活質(zhì)量得分高于對照組（P＜0.05），提示擴張訓練結(jié)合共情干預可提高直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，其原因是：通過造瘺口管理，及時處理造瘺口一些病情變化和科學排便，減少出血及造瘺口周圍感染和濕疹發(fā)生，同時加強心理干預，消除患者焦慮抑郁等狀態(tài)，減少并發(fā)癥對生理和心理的影響，提高患者康復信心，提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總發(fā)癥發(fā)生率為8.82%，顯著低于對照組的29.41%（P＜0.05）。表明聯(lián)合共情干預護理可以減少直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥，這與王平等[12]的結(jié)果一致，原因如下：護理人員定期擴張肛門，放松肛門周圍肌肉，以保持人工肛門無阻塞，減少糞便堆積，避免排便用力出血，科學管理造瘺口，避免瘺口周圍皮膚因糞便污染而感染，以及濕疹發(fā)生，提高皮膚的抗炎能力，以減少造瘺口狹窄出血及腸管回縮等并發(fā)癥。

綜上所述，擴張訓練結(jié)合共情干預可以改善直腸癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提升患者的自我護理能力與自我效能，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。