鄭曉琴，翁 財(cái)，張坤木,，林斌強(qiáng)，湯麗珠，潘政煒，李長輝,

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003）

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位又稱骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，是指因外力造成骶髂關(guān)節(jié)耳狀關(guān)節(jié)面的微小位移，不能自行復(fù)位，引起腰骶部疼痛和功能障礙，又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位[1]。在臨床中十分常見，主要表現(xiàn)為一側(cè)腰骶部疼痛，重者患肢不敢負(fù)重、站立及行走困難。由于癥狀與腰椎間盤突出癥相似，臨床上容易被誤診、漏診[2]。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位又分為前錯(cuò)位和后錯(cuò)位，其分類主要是依據(jù)髂骨相對(duì)于骶骨發(fā)生何種位移，若是一側(cè)髂骨相對(duì)骶骨向前移位則是前錯(cuò)位型，反之則是后錯(cuò)位。骨盆是軀干和下肢之間應(yīng)力傳遞的樞紐，骨盆后環(huán)支撐了整個(gè)骨盆穩(wěn)定性的60%[3]，而骶髂關(guān)節(jié)作為骨盆后環(huán)的重要組成部分，是力從上至下，從下至上傳遞的重要關(guān)節(jié)，若是失去了正常解剖位置，向上將影響脊柱形態(tài)[4]，向下則會(huì)影響整個(gè)下肢運(yùn)動(dòng)鏈，如雙下肢不等長，髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)等，進(jìn)而引起步態(tài)改變。但目前關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的步態(tài)研究較少，故本研究擬通過DⅠERS pedogait步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位患者的步態(tài)特征進(jìn)行定量分析，并利用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分觀察其與骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位患者各步態(tài)參數(shù)之間的相關(guān)性，從而為指導(dǎo)臨床和康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年3月～2022年2月在福建省第二人民醫(yī)院診治的40例骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位患者，均為右側(cè)病變，設(shè)為研究組；同時(shí)招募40名健康志愿者作為對(duì)照組。兩組性別、年齡、身高等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2020年頒布的《中醫(yī)整脊科臨床診療指南》[5]中有關(guān)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采取癥狀、體征及影像檢查相結(jié)合的原則。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①骶髂關(guān)節(jié)（右）前錯(cuò)位型--患側(cè)（右側(cè)）髂后上棘下緣位置較健側(cè)偏上，髂后上棘處有凹陷感，X線攝片示髂骨稍向下錯(cuò)位，患側(cè)恥骨聯(lián)合略向下移動(dòng)；②年齡18～55歲，性別不限；③自愿簽署臨床研究知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有骨盆創(chuàng)傷史或手術(shù)史；②存在影響全身及下肢行走的頸、腰椎及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，如膝關(guān)節(jié)炎、下肢外傷等；③前庭疾病或因視力原因等影響平衡或步行者。

1.4 實(shí)驗(yàn)設(shè)備 利用DⅠERS pedogait步態(tài)分析系統(tǒng)（品牌：DⅠERS；產(chǎn)地：德國；型號(hào)：formetric 4D）對(duì)受試者行走過程中的運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析。

1.5 操作方法①以最舒適的速度在DⅠERS pedogait跑臺(tái)上行走3min作為熱身活動(dòng)，從而適應(yīng)跑臺(tái)。②受試者裸足在DⅠERS pedogait跑臺(tái)上進(jìn)行最舒適速度的行走測試，定義該速度為目標(biāo)速度，并開始30s目標(biāo)速度下的采集，為了提高可靠性，采集三次并取三次的平均值。

1.6 觀察指標(biāo) 本實(shí)驗(yàn)的步態(tài)周期是指右側(cè)足跟著地始至右側(cè)足跟再次著地止，所得的數(shù)據(jù)是在30s內(nèi)的所有步態(tài)的基礎(chǔ)上的綜合數(shù)值，采集骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位右側(cè)及對(duì)照組右側(cè)的單足支撐相、擺動(dòng)相和足夾角。①單足支撐相：指右側(cè)下肢足跟著地到同側(cè)足尖離地的時(shí)間。②擺動(dòng)相：指右足離開地面向前邁步到再次落地之間的時(shí)間。③足夾角：指貫穿一側(cè)足底的中心線（足跟中點(diǎn)到第2趾的連線）與前進(jìn)方向所形成的夾角。

1.7 Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分Oswestry功能障礙指數(shù)[6]（Oswestry disability index,ODⅠ）是國際上最常用的腰痛評(píng)價(jià)方法。本研究選用針對(duì)我國國情進(jìn)行改良的ODⅠ量表。該量表共10項(xiàng)，主要包括疼痛、單項(xiàng)功能和個(gè)人綜合功能3方面的評(píng)定，每項(xiàng)有6個(gè)備選答案（分值0～5分，0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯）。將10個(gè)項(xiàng)目的選擇答案相應(yīng)得分累加，得分越高表明疼痛越厲害，功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 步態(tài)差異 對(duì)照組正常步態(tài)與研究組骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位步態(tài)對(duì)比，骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位患側(cè)單足支撐相小于同側(cè)正常步態(tài)，擺動(dòng)相大于同側(cè)正常步態(tài)，足夾角顯示患側(cè)足夾角較同側(cè)正常步態(tài)減小，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組步態(tài)比較（±s）

表2 兩組步態(tài)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

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2.2 ODI相關(guān)性 骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位患者的ODⅠ評(píng)分中，疼痛程度越嚴(yán)重，其功能障礙越嚴(yán)重，而患者患側(cè)單腳支撐相也越短（負(fù)相關(guān)），擺動(dòng)相越長（正相關(guān)），二者均有相關(guān)性（P＜0.05）。而ODⅠ評(píng)分與足夾角無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表3。

表3 ODⅠ與步態(tài)參數(shù)的相關(guān)性

3 討論

3.1 單足支撐及擺動(dòng)相 一個(gè)步行周期由支撐相和擺動(dòng)相兩個(gè)階段組成，支撐相和擺動(dòng)相之比約6∶4，其中支撐相又分為單腿支撐和雙腿支撐，單雙腿支撐時(shí)間比約為4∶1[7]。本研究發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位患者患側(cè)單足支撐相減少，而擺動(dòng)相延長，分析原因考慮：①骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位主要表現(xiàn)為患側(cè)腰骶部疼痛，由于疼痛，患肢不敢著地、負(fù)重及站立，患者常將體重支撐在健側(cè)下肢，致使患肢承重能力顯著降低，支撐相中期時(shí)間顯著縮短，故在行走時(shí)，患側(cè)的單足支撐占比縮短。An等[8]也指出一側(cè)肢體的負(fù)重減少會(huì)影響患者步態(tài)時(shí)空對(duì)稱性。從與ODⅠ評(píng)分相關(guān)性中我們也觀察到，疼痛分值越高，患側(cè)單足支撐占比就越少。②人體下肢支撐相的活動(dòng)屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)，閉鏈系統(tǒng)的任何環(huán)節(jié)改變都將引起整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的相應(yīng)變化[9]。馮雷[10]等利用Ⅴ3D軟件對(duì)步態(tài)特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)在單足支撐階段運(yùn)動(dòng)范圍最大，故髖關(guān)節(jié)功能障礙則會(huì)影響單足支撐相。骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位患側(cè)多伴有髖關(guān)節(jié)后伸功能受限，在支撐相中，身體重心逐漸前移，軀干越過站立位，髖關(guān)節(jié)逐漸從屈曲轉(zhuǎn)向伸展[11]，當(dāng)全足底著地到足跟離地時(shí)，由于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸不全，也會(huì)導(dǎo)致單足支撐時(shí)間縮短。

一個(gè)步態(tài)周期中，支撐相和擺動(dòng)相是相對(duì)的，支撐相減少，相應(yīng)的擺動(dòng)相則增加。擺動(dòng)相屬于開鏈運(yùn)動(dòng)，擺動(dòng)過程中需要足廓清、屈髖、屈膝等動(dòng)作，髖、膝、踝關(guān)節(jié)的隨意運(yùn)動(dòng)都會(huì)影響患者步態(tài)[12]，以近端軸（髖關(guān)節(jié)）的影響作用最大[13]。屈髖時(shí)，髂骨相對(duì)于骶骨做反點(diǎn)頭動(dòng)作，由于一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生向前錯(cuò)位，髂骨反點(diǎn)頭動(dòng)作受限，進(jìn)而影響與髂骨相連的髖關(guān)節(jié)屈髖動(dòng)作障礙，故擺動(dòng)相占可延長。髖關(guān)節(jié)在蹬伸離地階段驅(qū)動(dòng)身體向前，但是由于關(guān)節(jié)錯(cuò)位、疼痛等因素的影響，致使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不足，出現(xiàn)功能障礙，從ODⅠ評(píng)分中我們觀察到功能受限越明顯的患者，其患側(cè)擺動(dòng)相越長。

3.2 足夾角 在仰臥位查體時(shí)，部分骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的患者會(huì)出現(xiàn)“陰陽腳”，即雙腳外張角大小不一，這是因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)錯(cuò)位并不是簡單的髂骨相對(duì)于骶骨在矢狀位的前后移位，通常還伴有內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的改變，髂骨發(fā)生移位，髖關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)生位置改變，相對(duì)應(yīng)的股骨也發(fā)生了內(nèi)旋或外旋[14]。髖-膝-踝屬于聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，三者可相互影響，盡管前錯(cuò)位患者患側(cè)的髖關(guān)節(jié)只發(fā)生輕微的內(nèi)旋，但傳遞到遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)，則可以造成明顯的足內(nèi)旋[15]，故在步態(tài)采集中我們發(fā)現(xiàn)患者的足夾角變小。

正常步態(tài)需要神經(jīng)系統(tǒng)以及肌肉骨骼的動(dòng)態(tài)整合，通過身體各環(huán)節(jié)骨盆、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和足趾的一系列活動(dòng)完成[16]。行走時(shí)骨盆以脊柱為軸產(chǎn)生規(guī)律地前后旋轉(zhuǎn)及上下運(yùn)動(dòng)[17]，骶髂關(guān)節(jié)作為骨盆環(huán)的重要組成，對(duì)于步態(tài)的改變有著重要作用。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位導(dǎo)致下肢力線失衡，一側(cè)關(guān)節(jié)承重能力下降，行走時(shí)重心多偏向健側(cè)，患側(cè)肢體通常保持微屈髖屈膝的姿勢(shì)以減少支撐，形成歪臀跛行；由于關(guān)節(jié)面不吻、軟組織收縮、炎癥刺激等引起機(jī)械性閉鎖，可發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)步態(tài)異常；同時(shí)骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位，骨盆向前向下旋轉(zhuǎn)，髖臼位置向前向下位移，造成患側(cè)肢體假性延長，也可出現(xiàn)步態(tài)異常，有研究顯示雙下肢不等長的步態(tài)不對(duì)稱性較正常步態(tài)明顯[18]。

除影響步態(tài)以外，長期的應(yīng)力不平衡，重心偏向健側(cè)下肢，其膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力更大；患側(cè)因連帶產(chǎn)生內(nèi)旋動(dòng)作，應(yīng)力偏向內(nèi)側(cè)，久之則容易發(fā)生患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的損傷疼痛[19]。由此可見骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位帶來的連鎖反應(yīng)不容忽視。

由于本研究僅觀察部分步態(tài)時(shí)空參數(shù)，未結(jié)合分析運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)和生物力學(xué)，如下肢各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)活動(dòng)范圍和應(yīng)力情況，未來可將三者聯(lián)系起來，以幫助更為全面得探討分析整體下肢鏈的改變情況。