潘旭月 馬占華 王梅青 陳兆軍

距骨軟骨損傷合并距骨囊腫 ( osteochondrallesions and cyst of the talus，OCLCT ) 發(fā)病率較高，常繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)扭傷，臨床上經(jīng)常被漏診。表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周?chē)弁矗笃谕ǔ?huì)影響踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于該疾病治療的報(bào)道不多，本研究通過(guò)刮除距骨囊腫病灶，植入圓柱狀自體髂骨條，可支撐距骨軟骨下骨，修復(fù)缺損，結(jié)合跟骨外移截骨術(shù)，可糾正踝關(guān)節(jié)力線，進(jìn)而緩解疼痛及改善功能；該手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短。我院以自體髂骨柱植骨加跟骨外移截骨術(shù)治療 24 例 OCLCT 患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 1 月至 2018 年 12月，我院經(jīng)治的 OCLCT 患者；( 2 ) 存在踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀者；( 3 ) 經(jīng)過(guò)半年以上保守治療無(wú)效者；( 4 ) X 線 / CT / MRI 等影像學(xué)顯示軟骨下骨囊性缺損 ( 直徑 ＞ 8 mm ) 者；( 5 ) 采用自體圓柱狀髂骨塊植骨結(jié)合跟骨外移截骨術(shù)治療者；( 6 ) 術(shù)前測(cè)量后足力線提示跟骨內(nèi)翻者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或距骨廣泛軟骨退變者；( 2 ) 年齡 ≤ 18 歲或 ≥ 65 歲者；( 3 )既往曾行手術(shù)治療者；( 4 ) 馬蹄內(nèi)翻足或踝關(guān)節(jié)骨折病史者；( 5 ) 有精神類(lèi)疾病史者；( 6 ) 不能配合治療者。

二、研究對(duì)象

本組共納入 24 例，男 14 例，女 10 例；年齡36～63 歲，平均 ( 49.3±7.3 ) 歲，其中 18 例有受傷病史，初次受傷至手術(shù)時(shí)間 2～12 ( 4.3±4.2 ) 年；癥狀持續(xù)時(shí)間 1.5～7.5 ( 2.5±1.7 ) 年。所有患者存在踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，8 例踝關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，3 例踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，術(shù)前查體踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其余病例均為陰性，所有患者的 OCLCT 位于距骨內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)軟骨損傷面積為 69～131 mm，平均 ( 101.5±26.1 ) mm，所有 OCLCT 均伴有軟骨下骨囊性缺損，囊性病變直徑為 9～15 ( 10.7±1.9 ) mm。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

OCLCT 臨床表現(xiàn)為疼痛、腫脹、無(wú)力或僵硬，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解，癥狀嚴(yán)重者行走困難。影像學(xué)符合 OCLCT 的 CT 診斷標(biāo)準(zhǔn) ( Ⅲ～Ⅳ 型 ) 或Hepple 提出 MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn) ( Ⅳ 型 )。

Ferkel 等基于 CT 來(lái)評(píng)估及距骨骨囊腫形成情況及距骨軟骨破壞情況，提出以下分型：Ⅰ 型，軟骨下骨可見(jiàn)囊性變，但距骨表面完整；Ⅱa 型，軟骨下囊性病變與關(guān)節(jié)面相通；Ⅱb 型，距骨關(guān)節(jié)面損傷，無(wú)其它骨塊移位；Ⅲ 型，軟骨下骨囊性變；Ⅳ型，軟骨下骨囊變，有骨塊移位。而 Hepple 等提出的關(guān)于 OCLCT 的改良分型，為目前臨床中最常用的分型方法。Ⅰ 型，僅有距骨關(guān)節(jié)軟骨損傷；Ⅱ型，關(guān)節(jié)軟骨損傷，伴軟骨下隱匿性骨折；Ⅲ 型，軟骨塊與距骨體撕脫分離但無(wú)移位；Ⅳ 型，骨軟骨塊和距骨體撕脫分離且移位；Ⅴ 型，軟骨下骨囊腫形成。此次研究情況屬于 Hepple 分型 Ⅴ 型。

四、方法

1. 治療方法：連續(xù)硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，患側(cè)大腿近端上止血帶，壓力在 50～55 kPa。術(shù)中取外踝下方斜切口，長(zhǎng)度約 3 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，暴露跟骨近端，用擺鋸與跟骨長(zhǎng)軸垂直、水平成角 45° 方向截骨，靠近內(nèi)側(cè)水平時(shí)用骨刀鑿開(kāi)，將跟骨向外側(cè)推移 2～5 mm，再?gòu)淖愀垦馗情L(zhǎng)軸用 2 枚拉力螺釘固定截骨斷端，C 型臂透視位置良好；再取內(nèi)踝前緣長(zhǎng)約 2.5 cm 的弧形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和筋膜，顯露內(nèi)踝，于內(nèi)踝尖部向近端方向先打入2 枚空心釘導(dǎo)針，然后拔出；用微型擺鋸截?cái)鄡?nèi)踝，將內(nèi)踝掀向遠(yuǎn)端 ( 圖 1a )，顯露距骨內(nèi)側(cè)病灶，采用刮勺清除壞死骨組織及周?chē)不M織，并對(duì)囊腫周?chē)M織鉆孔減壓，評(píng)估缺損體積，根據(jù)術(shù)前MRI、CT 及術(shù)中觀察到的軟骨面缺損的體積，用環(huán)鉆取下大于缺損區(qū)約 0.2 cm 的自體同側(cè)髂骨板，得到圓柱狀帶軟骨面的骨塊 ( 圖 1b )，將柱型骨塊填入距骨缺損處進(jìn)行打壓植骨，以保證早期的穩(wěn)定，并對(duì)其表面進(jìn)行修剪至與軟骨面同一弧度切跡，保證所植骨與距骨軟骨下骨平齊，缺損內(nèi)部不規(guī)則部分用碎骨填充；復(fù)位內(nèi)踝截骨端，沿原空心釘導(dǎo)針孔插入螺釘導(dǎo)針，沿導(dǎo)針擰入 2 枚空心釘。C 型臂透視位置良好后 ( 圖 1c、1d )，逐層縫合傷口。下肢后托石膏固定 ( 圖 1e )。

2. 療效評(píng)定方法：術(shù)前、術(shù)后 12 個(gè)月、24 個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛。VAS 評(píng)分為 0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為最痛。采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì) ( American Orthopedic Foot Andankle Society，AOFAS ) 踝 - 后足評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。滿分 100 分，總分 ≥ 90 分者為優(yōu)，75～89 分者為良，50～74 分者為可，≤ 50 分者為差。其中包括疼痛 40 分，日?；顒?dòng)情況 10 分，步行距離 5 分，地面步行 5 分，反常步態(tài) 8 分，前后活動(dòng)度 8 分，后足活動(dòng)度 6 分，穩(wěn)定性 8 分，足部對(duì)線 10 分。另外，通過(guò)后足長(zhǎng)軸X 線角度來(lái)測(cè)量后足力線改變情況( 圖 2 )。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本組 24 例均獲 21～26 ( 24±1.2 ) 個(gè)月的隨訪。所有患者的取材部位無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后 12 個(gè)月 MRI顯示，植骨與周?chē)琴|(zhì)結(jié)合良好， 部分可見(jiàn)散在的小囊性區(qū)域。術(shù)后 24 個(gè)月 MRI 顯示植骨與周?chē)琴|(zhì)結(jié)合良好，囊性區(qū)域較前減少 ( 圖 3 )。

圖 1 a：踝內(nèi)側(cè)切口，翻轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端骨塊，可見(jiàn)距骨內(nèi)側(cè)病灶，軟骨剝脫；b：用環(huán)鉆取下大于缺損區(qū)約 0.2 cm 的自體同側(cè)髂骨板；c：跟骨截骨 X 線圖像；d：植骨完畢后復(fù)位內(nèi)踝骨塊，置入螺釘；e：石膏外固定，輕度外翻位圖 2 a、b：后足長(zhǎng)軸位 X 線的測(cè)量：取脛骨中遠(yuǎn)端長(zhǎng)軸線，與跟骨長(zhǎng)軸的夾角即為所測(cè)量的值，成角位于脛骨軸線腓側(cè)為正值，成角位于脛骨軸線脛側(cè)為負(fù)值Fig.1 a: Approach from the medial ankle incision; the distal bone block was flipped to see the medial talus lesions ( cartilage stripping ); b: Use a trephine to remove the autologous ipsilateral iliac plate for about 0.2 cm, which was bigger than the defect area; c: X-ray image of the calcaneal osteotomy; d: Reset the medial malleolus bone after bone grafting, and insert the screw; e: External fixation in mild valgus position by plasterFig.2 X-ray measurement of the long axis of the hind foot: the angle between the long axis of the tibia and the long axis of the calcaneus was the value measured. An angle located on the fibular side of the tibial axis was a positive value, and an angle located on the tibial side of the tibial axis was a negative value

圖 3 a、b：患者術(shù)前 MRI；c、d：患者術(shù)后 24 個(gè)月末次隨訪時(shí) MRI 結(jié)果，可以看到壞死灶面積明顯減少Fig.3 a - b: Preoperative MRI of the patient; c - d: MRI 24 months after the operation showed significantly reduced lesions

VAS 評(píng)分：術(shù)前 ( 5.08±0.93 ) 分、術(shù)后 12 個(gè)月 ( 1.33±0.87 ) 分、術(shù)后 24 個(gè)月 ( 0.5±0.5 ) 分。術(shù)后 12 個(gè)月較術(shù)前改善 (= 13.52，= 0.000 )，術(shù)后24 個(gè)月與術(shù)前比較仍改善明顯 (= 19.09，= 0.012 )( 表 1 )。術(shù)后 24 個(gè)月較術(shù)后 12 個(gè)月 VAS 評(píng)分明顯改善 (= 4.05，= 0.000 )。

表 1 術(shù)前、術(shù)后 12 個(gè)月及 24 個(gè)月 VAS 評(píng)分結(jié)果Tab.1 VAS before operation, 12 months after operation and 24 months after operation

AOFOS 評(píng)分：術(shù)前 ( 47.04±17.68 ) 分、術(shù)后12 個(gè)月 ( 72.04±8.69 )、術(shù)后24 個(gè)月 ( 97.42±3.6 )分。術(shù)后 12 個(gè)月與術(shù)前比較改善 (= -7.209，= 0.000 )，術(shù)后 24 個(gè)月與術(shù)前比較改善更為明顯(= -14.359，= 0.006 )，術(shù)后 24 個(gè)月較術(shù)后 12 個(gè)月的 AOFAS 評(píng)分明顯改善 (= -15.96，= 0.000 )( 表 2 )。術(shù)后 12 個(gè)月及術(shù)后 24 個(gè)月后足力線分別為 0.08±2.26 和 0.17±1.9 較術(shù)前的 -4.83±2.46 明顯改善，結(jié)果見(jiàn)表 3。只有 1 例患者出現(xiàn)踝管綜合征，經(jīng)治療后癥狀緩解，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)切口感染、關(guān)節(jié)僵硬等其它術(shù)后并發(fā)癥。所有患者在隨訪期間均未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷。

表 2 術(shù)前、術(shù)后 12 個(gè)月及 24 個(gè)月 AOFAS 評(píng)分比較 ( 分 )Tab.1 Comparison of AOFAS scores before operation, 12 months after operation and 24 months after operation ( points )

表 3 用后足長(zhǎng)軸位 X 線片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后 12 個(gè)月及 24 個(gè)月后足力線變化Tab.3 Use the long axis X-ray film of the hind foot to measure the changes of the force line before the operation, 12 months after the operation and 24 months after the operation

討 論

OCLCT 是一種發(fā)病率較高的疾病，患者多有踝關(guān)節(jié)扭傷病史或是足跟部畸形，肌腱力量不平衡，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力增加，逐漸產(chǎn)生距骨內(nèi)側(cè)軟骨破壞及距骨囊性變，患者踝關(guān)節(jié)疼痛，行走活動(dòng)后加重，疾病后期還可能產(chǎn)生距骨壞死或塌陷，脛距關(guān)節(jié)炎等疾病，患者日?；顒?dòng)受限，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，后期只有等待關(guān)節(jié)融合術(shù)等大手術(shù)。

一、距骨軟骨形成力學(xué)機(jī)制分析

由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶相對(duì)薄弱等一些解剖因素，踝扭傷多為內(nèi)翻扭傷，扭傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶進(jìn)一步松弛，這些因素造成踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力增加，長(zhǎng)此以往，內(nèi)側(cè)血供不足，軟骨剝脫，軟骨下骨損害，囊腫形成，很多術(shù)者已認(rèn)識(shí)到病灶清除和植骨的重要性，但原本的力學(xué)失衡機(jī)制仍然存在，不建立力學(xué)平衡，很難從根本上解除問(wèn)題。跟骨截骨可以有效改變踝關(guān)節(jié)受力，Schmid等的研究顯示，跟骨外移 5 mm 時(shí)，踝關(guān)節(jié)壓力中心外移 2 mm，峰值壓力下降 41%；跟骨外移10 mm 時(shí)，踝關(guān)節(jié)壓力中心外移 3 mm，峰值壓力下降 49%。本研究通過(guò)跟骨外移截骨，將受力中心外移，緩解踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力，獲得了良好的效果。

二、囊腫形成化學(xué)機(jī)制分析

目前學(xué)者普遍認(rèn)為距骨下囊腫是由于軟骨破壞后，關(guān)節(jié)液被關(guān)節(jié)腔內(nèi)巨大壓力擠入軟骨下，反復(fù)高壓的酸性液體影響骨的正常灌注直至骨壞死，巨噬細(xì)胞增殖造成骨吸收，形成纖維樣組織。異常的軟骨下骨不足以產(chǎn)生修復(fù)軟骨的修復(fù)酮，骨板上軟骨也因缺乏營(yíng)養(yǎng)支撐及結(jié)構(gòu)支撐而壞死，這樣就形成了惡性循環(huán)，壞死的距骨中心液化，死骨部分吸收，囊腔壁硬化，新骨質(zhì)被隔絕在外，很難長(zhǎng)入，類(lèi)似于股骨頭壞死。因此對(duì)于病史較長(zhǎng)，面積較大的囊腫，手術(shù)清除病灶結(jié)合植骨似乎是惟一的解決辦法。

三、治療方法

對(duì)于較小的軟骨損傷，學(xué)界內(nèi)幾乎已達(dá)成共識(shí)，應(yīng)用休息制動(dòng)等保守方法或踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行清理，但對(duì)于 Hepple Ⅳ 型，發(fā)生距骨塌陷壞死的風(fēng)險(xiǎn)很高，多采用病灶清創(chuàng) + 植骨的方法，早期學(xué)者們多采用異體骨或散碎自體骨植骨，發(fā)現(xiàn)很容易被吸收，支撐效果不強(qiáng)，魏民等用自體髂骨條移植治療有囊性變的距骨軟骨損傷，術(shù)后 24 個(gè)月MRI 顯示植骨與周?chē)琴|(zhì)結(jié)合良好，囊性區(qū)域較前減小，但術(shù)后 24 個(gè)月較術(shù)后 12 個(gè)月 AOFAS 評(píng)分及VAS 評(píng)分改善不明顯。認(rèn)識(shí)到單獨(dú)植骨的局限性，莫林海等和張漢陽(yáng)等應(yīng)用自體骨柱聯(lián)合踝關(guān)節(jié)撐開(kāi)治療，效果滿意，但需要外架固定 4～6 周，護(hù)理及康復(fù)相對(duì)復(fù)雜。另外，還有學(xué)者應(yīng)用雙平面截骨加自體骨軟骨移植治療 OCLCT，并采用膝關(guān)節(jié)軟骨移植，VAS 評(píng)分由術(shù)前的 ( 6.5±1.3 ) 分降至術(shù)后的 ( 1.9±1.3 ) 分，AOFAS-AH 評(píng)分由術(shù)前的( 62.4±3.3 ) 分升至術(shù)后的 ( 88.0±2.4 ) 分，但操作相對(duì)復(fù)雜，有一定學(xué)習(xí)曲線。本研究采用自體髂骨取骨，而沒(méi)有采用股骨外髁骨軟骨移植，首先是考慮髂骨骨量較大，遇到大面積骨缺損或者取骨柱失敗的情況下可以靈活應(yīng)對(duì)。其次，傳統(tǒng)髂骨取骨術(shù)操作簡(jiǎn)單。最后，髂骨取骨對(duì)下肢關(guān)節(jié)影響小，不會(huì)有股骨外髁取骨帶來(lái)的關(guān)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究操作均遵循微創(chuàng)理念，跟骨截骨切口長(zhǎng)度為 2.5 cm，內(nèi)踝處切口長(zhǎng)度為 2.5～3.0 cm，手術(shù)操作快。注意點(diǎn)為跟骨截骨時(shí)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)要用骨刀分開(kāi)，防止傷到內(nèi)側(cè)的神經(jīng)及血管，跟骨外移的寬度盡量不要 ＞ 5 mm，否則會(huì)對(duì)內(nèi)側(cè)踝管造成刺激，引起術(shù)后的踝管綜合征。內(nèi)側(cè)切口切開(kāi)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)大隱靜脈，內(nèi)踝截骨時(shí)一定先用 2 枚拉力螺釘打入標(biāo)記孔道，這樣在復(fù)位時(shí)準(zhǔn)確高效；內(nèi)踝截骨塊應(yīng)向遠(yuǎn)端翻出，不要將直接骨塊全部拿出，防止過(guò)度剝離及破壞軟組織；對(duì)壞死灶刮除要徹底，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)分析是否要進(jìn)行鉆孔減壓，如果硬化骨不多或者病灶已全部去除，可見(jiàn)到正常骨質(zhì)，血運(yùn)良好，則不用進(jìn)行鉆孔減壓，防止過(guò)度破壞距骨骨質(zhì)，至于鉆孔減壓使用的囊腫大小，目前還存在爭(zhēng)議。植骨時(shí)用取骨環(huán)鉆，這樣取出的骨位圓柱狀；除了填充柱狀髂骨條還應(yīng)將碎骨均勻填充在骨柱周位，但不要填充在底部，盡量減少空隙，這樣可以縮短骨質(zhì)生長(zhǎng)爬行時(shí)間；另外，髂骨條的軟骨平面一定要與原軟骨面平行，且平整，如果在內(nèi)踝拐角處，還應(yīng)注意取出的髂骨條表面軟骨也應(yīng)為弧形，植入髂骨條后打壓植骨，對(duì)于囊腫體積較大的，軟骨面可以略高出 0.5～1.0 mm，確保后期植骨吸收后軟骨平面不會(huì)下陷。術(shù)后需要用石膏固定至少 3 周，可固定在中立位或輕度外翻位，固定后3 周逐漸下床功能訓(xùn)練。

本組 24 例中僅 1 例出現(xiàn)了踝管綜合征，經(jīng)松解手術(shù)后癥狀緩解。24 例中有 18 例有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，均為內(nèi)翻扭傷，有 3 例行踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后 2 年內(nèi)隨訪時(shí)未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷。所以從本研究中筆者得到啟示，對(duì)于習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，特別是踝關(guān)節(jié)癥狀由外側(cè)變?yōu)槿讜r(shí)，一定要篩查踝關(guān)節(jié) MRI 或踝關(guān)節(jié) CT，對(duì)于 OCLCT 可以早期干預(yù)。

跟骨外移截骨是此次手術(shù)的重點(diǎn)，跟骨外移截骨可將跟腱止點(diǎn)外移，改變小腿三頭肌作用方向，增加外翻力量。跟骨外移截骨在足踝手術(shù)中已廣泛用于治療 Müller-Weiss 病及腓骨肌腱炎甚至各種畸形矯正手術(shù)，該術(shù)式安全性強(qiáng)，操作簡(jiǎn)單，只需單平面截骨，本研究中跟骨截骨手術(shù)未出現(xiàn)骨不連或跟骨壞死等并發(fā)癥。截骨術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加，后足力線的內(nèi)翻程度較前明顯改善，患者術(shù)后 2 年隨訪時(shí)，未再出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷便可證實(shí)。

總之，筆者認(rèn)為自體髂骨柱植骨加跟骨外移截骨術(shù)治療 OCLCT 可以獲得良好的負(fù)重力線，確切的骨質(zhì)修復(fù)，有效緩解患者的臨床癥狀。但本研究的樣本量較少，尚須經(jīng)更大樣本的研究驗(yàn)證。