楊超健 馬超 解桐 張凱 王浩 馬軍

隨著人們對鍛煉的愈發(fā)重視以及對運動的需求不斷提高，運動系統(tǒng)疾病越來越多，肱二頭肌長頭腱 ( long head of the biceps tendon，LHBT ) 損傷是非常常見的運動系統(tǒng)疾病，其癥狀主要表現(xiàn)為肘部屈曲力量的下降、壓痛及運動相關的活動痛。LHBT 損傷大致可分為上盂唇前后( superior labrum anterior and posterior，SLAP ) 損傷、肌腱炎、脫位 / 半脫位、部分撕裂 / 斷裂。LHBT 與其毗鄰結構有著緊密的聯(lián)系，筆者復習了 2000 年至 2021 年，關于LHBT 及其毗鄰結構的文獻，探討 LHBT 的毗鄰結構對其損傷的影響，以提高臨床醫(yī)師對 LHBT 病變的認識。

一、LHBT 的解剖

肱二頭肌長頭肌腱既是關節(jié)內結構，也是關節(jié)外結構，其起源于肩胛骨盂上結節(jié)和上盂唇，在盂肱關節(jié)外和肱二頭肌短頭匯合移行為一塊肌腹，遠端止于橈骨結節(jié)。LHBT 長約 9 cm，最寬部分位于起點處，隨著向下的走行逐漸變窄。沿其走行可分為 3 個部分，關節(jié)內部分：由盂上結節(jié)至結節(jié)間溝上界，這部分經肩袖間隙穿出盂肱結節(jié)；腱鞘部分，即結節(jié)間溝內滑膜包圍的部分，結節(jié)間溝的上方為肱骨橫韌帶 ( transverse humeral ligament，THL )，下方為起穩(wěn)定作用的軟組織滑車系統(tǒng) ( Pulley )，外側壁為大結節(jié)，內側壁為小結節(jié)，Pulley 結構是由肌腱解韌帶組成的吊索樣結構，由盂肱上韌帶 ( superior glenohumeral ligament，SGHL )、喙肱韌帶 ( coracohumeral ligament，CHL )、岡上肌腱 ( supraspinatus tendon，SST ) 和肩胛下肌腱 ( subscapularis tendon，SSC ) 組成；關節(jié)外部分，由結節(jié)間溝下界到肌腱肌肉移行處，在此處 LHBT 通過胸大肌肌腱下方，胸大肌肌腱起到了穩(wěn)定其走行的作用。Sarmento的研究表明，LHBT 最常見出現(xiàn)損傷的部位位于起點處及結節(jié)間溝內部分。并且，Mazzocca 等通過組織形態(tài)學的比較發(fā)現(xiàn)，LHBT 近端段比遠端部分顯示更多退行性變化的跡象。LHBT 近端血供由旋肱前動脈升支提供，遠端由肱動脈與肱深動脈通過肌腱分支供血，前上盂唇及結節(jié)間溝內部分無血供。因此，這部分損傷后較難恢復，并且更容易向更壞的方向發(fā)展。

二、LHBT 的生物力學

基于生物力學的尸體研究表明，LHBT 起到了肩部被動穩(wěn)定作用，主要表現(xiàn)在限制肱骨頭向前、向上移動，避免發(fā)生肩關節(jié)前上撞擊，但在正常人群中，其對肩部的動態(tài)穩(wěn)定作用可以忽略不計。目前的研究認為 LHBT 是一個強有力的前臂旋后肌，但是一個較弱的曲肘肌腱。因此，在前臂旋后狀態(tài)下，LHBT 更易受損傷，此狀態(tài)下的LHBT 主要依靠 Pulley 結構維持穩(wěn)定。

三、LHBT 損傷的病因及發(fā)病機制

目前研究發(fā)現(xiàn)肩部的牽拉、壓縮、扭轉和剪切力均與 SLAP 損傷的發(fā)生密切相關，其形成機制可能包括：( 1 ) 投擲運動后的減速階段對 LHBT 造成了離心負荷，使得其止點處受到反復的牽拉損傷；( 2 ) 在臂外展時跌倒，肩胛盂上關節(jié)面受壓；( 3 ) 肩關節(jié)外展、外旋時產生的扭轉力。這些大部分是由急性損傷引起的。關于 LHBT 肌腱炎的發(fā)病機制主要有兩種可能，即退變和炎癥反應。許多學者認為 LHBT 損傷是由于種種因素加速了這兩種機制，包括機械性的反復摩擦、牽引和旋轉，導致 LHBT 炎癥的產生，加速其退變過程。因此，LHBT 的毗鄰結構是影響其損傷的重要因素。

四、LHBT 的毗鄰結構

1. Pulley 結構：Pulley 結構是由肌腱解韌帶組成的吊索樣結構，由 SGHL、CHL、SST 和 SSC 組成，其作用是在 LHBT 進入結節(jié)間溝之前穩(wěn)定其走向，Walch 等提出 Pulley 結構的不穩(wěn)定會導致近端 LHBT 的應力和拉力增加，從而促進肌腱內部的退行性變化。

SGHL / CHL 復合體：Arai 等研究發(fā)現(xiàn)，SGHL 纖維朝向 LHBT 的方向可以承受外側旋轉區(qū)間的前剪切力，說明 SGHL 最重要的功能是穩(wěn)定 LHBT 的關節(jié)內走向。Schaeffeler 等通過對肩關節(jié) MRA 的研究中發(fā)現(xiàn)，當SGHL 在 MRA 中顯示為不可見或不連續(xù)時，3 位觀察者在關節(jié)鏡下可見 Pulley 出現(xiàn)病變的敏感性、特異性及準確性均高于 75%，且 LHBT 出現(xiàn)不同程度的脫位及半脫位，單獨 SGHL 損傷的發(fā)生率僅為 29%。CHL 作為 Pulley 結構的一部分，構成轉子間的頂部，起到肩關節(jié)外展、外旋時對LHBT 的穩(wěn)定作用，并且其厚度越厚，對外旋的限制就越大。目前對于 CHL 的研究仍較少，不同人種中 CHL 也存在較大差異。

盂肱中韌帶 ( medial glenohumeral ligament，MGHL )：MGHL 是一個扁平狀結構，起源于肩胛骨，位于 SGHL 與盂肱下韌帶 ( inferior glenohumeral ligament，IGHL ) 之間，止于 SSC，是目前爭議較多的韌帶，它存在較大的個體差異性，Collotte 等通過 108 例的關節(jié)鏡手術發(fā)現(xiàn) 98% 的患者都存在近乎一致的 MGHL，B?chler 等通過對 300例關節(jié)鏡術中發(fā)現(xiàn) 88% 的患者存在 MGHL，且 43% 位于 SGHL 與 IGHL 之間，7% 聯(lián)合于 LHBT，29% 聯(lián)合于SGHL。72% 的病例為扁平型，19% 為條索型。目前研究表明，MGHL 仍是起到維持 LHBT 穩(wěn)定的作用。

肩胛下?。杭珉蜗录≡诩绮抗δ苤芯哂兄匾淖饔茫c岡上肌前方結合，維持肩袖的正常功能，SSC 的最上部附著在肱骨小結節(jié)的上部邊緣，延伸到肱骨的小窩構成 Pulley 結構的一部分。在肩胛下肌至少部分損傷的情況下，LHBT 與其關節(jié)側肩胛下肌之間可發(fā)生病理接觸，在進入結節(jié)間溝前有一個 30° 轉彎，Mazzocca 等的研究發(fā)現(xiàn)，LHBT 在此處受到最大的應力及剪切力，肩胛下肌損傷后，LHBT 發(fā)生退變和內側脫位的概率增大。Godenèche 等通過對 218 例肩胛下肌撕裂患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅有 20% 患者的 LHBT 是正常的，74% 患者的結節(jié)間溝內側壁出現(xiàn)損傷，同時 74% 患者的 SGHL / CHL 復合體出現(xiàn)損傷，而 54 例 SGHL / CHL 復合體正常的患者中有 25 例的 LHBT 仍出現(xiàn)損傷，通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，其中 23 例的結節(jié)間溝內側壁出現(xiàn)損傷。Sakurai 等的研究中也表明，SSC 的病理改變大多發(fā)生在 SSC 的關節(jié)側。在這種關節(jié)側不完全撕裂的標本中，結節(jié)間溝內側壁的高度降低，可能更容易發(fā)生 LHBT 的半脫位或脫位。Ulucakoy等通過比較 200 例患者的 MRI 及鏡下情況得出，肩胛下肌撕裂情況是影響 LHBT 穩(wěn)定性的重要因素。Kim 等研究的內容是 LHBT 的相鄰組織對其遠端張力的影響，在這些相鄰組織中，肩胛下肌撕裂是對其遠端張力影響最大的因素。并且 Phornphutkul 等通過研究肩、肘和前臂位置對 LHBT 偏移的影響中得出：在肩關節(jié) 30° 的外展和前屈，肘關節(jié)完全伸展，前臂完全旋前的情況下，LHBT 偏移位置最大，在這種體位下，LHBT 主要向內側偏移，而這個方向的偏移主要依靠肩胛下肌來限制其活動。

岡上?。簩霞∨c LHBT 是兩個穩(wěn)定肱骨頭的基本結構，同時岡上肌作為 Pulley 結構的一部分起到穩(wěn)定 LHBT 的作用，Singaraju 等研究表明，岡上肌撕裂與 LHBT 損傷有 78.5% 的相關性。由于 LHBT 處于岡上肌的前下方，當岡上肌撕裂后將進一步使其在肱骨頭和肩峰之間發(fā)生撞擊，局部反復的撞擊、摩擦最終導致 LHBT 的撕裂。

THL：THL 覆蓋于結節(jié)間溝的頂部，主要起穩(wěn)定LHBT 在結節(jié)間溝內的作用。目前爭議較多的是 THL 是否能作為一個獨立結構，有些學者認為其只是肩胛下肌、岡上肌和 CHL 纖維的延續(xù)。但確實存在這么一段纖維筋膜覆蓋在結節(jié)間溝的頂部，起著穩(wěn)定 LHBT 的作用。并且組織學研究發(fā)現(xiàn)，THL 內存在游離神經末梢，這表明其可能是一個潛在的肩痛來源。

2. 結節(jié)間溝：Gilcreest將結節(jié)間溝描述為“骨纖維隧道”底部是骨性的溝底，兩側為大小結節(jié)，頂部覆蓋著 THL 以及部分 Pulley 結構，內部由滑膜包繞，以此來穩(wěn)定 LHBT。Taylor 等將骨水泥注入枕骨槽，隨后發(fā)現(xiàn)枕骨隧道是一個封閉的空間，該隧道可分為三個不同的區(qū)域：第 1 區(qū)，從肱骨近端關節(jié)邊緣到 SSC 遠端邊緣；第2 區(qū)，從 SSC 遠端邊緣到胸大肌肌腱近端邊緣；第 3 區(qū)，胸下區(qū)域。第 1 區(qū)和第 2 區(qū)在組織學上相似，包括緊密的滑膜，因此手術中若要處理結節(jié)間溝，需對 2 區(qū)進行與 1 區(qū)同樣的處理。結節(jié)間溝與 LHBT 面積差在第 3 區(qū)和第 2 區(qū)之間縮小，在胸大肌近端水平形成瓶頸區(qū)，其中第 3 區(qū)為 66%，第 2 區(qū)為 51%，意味著 LHBT 從 2 區(qū)到 3 區(qū)后，LHBT 在結節(jié)間溝內有更大的活動空間，更易受到損傷。Cardoso 等也對結節(jié)間溝的橫截面積 ( cross sectional area，CSA ) 進行了測量，正常人群的平均 CSA 為( 16.6±4.5 ) mm，LHBT 異?；颊叩钠骄?CSA 為 ( 19.1±7.1 ) mm，雖然患者組的平均 CSA 要大于正常組，但結果是無明顯統(tǒng)計學差異，但作者僅從最大深度平面來測量 CSA，然而結節(jié)間溝在其形態(tài)上有很大變異性，因此測量出的結果尚有待商榷。但仍觀察到，LHBT 在結節(jié)間溝內的活動空間越大，其受損失的可能性就越高。Yoo 等和 Atsushi 等通過測量結節(jié)間溝的形態(tài)發(fā)現(xiàn)，較淺的深度、較大的開口角和較小的內側角以及結節(jié)間溝內骨刺是LHBT 損傷的危險因素。但在結節(jié)間溝形態(tài)這一方面有較大的爭議，William的研究表明在打磨或加深結節(jié)間溝后，LHBT 的撕裂率并無顯著下降。Wafae 等的研究測量了 50 例患者，發(fā)現(xiàn)結節(jié)間溝的長度與 LHBT 損傷無明顯關系。Ulucakoy 回顧性分析 200 例患者結節(jié)結構形態(tài)得出，結節(jié)間溝形態(tài)對 LHBT 穩(wěn)定性沒有相關性。Ward 等通過對結節(jié)間溝進行 3D 建模發(fā)現(xiàn)，深窄和寬淺的結節(jié)間溝都是 LHBT 損傷的危險因素，表面越粗糙的結節(jié)間溝LHBT 損傷發(fā)生的可能性越大，并且證明了 Yoo 的猜想。

3. 肩峰：肩峰下撞擊綜合征是由于解剖或動力學原因，在肩關節(jié)上舉或外展活動時，肩峰下間隙內結構與嗦肩弓間反復摩擦、撞擊而產生的一種以慢性肩部疼痛為主要表現(xiàn)的癥狀。反復的撞擊可能導致滑囊、肌腱損傷、退變，甚至發(fā)生肌腱斷裂，其中就包括岡上肌與 LHBT。發(fā)生撞擊的原因主要與肩峰前外緣形態(tài)異常，肱骨大結節(jié)骨贅形成等因素有關。目前還有研究表明，在 LHBT 損傷后，肩峰撞擊產生的概率增加，其可能原因是失去了LHBT 對肱骨頭的限制作用。

4. 上關節(jié)囊：肩關節(jié)上關節(jié)囊起于肩胛盂上方，止于肱骨大結節(jié)，起到穩(wěn)定盂肱關節(jié)的作用，防止肱骨頭朝各個方向移位，上關節(jié)囊撕裂后，其維持盂肱關節(jié)穩(wěn)定的水平力偶遭到破壞，肩峰下壓力及肱骨頭上移程度增加，肩袖間隙變窄后，進一步加重了 LHBT 的磨損。但這方面也尚存在爭議，Kane 等的研究顯示，重建上關節(jié)囊后，在靜態(tài)及外展狀態(tài)下，上關節(jié)囊并沒有明顯下壓肱骨頭的作用，他們推測重建上關節(jié)囊后功能的改善是由于肩部一系列組織的作用。

總之，LHBT 的毗鄰結構紊亂是其損傷的主要原因，目前認為軟組織結構，例如 Pulley，對 LHBT 的影響要大于結節(jié)間溝這類骨組織。其中研究最多的為肩胛下肌，通過 PubMed 檢索到 86 篇關于肩胛下肌與 LHBT 損傷相關性的文章，其損傷會導致整個 Pulley 結構的紊亂，并且影響 LHBT 的穩(wěn)定性。而結節(jié)間溝多由于其原始形態(tài)的異常來影響 LHBT，結節(jié)間溝內的損傷仍是目前研究的熱點。Taylor 等通過多因素有序 Logistic 回歸分析得出，結節(jié)間溝內側骨刺和肩胛下肌撕裂是 LHBT 損傷的重要預測因素。對于存在 Pulley 結構損傷以及結節(jié)間溝形態(tài)異常的患者，術中處理 LHBT 仍是有必要的，Lee 等的研究表明，即使在成功的肩袖修補術后，未經治療的無癥狀 LHBT 確實顯示形態(tài)變化，其肱二頭肌溝內 LHBT 的CSA 增加，更易出現(xiàn) LHBT 病變。且在肩袖修補術中不對LHBT 進行處理，即使修復了撕裂的肩袖，術后可出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛不緩解甚至更差的結果。