周林林，雅旭東，王明霞，成 月，劉雨佳

引言

下腰痛(Low Back Pain, LBP)是指位于下肋骨邊緣和臀部皺褶之間的疼痛，這種疼痛可能由幾種不同的疾病引起，通常伴有腿部的疼痛或與下肢相關(guān)的神經(jīng)癥狀[1, 2]。當(dāng)前，絕大多數(shù)下腰痛屬于非特異性下腰痛，因其具體病因難以確定，嚴(yán)重影響著患者的工作和生活[2]，表現(xiàn)為腰部穩(wěn)定肌肌力和神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)控制能力減弱而引起軀干穩(wěn)定性下降[3, 4]。目前針對非特異性下腰痛的康復(fù)治療手段有很多,常見的有手法治療、針灸療法、物理因子療法、運動療法等[5]。而關(guān)于下腰痛干預(yù)效果評價工具，視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale, VAS)和腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)因其信度、效度和靈敏度較好且兩者之間有較高的一致性[6]，在臨床上被廣泛應(yīng)用[7]。

飛力仕棒(Flexi-bar)是一種健身器械，這種器械由玻璃纖維、兩端帶有重量的實心體和中間的把手組成，在使用時可產(chǎn)生265-270次/min(約5Hz)的振動。近年來，有研究將這種新型器材應(yīng)用于非特異性下腰痛患者的康復(fù)治療當(dāng)中并取得了良好的效果[8]。Lee等人[9]采用Flexi-bar訓(xùn)練與物理治療分別對非特異性下腰痛患者進行為期6周的干預(yù),發(fā)現(xiàn)Flexi-bar訓(xùn)練組的VAS與ODI評分降低更為顯著，帶有振動刺激的Flexi-bar訓(xùn)練更有助于緩解患者的腰椎疼痛。孫悅梅等人[10]將Flexi-bar與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(Core Stability Exercise, CSE)結(jié)合起來應(yīng)用于非特異性下腰痛患者的康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)采用Flexi-bar結(jié)合CES的患者在VAS與ODI的評分明顯低于單獨進行CES的患者，原因是Flexi-bar聯(lián)合CES可以更好地增加活動中深層穩(wěn)定肌肌纖維的募集數(shù)量。因此，F(xiàn)lexi-bar運動干預(yù)對非特異性下腰痛作用的內(nèi)在機制可能是訓(xùn)練時桿體產(chǎn)生的低頻振動放大了腰部穩(wěn)定肌在活動中獲得的良好效果。然而關(guān)于Flexi-bar應(yīng)用于治療下腰痛研究，大多樣本量較小，干預(yù)與評價方法存在差別，結(jié)論仍有爭議。本研究以VAS和ODI為結(jié)局指標(biāo)，采用Meta分析的方法對Flexi-bar訓(xùn)練干預(yù)非特異性下腰痛的效果進行綜合評價，以期為下腰痛運動康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時間為建庫至2021年12月9日。中文檢索詞包括：飛力仕棒、振動桿、振蕩桿、下腰痛、下背痛等；英文檢索詞包括：flexi-bar、vibration bar、flexible exercise bar、low back pain、LBP、back ache、lumbago等。采用主題詞與自由詞組合的檢索方式，為擴大檢索范圍，手工檢索計算機檢索出文獻的相關(guān)參考文獻，并追蹤全文文獻。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型：隨機對照實驗(Randomized Controlled Trial, RCT)；

(2)研究對象：非特異性下腰痛患者；

(3)干預(yù)措施：對照組采用針灸、熱療或腰部穩(wěn)定性訓(xùn)練等常規(guī)療法,實驗組采用Flexi-bar進行運動治療；

(4)結(jié)局指標(biāo)：VAS、ODI，結(jié)果均采用干預(yù)前后的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差(或標(biāo)準(zhǔn)誤)表示。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)非RCT的文獻；

(2)重復(fù)發(fā)表的文獻；

(3)無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻；

(4)非中英文文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

將檢索到的文獻導(dǎo)入Note Express,兩名研究人員對符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻進行閱讀、評價和資料提取。如出現(xiàn)分歧,則通過討論決定。采用Excel建立信息提取表，提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表期刊、發(fā)表年份、受試者信息(年齡、性別、身高、體重和病程)、干預(yù)措施(訓(xùn)練形式、強度、頻率、訓(xùn)練次數(shù)和訓(xùn)練時長)、結(jié)局指標(biāo)(VAS和ODI)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

參照TESTEX量表(Tool for the assessment of study quality and reporting in exercise)對納入的文章進行質(zhì)量評價[11]。評價內(nèi)容包括研究質(zhì)量和研究報告兩部分,研究質(zhì)量分值為5分，研究報告分值為10分,評分越高則文章質(zhì)量越高[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

使用STATA 16.0進行Meta分析，采用組間均數(shù)差(Weighted Mean Difference, WMD)95%置信區(qū)間(Confident Interval, CI)為效應(yīng)尺度進行合并效應(yīng)量。用異質(zhì)性指數(shù)I2評價所研究文獻的異質(zhì)性,I2≤50%表示低異質(zhì)性,50%75 %表示高異質(zhì)性。當(dāng)P<0.05 時，干預(yù)前后存在顯著性差異，證明Meta分析的結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)研究間異質(zhì)性較低時，Meta分析采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機效應(yīng)模型。采用敏感性分析檢驗單項研究對總體WMD的影響。由于本項Meta分析納入的研究較少,故未進行漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

共檢索到107篇相關(guān)文獻，其中53篇重復(fù)。經(jīng)閱讀題目和摘要，排除45篇明顯不相關(guān)的文獻；再通過閱讀全文，排除不符合納入結(jié)局指標(biāo)的文獻3篇；最終共納入文獻6篇[9, 10, 12-15]，總樣本量為172人。文獻篩選具體流程見圖1。其中5篇文獻[9, 10, 12-14]以VAS來評價患者的疼痛程度；5篇文獻[9, 10, 13-15]以O(shè)DI來評價患者的腰椎功能障礙水平。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

TESTEX量表評價結(jié)果如表2所示。文章質(zhì)量和文章報告得分的中位數(shù)分別是2(1-3)和5(4-6)。量表滿分為15分，而總體得分中位數(shù)為7分,最低得分為6分，最高得分為9分。納入文獻在受試者納入標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)方式、結(jié)局指標(biāo)的組間比較、變量檢測方面得分較高，而在隨機化程序的規(guī)范、盲法控制，強度控制和運動訓(xùn)練指標(biāo)的報告方面得分較低。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of the included literature

表2 TESTEX 量表對納入文獻的評價Table 2 Overview of the scores assessed by using TESTEX

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛干預(yù)效果的Meta分析

圖2 疼痛干預(yù)效果森林圖Figure 2 Forest diagram of pain intervention effect

Flexi-bar運動干預(yù)對非特異性下腰痛患者疼痛干預(yù)效果的Meta分析如圖2所示。顯示中等異質(zhì)性(I2=66.14%)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，F(xiàn)lexi-bar運動干預(yù)比常規(guī)療法緩解非特異性下腰痛患者疼痛的效果更好(WMD=-1.22,95% CI:-1.96,-0.48)。敏感性分析顯示納入研究對結(jié)果的有效性均不會產(chǎn)生影響(圖3)。

2.4.2 腰椎功能障礙干預(yù)效果的Meta分析

Flexi-bar運動干預(yù)對非特異性下腰痛患者腰椎功能障礙干預(yù)效果的Meta分析結(jié)果如圖4所示。I2=87.89%，顯示高異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果表明，F(xiàn)lexi-bar運動干預(yù)較常規(guī)治療改善非特異性下腰痛患者腰椎功能障礙的效果不顯著(WMD=-1.88, 95% CI:-4.82,1.06)。敏感性分析顯示結(jié)果的穩(wěn)健性較差(圖5)，剔除肖才坤[14]的研究后再次進行合并(圖6)，結(jié)果發(fā)生了逆轉(zhuǎn)(WMD=-2.96, 95% CI:-4.00,-1.93)，且異質(zhì)性有較大變化(I2=7.12%)。

圖3 疼痛干預(yù)效果敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of pain intervention effect

圖4 腰椎功能障礙干預(yù)效果森林圖Figure 4 Forest diagram of the intervention effect of lumbar spine dysfunction

圖5 腰椎功能障礙干預(yù)效果敏感性分析Figure 5 Sensitivity analysis of the intervention effect of lumbar spine dysfunction

圖6 剔除肖才坤2019的數(shù)據(jù)后腰椎功能障礙干預(yù)效果森林圖Figure 6 Forest map of the intervention effect of lumbar spine dysfunction after excluding the data of Xiao Caikun 2019

3 討論

本項Meta分析的目的是對Flexi-bar運動干預(yù)對非特異性下腰痛患者疼痛及腰椎功能障礙的干預(yù)效果進行綜合評價。結(jié)果表明，相比于常規(guī)療法，F(xiàn)lexi-bar運動干預(yù)緩解非特異性下腰痛患者疼痛的效果更好，但是在改善患者的腰椎功能障礙方面，F(xiàn)lexi-bar運動干預(yù)的效果不顯著。

研究發(fā)現(xiàn)疼痛干預(yù)效果的Meta分析呈中度異質(zhì)性(I2=66.14%)，按照PICOS原則尋找導(dǎo)致異質(zhì)性的因素，發(fā)現(xiàn)Park[12]這項研究的干預(yù)時間明顯多于其余四項研究[9, 10, 13, 14]，認(rèn)為干預(yù)時間可能是導(dǎo)致研究間高異質(zhì)性的原因之一。腰椎功能障礙干預(yù)效果的Meta分析顯示高異質(zhì)性(I2=87.89%)，且敏感性分析顯示研究結(jié)果的穩(wěn)健性較差。對比所納入文獻的基本特征，發(fā)現(xiàn)肖才坤[14]的研究對象為20歲左右年輕患者，其他四項研究[9, 10, 13, 15]的研究對象均是30-60歲的中老年患者，他們的研究對象在年齡上存在明顯差別。既往研究表明，腰部伸肌的激活模式受年齡因素的影響，與年輕人相比,老年人進行腰部屈伸活動時肌肉的激活程度更高[16]。這可能是因為老年人動員腰部肌肉時需要更高的神經(jīng)驅(qū)動，進而促使運動神經(jīng)元池的整體興奮性增加[17]。另外，肖才坤[14]的實驗干預(yù)措施中包含“側(cè)橋”姿勢，其余四項研究的干預(yù)措施均不包括側(cè)向的身體訓(xùn)練姿勢。鄭依莉[18]的研究發(fā)現(xiàn)，下腰痛患者在矢狀面失衡的狀態(tài)下其腹部與背部核心肌群均存在延遲激活，而在冠狀面失衡狀態(tài)下僅背部核心肌群存在延遲激活。由此認(rèn)為年齡和訓(xùn)練姿勢有可能是影響Flexi-bar運動干預(yù)對腰椎功能障礙干預(yù)效果的重要因素，也可能是導(dǎo)致納入研究之間高異質(zhì)性的主要原因。

下腰痛患者康復(fù)治療的目標(biāo)是緩解疼痛,改善腰部的活動能力，提高腰椎穩(wěn)定性[19]。Wang等人[20]的一項Meta分析結(jié)果表明,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能在短期內(nèi)緩解下腰痛患者的疼痛并改善他們的腰背功能狀態(tài)。一部分原因是核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能增強腹橫肌和多裂肌肌力，促使腹內(nèi)壓增加，這有助于脊柱穩(wěn)定性的提高[21]。而陳健等人[22]分別采用Flexi-bar訓(xùn)練和傳統(tǒng)腰椎節(jié)段穩(wěn)定性訓(xùn)練對非特異性下腰痛患者進行干預(yù)，經(jīng)過兩個月的干預(yù)后他們觀察到Flexi-bar訓(xùn)練組患者的腹橫肌和多裂肌表現(xiàn)出更高的肌電均值。黃娟娟[23]的研究發(fā)現(xiàn)，使用與不使用飛力仕棒進行核心力量訓(xùn)練，受試者的核心力量均有提高，但使用飛力仕棒進行核心力量訓(xùn)練對核心穩(wěn)定性的改善效果更加顯著。這表明與傳統(tǒng)的核心力量訓(xùn)練相比，F(xiàn)lexi-bar訓(xùn)練對腹橫肌和多裂肌的激活程度更大，更多地提高了腰部的穩(wěn)定性。原因可能是使用Flexi-bar進行訓(xùn)練時增加了身體的晃動，進而促使機體主動募集更多的肌纖維來維持軀體平衡[23]。另外，訓(xùn)練時桿體產(chǎn)生的低頻振動能通過手臂傳遞到身體的其他部位[24]，將這種振動疊加在處于活動狀態(tài)的肌肉上，有可能放大肌肉在低強度運動時獲得的急性和慢性神經(jīng)肌肉適應(yīng)[25]。與此同時，振動刺激能引起粗傳入神經(jīng)纖維興奮，減少疼痛刺激的傳入[26]，還能使肌肉放松，緩解由肌肉緊張引起的疼痛[27]。因此，F(xiàn)lexi-bar訓(xùn)練與傳統(tǒng)核心力量訓(xùn)練的差異在于前者能夠更多地增強腰部穩(wěn)定肌激活并促使粗傳入神經(jīng)興奮，進而實現(xiàn)干預(yù)效果的提升。

本研究仍存在一定的局限性，一是納入的文獻僅為公開發(fā)表的中英文文獻，并未檢索納入其他語種及未公開發(fā)表的文獻，可能存在發(fā)表偏倚。二是納入的RCT實驗與受試者數(shù)量較少，且這些研究在實驗的實施階段、測量與評價階段都未能很好的實施盲法，可能會影響總體的效應(yīng)量。三是納入的RCT實驗在干預(yù)措施和受試者方面上存在的異質(zhì)性可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

4 結(jié)論

Flexi-bar運動干預(yù)能有效降低非特異性下腰痛患者的疼痛程度，但是對患者腰椎功能障礙方面的改善效果不顯著。

5 建議

今后關(guān)于Flexi-bar訓(xùn)練的研究應(yīng)納入更多的人群并進行更細致地劃分，同時應(yīng)考慮增加更多的訓(xùn)練方式，進一步探究不同訓(xùn)練方式的干預(yù)效果。此外，在實驗研究的各階段應(yīng)注意盲法的實施，以避免主觀因素給實驗結(jié)果帶來的偏倚。