張文浩 魏路華 蔣捷 呂鶴 張巍 袁云 王朝霞

特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies，IIMs)是一組具有異質(zhì)性的自身免疫性疾病，常累及骨骼肌、肺、皮膚和關(guān)節(jié)等，根據(jù)臨床表現(xiàn)、肌炎特異性抗體及骨骼肌病理可分為皮肌炎(dermatomyositis，DM)、免疫介導(dǎo)壞死性肌病(immune-mediated necrotizing myopathy，IMNM)、重疊性肌炎、散發(fā)性包涵體肌炎和多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)5類[1]。心臟受累在IIMs中并不少見。Zhang等[2]一項(xiàng)系統(tǒng)綜述研究結(jié)果顯示13%～72%的IIMs患者存在心臟受累證據(jù)。不同研究結(jié)果差異較大，可能與不同研究采用的心臟受累界定標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前多數(shù)研究納入的患者多為同時存在亞臨床及癥狀性的心臟受累表現(xiàn)，而以癥狀性心肌炎為主要心臟受累表現(xiàn)的IIMs比例很低。此外，心臟受累與自身抗體類型存在一定相關(guān)性。抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibodies，AMA)陽性[3]和抗信號識別顆粒(signal recognition particle，SRP)抗體相關(guān)肌病[4]患者心臟受累較常見?，F(xiàn)就作者醫(yī)院收治的5例以心肌炎為突出表現(xiàn)的IIMs患者的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)、影像學(xué)以及病理學(xué)特征進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)生對其認(rèn)識。

1 對象和方法

1.1 對象回顧性收集2017年1月至2021年11月北京大學(xué)第一醫(yī)院的IIMs合并心肌炎患者5例。IIMs診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[5]。對于未進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢(endomyocardial biopsy，EMB)的患者，心肌炎的診斷依據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會的“臨床疑似”心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；對于進(jìn)行EMB的患者，心肌炎的確診依據(jù)Dallas標(biāo)準(zhǔn)[7]。該研究經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者或家屬知情同意。

1.2 方法收集并分析患者一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、活檢結(jié)果及治療情況?；颊呔M(jìn)行肌炎抗體與抗核抗體(antinuclear antibodies，ANAs)譜測定。心臟受累評估包括心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)等心肌損傷標(biāo)志物、心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMR)及EMB；骨骼肌受累評估包括肌力查體、肌酶標(biāo)志物〔如肌酸激酶(CK)等〕、肌電圖、大腿MRI及骨骼肌活檢。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例患者中男3例、女2例，發(fā)病年齡47～70歲，中位數(shù)為58歲，發(fā)病至確診時間2～49個月，中位數(shù)21個月。例1～3慢性起病，以活動性喘憋、胸悶為突出表現(xiàn)，伴輕度骨骼肌力弱；例4亞急性起病，以全身力弱、呼吸困難為主要表現(xiàn)；例5表現(xiàn)為急性起病的暈厥、胸悶，查體肌力正常。結(jié)果見表1。

表1 5例IIMs患者臨床特征

2.2 心臟相關(guān)檢查具體結(jié)果見表2。5例患者血清cTnI水平為0.072～2.405 ng/mL，均升高。電生理檢查顯示4例患者出現(xiàn)室性節(jié)律；超聲心動檢查顯示4例患者出現(xiàn)心腔擴(kuò)大與左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，為23.1%～44.0%，中位數(shù)32.5%。例1～3行CMR檢查，結(jié)果顯示均出現(xiàn)左室基底部異常，2例出現(xiàn)左室中部與間隔壁病變(圖1)。例5于病情活動期行EMB檢查，主要結(jié)果顯示偶見心肌壞死、再生、萎縮，伴炎細(xì)胞浸潤。

注：CMR：心臟磁共振成像；A：心臟短軸位FST2WI像顯示左室中部間隔壁及前壁片狀高信號(箭頭所示)；B：心臟短軸位延遲強(qiáng)化掃描顯示左室中部前壁、下壁片狀延遲強(qiáng)化灶(箭頭所示)

表2 5例IIMs患者心臟檢查結(jié)果

2.3 骨骼肌相關(guān)檢查結(jié)果見表3。4例患者存在四肢肌無力(其中1例無法行走)，1例四肢肌力正常，其中2例為雙側(cè)肢體無力呈對稱分布，2例為非對稱分布。肌無力累及頸屈肌、髂腰肌4例，呼吸肌2例，咀嚼肌1例，出現(xiàn)吞咽障礙/構(gòu)音障礙1例。1例有肌痛表現(xiàn)，2例有肌萎縮表現(xiàn)。血清CK水平為94～6344 IU/L，4例均升高；例1～3患者血清AMA陽性，例4血清抗SRP抗體弱陽性。4例患者行肌電圖檢查，結(jié)果顯示肌源性損害。

表3 5例IIMs患者的骨骼肌受累評價(jià)

2.4 治療與隨訪5例患者均給予口服糖皮質(zhì)激素〔等效劑量為潑尼松1 mg/(kg·d)起始〕、免疫抑制劑與靜脈丙種球蛋白，急性期治療后癥狀均有好轉(zhuǎn)。例1～4接受長期免疫抑制治療，病情穩(wěn)定，例5出院6個月后因惡性心律失常猝死(表4)。

注：IIMs：特發(fā)性炎性肌病；A：HE染色顯示散在分布的肌纖維壞死(黑箭頭所示)與肌纖維再生(白箭頭所示)；B：MHC-Ⅰ免疫組化染色顯示許多肌纖維膜及胞漿MHC-Ⅰ陽性表達(dá)；C：補(bǔ)體免疫組化染色顯示非壞死肌纖維膜補(bǔ)體沉積(箭頭所示)；D：CD8免疫組化染色顯示個別肌內(nèi)衣CD8陽性淋巴細(xì)胞浸潤(箭頭所示)；E：HE染色顯示肌纖維壞死，有束周分布傾向(箭頭所示)；F：MHC-Ⅰ免疫組化染色顯示部分肌纖維膜及胞漿MHC-Ⅰ陽性表達(dá)，有束周分布傾向(箭頭所示)

表4 5例IIMs患者治療及預(yù)后

3 討論

本組5例患者均存在呼吸困難等心功能不全表現(xiàn)或心悸等心律失常表現(xiàn)，影像學(xué)檢查證實(shí)患者心臟存在結(jié)構(gòu)及功能異常，心電圖檢查結(jié)果顯示患者存在電生理異常，結(jié)合cTnI升高，符合2013年ESC“臨床疑似”心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；例5行EMB檢查顯示心肌細(xì)胞壞死伴炎細(xì)胞浸潤，符合Dallas標(biāo)準(zhǔn)中的確診心肌炎[7]。5例患者均存在骨骼肌受累表現(xiàn)，骨骼肌病理所見符合炎性肌病[5]。因此本組患者均可診斷為IIMs與心肌炎。例1、2以骨骼肌力弱起病，病程中出現(xiàn)心臟受累，例4表現(xiàn)為廣泛性骨骼肌受累伴心肌受累，考慮為IIMs合并心肌炎；而例3、5以心臟受累癥狀首發(fā)且癥狀尤為突出，而骨骼肌受累較輕，考慮為心肌炎合并IIMs。

既往報(bào)道[3，8]IIMs最常見的癥狀性心臟受累形式為心力衰竭，約占10%～15%，且IIMs合并心肌炎患者心力衰竭更突出。本組患者均存在喘憋、胸悶等心力衰竭癥狀，與之相符。室性節(jié)律等電生理異常在本組患者中常見，心臟成像檢查顯示心腔擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)減低等，提示為擴(kuò)張性心肌病，且CMR檢查結(jié)果顯示的異常信號灶多位于左室基底部與中部，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[3，8]。

與心臟受累突出不同，本組患者骨骼肌受累程度不一。值得注意的是，針對外周組織骨骼肌受累的評估對本組患者的診斷起到了重要作用。除例3外，其余4例患者CK水平顯著升高；例5雖肌力正常，但肌電圖檢查提示肌源性損害；大腿MRI檢查結(jié)果顯示雙側(cè)對稱性的肌肉水腫；骨骼肌病理檢查示肌纖維壞死、再生，伴肌纖維膜MHC-Ⅰ陽性表達(dá)、非壞死肌纖維膜補(bǔ)體沉積。此外，本組患者的骨骼肌病變具有相似性，以肌纖維壞死、再生為主，炎細(xì)胞浸潤不明顯，可歸為IMNM。國內(nèi)外研究[2，9-10]結(jié)果顯示，除IMNM外，DM、PM以及抗合成酶綜合征也可合并心臟受累。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著肌炎抗體檢測的廣泛開展，不同抗體相關(guān)的IIMs患者心臟受累比例不同。本組患者3例AMA陽性，特點(diǎn)為病程緩慢。國內(nèi)外隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)肌炎患者AMA陽性率為0.6%～19.5%[10]，但I(xiàn)IMs合并心臟受累患者AMA陽性比例明顯升高[3]。日本一項(xiàng)隊(duì)列研究提出慢性病程、肌萎縮、心臟受累、呼吸功能受累是AMA陽性IIMs的臨床特征[11]。本組3例患者與之相符。IMNM隊(duì)列研究結(jié)果顯示抗SRP抗體肌病較抗羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抗體肌病更易出現(xiàn)呼吸肌受累(12%比0)[12]。本組例4患者抗SRP抗體弱陽性，特點(diǎn)為亞急性病程，骨骼肌群及心肌廣泛受累，且呼吸肌受累突出，其臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)[12]結(jié)論相符，但其抗SRP抗體滴度較低，其致病意義需進(jìn)一步隨訪驗(yàn)證。除AMA與抗SRP抗體外，其他肌炎抗體與IIMs患者并發(fā)心臟受累的相關(guān)性并不顯著。本組例5患者骨骼肌病理可見束周肌纖維壞死，后者常見于抗合成酶綜合征，但該患者未檢出包括抗合成酶抗體在內(nèi)的自身抗體，其臨床特點(diǎn)為以急性心肌炎起病，骨骼肌癥狀輕。文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌炎合并骨骼肌受累常見于接受免疫檢查點(diǎn)療法的腫瘤患者，除四肢及軀干肌群受累外，還可合并眼外肌受累[13]。

總之，當(dāng)心肌病變患者出現(xiàn)無法解釋的骨骼肌癥狀或相關(guān)異常檢查結(jié)果時，應(yīng)及時行骨骼肌活檢等，以判斷是否合并IIMs；當(dāng)表現(xiàn)為肢體無力的IIMs患者檢出AMA或抗SRP抗體陽性時，應(yīng)關(guān)注有無胸悶、心肌酶異常升高等，必要時行心臟電生理及心臟成像檢查以判斷是否合并心臟受累。