郭大帥 柳傳澤 馬建軍 董琳瑞 常青青 梁可可 楊大偉 李曉歡 范詠言

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一種慢性、進(jìn)展性神經(jīng)退行性疾病，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)1.7%[1]，除臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌張力增高等運(yùn)動(dòng)癥狀外，還常同時(shí)伴有嗅覺(jué)減退、認(rèn)知功能障礙、精神癥狀、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等非運(yùn)動(dòng)癥狀[2]。以尿頻、尿急、夜尿增多和尿失禁為表現(xiàn)的膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是PD患者常見(jiàn)的一種非運(yùn)動(dòng)癥狀，容易被臨床醫(yī)生忽視。排尿行為增多可增加患者發(fā)生跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[3]，夜尿增多干擾患者睡眠質(zhì)量，同時(shí)可誘發(fā)或加重患者焦慮、抑郁心境，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[4]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)OAB癥狀對(duì)PD患者生活質(zhì)量影響的研究很少，且對(duì)PD患者OAB發(fā)生率的研究存在爭(zhēng)議。本研究采用膀胱過(guò)度活動(dòng)調(diào)查問(wèn)卷(overactive bladder symptom score，OABSS)評(píng)估136例PD患者OAB發(fā)生情況，并探討其對(duì)PD患者生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象連續(xù)收集2020年10月至2021年8月河南省人民醫(yī)院收治的PD患者136例，男女比例為1∶1，年齡43～81歲，平均(63.60±9.15)歲；病程1～15年，中位數(shù)3年，四分位數(shù)間距為4年；起病年齡40～80歲，平均(59.34±9.20)歲；受教育年限0～15，中位數(shù)8年，四分位數(shù)間距為6年；平均左旋多巴每日等效劑量(levodopa equivalent daily dose，LEDD)為(363.47±146.95)mg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016 版)[5]；(2)OAB癥狀未經(jīng)專科治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)藥物、毒物、外傷、感染引起的帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征；(2)曾行顱內(nèi)手術(shù)或經(jīng)顱磁刺激治療；(3)腦血管病、腦部腫瘤、腦炎、脊髓病變、糖尿病、尿路感染、前列腺增生、女性壓力性尿失禁及腎臟病變等可能導(dǎo)致排尿功能障礙的疾?。?4)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、語(yǔ)言障礙、構(gòu)音障礙等不能配合完成調(diào)查者。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1一般資料采集：由1～2名經(jīng)過(guò)專業(yè)量表培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采集受試者一般資料、神經(jīng)系統(tǒng)查體和相關(guān)量表評(píng)估，所有量表均一次性完成評(píng)估。一般資料包括性別、年齡、病程、起病年齡、受教育年限、服用抗PD藥物的情況，并計(jì)算LEDD[6]。

1.2.2OAB評(píng)估：采用OABSS量表[7]評(píng)估PD患者尿路癥狀。該量表有4個(gè)項(xiàng)目，患者需要根據(jù)最近1周的排尿情況進(jìn)行回答。白天小便次數(shù)的得分范圍為0～2分，夜間小便次數(shù)的得分范圍為0～3分，尿急情況的得分范圍為0～5分，急迫性尿失禁的得分范圍為0～5分，任何一個(gè)癥狀評(píng)分≥1分即認(rèn)為存在該癥狀。當(dāng)尿急癥狀評(píng)分≥2分，且OABSS總得分≥3分，即可診斷為OAB。

1.2.3運(yùn)動(dòng)癥狀和疾病嚴(yán)重程度評(píng)估：采用國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第三部分(movement disorder society unified Parkinson disease rating scale，UPDRS Ⅲ)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)癥狀；采用Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重程度，共分1～5級(jí)[8]。

1.2.4生活質(zhì)量評(píng)估：采用PD生活質(zhì)量量表-39(39-item-Parkinson disease questionnaire，PDQ-39)[9]評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表分8個(gè)類別共39項(xiàng)，分別為運(yùn)動(dòng)能力(10項(xiàng))、日常生活(6項(xiàng))、情感體驗(yàn)(6項(xiàng))、羞恥感(4項(xiàng))、社會(huì)支持(3項(xiàng))、認(rèn)知(4項(xiàng))、交流(3項(xiàng))及軀體不適(4項(xiàng))，得分越高則代表患者生活質(zhì)量越差。

1.2.5其他量表評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)和艾普沃斯嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量和日間嗜睡情況；采用漢密爾頓抑郁量表(17-item Hamilton depression rating scale，HAMD-17)和漢密爾頓焦慮量表(14-item Hamilton anxiety rating scale，HAMA-14)分別評(píng)估患者抑郁和焦慮癥狀，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重；采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental status examination，MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能，得分越低表示認(rèn)知功能受損越嚴(yán)重(分界值：文盲<17分，小學(xué)<20分，中學(xué)及以上<24分，則認(rèn)為存在認(rèn)知功能減退)[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用Shapiro-Wilk法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)性和多元有序Logistic回歸分析影響OAB嚴(yán)重程度的影響因素；采用Pearson相關(guān)性及逐步多元線性回歸分析PD患者生活質(zhì)量的影響因素。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OAB發(fā)生率136例PD患者中111例(81.6%)存在排尿功能障礙，其中以夜尿增多最常見(jiàn)(75.0%)，其次是尿急(51.5%)、尿失禁(44.9%)、日間尿頻(22.1%)。根據(jù)患者是否存在OAB，將患者分為PD伴OAB組和PD未伴OAB組。PD伴OAB組共63例(46.3%)，其中男32例，女31例；PD未伴OAB組共73例(53.7%)，其中男36例，女性37例。男性O(shè)AB發(fā)生率為47.1%，女性為45.6%，不同性別間OAB發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 PD伴與未伴OAB組臨床資料比較PD伴OAB組患者年齡、起病年齡、H-Y分級(jí)、LEDD總劑量、UPDRS Ⅲ評(píng)分、HAMD-17評(píng)分、PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分、PDQ-39總分及PDQ-39評(píng)分中的運(yùn)動(dòng)能力、情感體驗(yàn)、羞恥感評(píng)分均高于PD未伴OAB組(均P<0.05)，而兩組間性別構(gòu)成、病程、受教育年限、HAMA-14評(píng)分等其余指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 OAB嚴(yán)重程度的影響因素分析

2.3.1Pearson相關(guān)性分析：PD伴OAB組患者OABSS評(píng)分與病程、UPDRS Ⅲ評(píng)分、H-Y分級(jí)、LEDD總劑量、HAMA-14評(píng)分、HAMD-17評(píng)分、PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分呈正相關(guān)，與MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與年齡、起病年齡、受教育年限不相關(guān)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 PD伴OAB組患者OABSS評(píng)分與臨床特征的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

2.3.2多元有序Logistic回歸分析：以O(shè)ABSS評(píng)分為因變量(OABSS評(píng)分3～7分為輕度，8～10分為中度，≥11分為重度，分別賦值1、2、3)，以性別(男=1，女=0)和Pearson相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，多元有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示性別、病程、LEDD總劑量、UPDRS Ⅲ評(píng)分、HAMD-17評(píng)分、PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分、MMSE評(píng)分均為混雜因素，H-Y分級(jí)、HAMA-14評(píng)分為OAB嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，即PD患者H-Y分級(jí)、HAMA-14評(píng)分越高，OAB癥狀越嚴(yán)重。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 PD患者OAB嚴(yán)重程度影響因素的多元有序 Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 PD患者生活質(zhì)量影響因素分析

2.4.1Pearson相關(guān)性分析：PDQ-39總分與年齡、病程、UPDRS Ⅲ評(píng)分、H-Y分級(jí)、LEDD總劑量、HAMA-14評(píng)分、HAMD-17評(píng)分、OABSS評(píng)分、PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分呈正相關(guān)，與受教育年限、MMSE評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 PD患者PDQ-39總分與臨床指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

2.4.2逐步多元線性回歸分析：以性別和Pearson相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，以PDQ-39總分為因變量進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，最后納入回歸方程的自變量按影響系數(shù)從大到小依次為H-Y分級(jí)、ESS評(píng)分、OABSS評(píng)分、UPDRS Ⅲ評(píng)分、HAMD-17評(píng)分(表5)。整個(gè)模型的調(diào)整r2=0.792，表明H-Y分級(jí)、ESS評(píng)分、OABSS評(píng)分等5項(xiàng)因素可解釋PDQ-39評(píng)分79.2%的變異，可認(rèn)為模型擬合效果較好。

表5 PD患者生活質(zhì)量影響因素的逐步多元線性回歸分析

3 討論

OAB是PD一種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，主要表現(xiàn)為日間尿頻、夜尿增多、尿急和急迫性尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PD患者發(fā)生OAB的具體機(jī)制尚不明確，既往研究表明[11-12]，OAB的發(fā)生可能與PD患者黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元變性、缺失引起D1-GABA直接通路破壞，進(jìn)而導(dǎo)致基底節(jié)對(duì)排尿反射的抑制減弱有關(guān)。由于OAB癥狀極易受性別及其他因素的影響，如老年男性前列腺增生引起的下尿路癥狀，女性生育次數(shù)過(guò)多、生育損傷、絕經(jīng)等引起的壓力性尿失禁，糖尿病、尿路感染引起的尿頻、尿急癥狀等，因此本研究嚴(yán)格控制入組標(biāo)準(zhǔn)，排除上述因素的干擾。本研究結(jié)果顯示，PD患者OAB的發(fā)生率為46.3%，夜尿增多是PD排尿功能障礙最常見(jiàn)的類型，發(fā)生率為75.0%，其次是尿急(51.5%)、尿失禁(44.9%)和日間尿頻(22.1%)。這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[13-14]基本一致。國(guó)外一項(xiàng)調(diào)查研究顯示PD患者合并OAB發(fā)生率高達(dá)70.0%[15]，明顯高于本研究顯示的46.3%，其原因可能與納入的人口學(xué)特征、研究方法、采用量表不同有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與PD未伴OAB組比較，PD伴OAB組年齡更大，起病年齡更晚，而兩組在性別構(gòu)成、受教育年限、病程上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往研究結(jié)果相一致[13]。提示對(duì)于年齡大、起病晚的PD患者應(yīng)多關(guān)注其尿路癥狀。此外，本研究結(jié)果亦顯示，PD伴OAB組較PD未伴OAB組H-Y分級(jí)、UPDRS Ⅲ評(píng)分更高，且H-Y分級(jí)是OAB嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素，表明病情越重的PD患者發(fā)生OAB的風(fēng)險(xiǎn)越大，OAB癥狀越重。其機(jī)制可能為：隨著疾病進(jìn)展，PD患者黑質(zhì)紋狀體中多巴胺逐漸耗竭，基底節(jié)對(duì)排尿反射的抑制減弱進(jìn)而出現(xiàn)OAB相關(guān)癥狀[13]。本研究結(jié)果顯示，PD伴OAB組LEDD總劑量高于PD未伴OAB組，這與既往研究報(bào)道一致。左旋多巴制劑進(jìn)入腦內(nèi)在中樞脫羧成多巴胺，多巴胺可使腦橋排尿中樞興奮，引起膀胱過(guò)度活動(dòng)而出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀[12，16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，OAB組患者抑郁癥狀更嚴(yán)重，這可能與伴OAB的患者有更強(qiáng)的羞恥感有關(guān)，提示焦慮抑郁等情緒障礙可能是OAB發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[17]。與PD未伴OAB組比較，PD伴OAB組有較高的PSQI評(píng)分，提示伴OAB組PD患者有更嚴(yán)重的睡眠障礙。夜尿增多會(huì)干擾睡眠，影響患者睡眠質(zhì)量。有研究證實(shí)[18]，改善夜尿癥狀可提高患者睡眠質(zhì)量，然而OAB與睡眠障礙發(fā)生的相關(guān)機(jī)制尚不清楚。此外，研究發(fā)現(xiàn)PD伴OAB組有較高的ESS評(píng)分，嚴(yán)重的日間嗜睡癥狀可能是對(duì)夜間睡眠不足的一種代償。

PD患者發(fā)生OAB是導(dǎo)致健康生活質(zhì)量下降的主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，PD伴OAB組患者PDQ-39總分更高，主要表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)能力、情感體驗(yàn)和羞恥感三方面。有研究表明，OAB 患者存在明顯的心理障礙，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、羞愧、厭煩等負(fù)面情緒[19-20]，這與本研究結(jié)果相似。夜尿增多和尿急是OAB最主要的兩個(gè)癥狀，伴OAB的PD患者夜尿增多，致使患者夜間頻繁起床，嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，休息不足使患者感到疲憊不堪、體力不足，進(jìn)而影響運(yùn)動(dòng)功能。嚴(yán)重的OAB癥狀會(huì)給PD患者帶來(lái)更多的生活和社交活動(dòng)的不便，為避免尿頻、尿急等困擾，患者可能采取限制液體攝入、避免參加社會(huì)交往和集體活動(dòng)等應(yīng)對(duì)策略[21-22]。因羞恥感而向他人隱瞞自己的病情，甚至拒絕就醫(yī)，延誤病情。OAB患者因擔(dān)心性生活過(guò)程中尿液外滲及性生活疼痛，而產(chǎn)生恐懼和羞恥等不良情緒，減少甚至拒絕性生活[23]，進(jìn)而明顯降低患者的生活質(zhì)量和情感體驗(yàn)。因此，對(duì)伴發(fā)OAB的PD患者，應(yīng)加強(qiáng)管理和健康教育，指導(dǎo)其正視OAB帶來(lái)的不適感，盡早接受正規(guī)治療，鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量[24]。

PD患者的生活質(zhì)量受多種因素的影響，而非單一非運(yùn)動(dòng)癥狀[25]。同一患者常同時(shí)合并多種非運(yùn)動(dòng)癥狀，其與運(yùn)動(dòng)癥狀之間相互影響，互為加重因素，使患者生活質(zhì)量逐步下降。考慮到影響PD患者生活質(zhì)量的因素較多，為排除多個(gè)因素之間的混雜干擾，本研究采用Pearson相關(guān)性及逐步多元線性回歸模型對(duì)影響PD生活質(zhì)量的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示H-Y分級(jí)、ESS評(píng)分、OABSS評(píng)分、UPDRS Ⅲ評(píng)分、HAMD-17評(píng)分是影響PD生活質(zhì)量的重要因素。Choi等和Scaravilli等研究結(jié)果顯示認(rèn)知功能、睡眠障礙也是PD患者生活質(zhì)量的影響因素[26-27]，而本研究MMSE評(píng)分、PQSI評(píng)分未納入回歸方程，這可能與納入人群標(biāo)準(zhǔn)、樣本數(shù)量、評(píng)估量表不同有關(guān)。

綜上所述，OAB是PD一種常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，發(fā)生率較高，可顯著影響PD患者的生活質(zhì)量。但長(zhǎng)期以來(lái)臨床工作者和患者未對(duì)OAB給予充分重視，因此常常被忽視。只有全面、正確地評(píng)估OAB相關(guān)癥狀，給予早期干預(yù)，可最大限度地提高PD患者的生活質(zhì)量。