蔡麗婷 顧娟 高磊磊 付麗萍 范玉林

1浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院婦科，杭州 310014；2浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院麻醉復蘇室，杭州 310014；3浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院信息中心，杭州 310014

建設數(shù)字化醫(yī)院已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢[1]，數(shù)字信息化技術(shù)在醫(yī)院臨床治療、護理和各項管理中的應用也日益廣泛。有效快捷的婦科術(shù)后疼痛管理對促進患者康復具有重要意義[2]。卵巢癌分期術(shù)和減滅術(shù)，因為涉及范圍廣、難度大、手術(shù)時間長，患者術(shù)后疼痛劇烈且持續(xù)時間久[3]。而卵巢癌術(shù)后臨床護理工作中存在的疼痛評估效率低、評估不全面以及因為信息孤島而導致的止痛措施不及時等問題，始終未能夠得到有效解決，卵巢癌分期術(shù)和減滅術(shù)后的疼痛管理亟待優(yōu)化。為此，浙江省人民醫(yī)院(以下簡稱我院)在修訂和完善傳統(tǒng)疼痛評估記錄表單的基礎上，以集成共享的理念建立了疼痛模塊化評估記錄體系，應用于卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年至2020年在我院婦科接受卵巢癌手術(shù)的105例患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②既往無精神疾病史和認知功能障礙，能夠流利表達；③接受卵巢癌手術(shù)；④小學及以上文化程度。排除標準：①術(shù)前患有慢性疼痛；②術(shù)后病情危重，無法配合評估；③不同意參加本次研究。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準(批準文號2019KY199)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照入院時間，將2020年1月～12月入院的52例卵巢癌手術(shù)患者設為試驗組，2019年1月～12月入院的53例卵巢癌手術(shù)患者設為對照組。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 疼痛管理實施

1.3.1 試驗組疼痛管理 ①組建疼痛研究團隊。建立由1名副主任護師、5名主管護師、2名護師，1名主任醫(yī)師、5名副主任醫(yī)師，1名疼痛?？谱o士和2名信息技術(shù)專職工程師共17人組成疼痛研究團隊。其主要任務是：根據(jù)疼痛評估臨床需求，修訂和完善原疼痛評估表；提出疼痛評估表及與之相關的護理記錄規(guī)范化標準；對疼痛曲線生成等相關信息進行關聯(lián)；完成集成后的疼痛評估、護理記錄和疼痛曲線等模塊的模擬測試。②建立疼痛模塊化評估記錄體系(以下簡稱疼痛模塊體系)。該體系主要包括疼痛評估記錄、相關護理記錄和疼痛曲線等相互關聯(lián)的3個模塊。其中，疼痛評估記錄模塊對原疼痛評估表的12個字段進行了修訂補充，內(nèi)容包含疼痛評估(疼痛部位、性質(zhì)、時間特點、方法、強度、患者狀態(tài))，鎮(zhèn)痛措施(藥物鎮(zhèn)痛措施、非藥物鎮(zhèn)痛措施)以及患者自控鎮(zhèn)痛(鎮(zhèn)痛方式、患者自控鎮(zhèn)痛時間、運行狀態(tài)、導管固定、剩余量和10項副反應)。相關護理記錄和疼痛曲線可以根據(jù)疼痛評估記錄模塊點擊后自動生成。③在醫(yī)院數(shù)字信息化平臺的臨床信息系統(tǒng)部署疼痛模塊體系。疼痛模塊體系只需要一次錄入床旁采集疼痛主訴等情況，就可以自動生成疼痛評估結(jié)果、相關護理記錄和疼痛曲線，并可以將多個患者床旁疼痛采集信息一次性導入疼痛模塊化評估記錄體系。④應用疼痛模塊體系進行卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理。護理人員于患者床旁使用疼痛評估尺(numerical rating scale，NRS評估法)[4]采集患者疼痛主訴情況，錄入疼痛評估記錄模塊，然后點擊自動生成患者護理記錄和疼痛曲線，三者相互關聯(lián)。醫(yī)生查看疼痛評估表全面了解患者疼痛情況后開具鎮(zhèn)痛醫(yī)囑?；颊咛弁丛u分≥4分，護士站床卡面版將顯示“疼”字提醒，護士執(zhí)行醫(yī)生鎮(zhèn)痛醫(yī)囑后，疼痛模塊體系會提醒護士對患者疼痛情況進行復評，當復評≤3分，“疼”字消失。疼痛模塊體系以一張表單記錄患者一次疼痛的全部情況(包括自動導入醫(yī)囑內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物和默認設置副反應為“無”)；關聯(lián)生成護理記錄的同時關聯(lián)生成疼痛曲線用于回顧性觀察患者疼痛強度。

1.3.2 對照組疼痛管理 護理人員在患者床旁使用疼痛評估尺(NRS評估法)采集患者疼痛主訴情況，將疼痛情況錄入舊版疼痛評估表，然后分別調(diào)用護理記錄和疼痛曲線數(shù)據(jù)錄入面板，再次錄入所采集的患者疼痛相關數(shù)據(jù)，點擊生成護理記錄和疼痛曲線?；颊咛弁磾?shù)據(jù)采集后，疼痛評估表、護理記錄和疼痛曲線互不關聯(lián)，醫(yī)生提取信息需要逐個點進錄入面板，查看患者疼痛情況，開具鎮(zhèn)痛醫(yī)囑。護士執(zhí)行醫(yī)生鎮(zhèn)痛醫(yī)囑后，對患者疼痛情況復評依靠記憶，未有提醒功能。

1.4 疼痛管理效果評價

1.4.1 疼痛評估記錄用時 采用計時器測量，護士至患者床邊開始進行疼痛評估到完成整個疼痛記錄(疼痛評估表+護理記錄+疼痛曲線)所需要的時間(分鐘)。

1.4.2 疼痛護理文書缺陷率 從兩組患者病歷資料中提取并統(tǒng)計出護理記錄中未使用標準化術(shù)語、缺項漏項情況；查看疼痛曲線中的缺項漏項情況。

1.4.3 護士使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度 自行編制包括工作效率、減少筆誤、數(shù)據(jù)查詢、疼痛意識、臨床需求和規(guī)范評估等6個條目的滿意度調(diào)查表，分別于2020年12月(試驗組)和2019年12月(對照組)，向婦科病區(qū)26名在崗護士進行無記名書面問卷調(diào)查(排除病假、產(chǎn)假，2個時點的26名在崗護士中有3名不同)。調(diào)查問卷各條目采用Likert 5級評分[5]，按照非常不同意(1分)到非常同意(5分)，進行條目選項賦分。評分越高，說明護士對疼痛模塊體系的使用滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料

本研究納入患者105例，試驗組52例，對照組53例。兩組患者一般資料比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組患者一般資料比較[歲，例(%)]

2.2 兩組患者疼痛評估記錄用時

以每名患者術(shù)前或術(shù)后疼痛評估記錄平均用時為觀察單位，統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛評估記錄用時(分鐘)。經(jīng)過方差不齊獨立樣本t檢驗(方差齊性檢驗：術(shù)前F=6.494，P<0.001；術(shù)后F=2.196，P=0.003)，結(jié)果顯示，試驗組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛評估記錄用時均低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組患者疼痛護理評估記錄用時(分，

2.3 兩組患者疼痛護理文書缺陷率

以每名患者疼痛護理文書為觀察單位，計算護理記錄中未用標準術(shù)語率、護理記錄缺項漏項率、疼痛曲線缺項漏項率。統(tǒng)計結(jié)果顯示，試驗組患者護理記錄中未用標準術(shù)語率、護理記錄缺項漏項率、疼痛曲線缺項漏項率均低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組患者疼痛護理文書缺陷率[例(%)]

2.4 護士使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度

分別于2019年12月對對照組26名護士和2020年12月對試驗組26名護士進行使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度問卷調(diào)查。調(diào)查問卷包括以下6個條目：工作效率，減少筆誤，數(shù)據(jù)查詢，疼痛意識，臨床需求，規(guī)范評估。2次問卷調(diào)查均為全部有效回收。調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組護士使用疼痛模塊化評估記錄體系各條目滿意度評分均高于對照組護士，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表4。

表4 浙江省人民醫(yī)院婦科兩組護士使用疼痛模塊化評估記錄體系滿意度評分比較(Mean Rank)

3 討論

3.1 應用疼痛模塊化評估記錄體系有利于提高護士工作效率

本研究結(jié)果表明，試驗組患者疼痛評估記錄用時短于對照組患者。這主要是因為采用集成共享疼痛模塊化評估記錄體系，護士只需要填寫一張?zhí)弁丛u估表單便可以同步生成護理記錄和疼痛曲線；同時，疼痛模塊化評估記錄體系可以自動導入醫(yī)囑內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物，并默認設置副反應為“無”，使護理人員從繁雜的重復錄入中得以解脫。

3.2 應用疼痛模塊化評估記錄體系有利于規(guī)范護士疼痛評估行為

本研究結(jié)果表明，試驗組患者護理記錄中未用標準術(shù)語率、護理記錄缺項漏項率、疼痛曲線缺項漏項率均低于對照組患者護理記錄。這主要是因為疼痛模塊化評估記錄體系對疼痛評估表各項目、內(nèi)容和評估重點等進行了統(tǒng)一規(guī)范，有效地解決了護士能力參差不齊的問題。同時，新增的“疼”字閃爍提醒，可以督促護士及時進行疼痛復評，避免遺漏和延誤患者疼痛復評。

3.3 應用疼痛模塊化評估記錄體系有較高的護士使用滿意度

本研究結(jié)果表明，試驗組患者疼痛管理在工作效率、減少筆誤、數(shù)據(jù)查詢、疼痛意識、臨床需求、規(guī)范評估等6個條目的護士使用滿意度均高于對照組。這主要是因為集成共享的疼痛模塊化評估記錄體系操作簡便、書寫方便、文書關聯(lián)，使醫(yī)護人員對患者疼痛情況查詢和管理等具有更好的用戶體驗；同時，其對年輕護士增強疼痛管理意識和規(guī)范評估流程具有積極的促進作用。

4 結(jié)語

以集成共享理念修訂并關聯(lián)臨床信息系統(tǒng)后的疼痛模塊化評估記錄體系，應用于卵巢癌患者圍手術(shù)期疼痛管理，對于減少疼痛評估記錄用時、規(guī)范護士疼痛評估行為、降低疼痛護理文書缺陷率、提高護士使用滿意度等具有積極的促進作用，值得進一步深入研究后推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明蔡麗婷：研究設計、文獻整理、論文寫作；顧娟：指導論文寫作；高磊磊：指導試驗設計；付麗萍：完善體系修訂、規(guī)范標準；范玉林：指導體系模擬測試