汪純姐 江雪英

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，衢州 324000

大多數(shù)老年腦卒中患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，抵抗力降低，若患者疾病急性期營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，就會(huì)導(dǎo)致抵抗力進(jìn)一步降低，不利于機(jī)體康復(fù)[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是老年腦卒中患者治療的重要環(huán)節(jié)，尤其是胃腸道功能下降的老年患者，良好的營(yíng)養(yǎng)支持能夠加速康復(fù)進(jìn)程[2]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)憑借方便、費(fèi)用低、更符合生理特點(diǎn)、有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床[3]。但是，對(duì)于采取頓服方式還是采取持續(xù)泵注營(yíng)養(yǎng)液方式提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，目前尚無(wú)定論。我們就上述2種營(yíng)養(yǎng)支持方式的效果，進(jìn)行了臨床隨機(jī)對(duì)照研究，旨在為老年腦卒中患者提供更好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用單純隨機(jī)抽樣方式，選取2019年3月至2020年2月在浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的104例老年腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腦卒中；③接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證；④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥3分[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝腎功能不全；②伴有消化道潰瘍或出血、頑固性腹瀉、炎癥性腸病、腸梗阻及其他胃腸功能障礙性疾病[5]；③近3個(gè)月使用過(guò)免疫抑制劑。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2020092)，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的104例患者根據(jù)入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各52例患者。試驗(yàn)組52例患者中：男性30例，女性22例；年齡范圍65～85歲，年齡(75.29±5.03)歲；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(NRS2002)3～8分，平均評(píng)分(4.13±0.86)分。對(duì)照組52例患者中，男性32例，女性20例；年齡范圍65～83歲，年齡(74.54±4.64)歲；NRS2002評(píng)分3～7分，平均評(píng)分(4.21±0.93)分。兩組患者一般資料比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療實(shí)施

住院期間給予兩組患者常規(guī)治療，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后置鼻空腸管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能TPFT(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090045)。根據(jù)患者理想體質(zhì)量計(jì)算每日能量供應(yīng)總量和營(yíng)養(yǎng)液供應(yīng)量，營(yíng)養(yǎng)劑量為20～30mL/(kg·d)，每100 mL營(yíng)養(yǎng)液含能量546 kJ，其中18%為蛋白質(zhì)，50%為脂肪，32%為碳水化合物。每日非蛋白質(zhì)能量(kJ)=125.5(kJ/kg)×理想體質(zhì)量(kg)。

試驗(yàn)組患者采取持續(xù)泵注方式給予營(yíng)養(yǎng)液，起始以20 mL/h速度泵入，根據(jù)患者耐受情況增加滴速，最大滴速100 mL/h，每日在10 h內(nèi)完成輸注。對(duì)照組患者采取頓服營(yíng)養(yǎng)液的方式，根據(jù)每日營(yíng)養(yǎng)液供應(yīng)總量分3～4次服用。

兩組患者均連續(xù)服用10 d，治療期間注意控制隨機(jī)血糖在10 mmol/L左右，血糖過(guò)高者給予降糖治療。試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有7例、10例患者發(fā)生高血糖，給予降糖治療后血糖均低于10 mmol/L，兩組患者高血糖發(fā)生率比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.633，P=0.426)。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)

1.4.1 胃腸道耐受情況 應(yīng)用胃腸道功能障礙(gastrointestinal dysfunction，GIDF)評(píng)分量表[5]評(píng)估兩組患者胃腸道功能。GIDF量表包括臨床表現(xiàn)、腸鳴音、黏膜病變、腸吸收面積和細(xì)菌移位共5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)采取1～4分的4級(jí)評(píng)分，滿分20分，評(píng)分越高表明胃腸道功能障礙越嚴(yán)重。統(tǒng)計(jì)兩組患者腸內(nèi)喂養(yǎng)期間發(fā)生的并發(fā)癥，包括胃潴留、嘔吐、腹瀉等。

1.4.2 基于體重的每日喂養(yǎng)能量 統(tǒng)計(jì)兩組患者平均每日實(shí)際喂養(yǎng)能量，記錄基于體重的每日喂養(yǎng)能量，即每千克體重的每日喂養(yǎng)能量(kJ/kg)=平均每日喂養(yǎng)能量(kJ)/體重(kg)。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 分別于治療前和治療10 d后檢測(cè)兩組患者的血清白蛋白、前清蛋白水平。

1.4.4 免疫功能 分別于治療前和治療10 d后檢測(cè)兩組患者的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸道耐受情況比較

治療前，兩組患者GIDF評(píng)分比較，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療10 d后，試驗(yàn)組患者GIDF評(píng)分、胃潴留發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院兩組患者GIDF評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率比較[分，/例(%)]

2.2 兩組患者基于體重的每日喂養(yǎng)能量比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者每千克體重的每日喂養(yǎng)能量分別為(118.38±6.28)kJ/kg、(105.73±5.62)kJ/kg，試驗(yàn)組患者每千克體重的每日喂養(yǎng)能量高于對(duì)照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.294，P=0.001)。

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

治療前，兩組患者前清蛋白、血清白蛋白比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療10 d后，兩組患者前清蛋白、血清白蛋白均有所升高(均P<0.05)，且試驗(yàn)組患者明顯高于對(duì)照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較()

2.4 兩組患者免疫功能比較

治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較，其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療10 d后，兩組患者IgA、IgM、IgG水平均比治療前有所升高(均P<0.05)，且試驗(yàn)組患者明顯高于對(duì)照組患者(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院兩組患者免疫功能比較(g/L，)

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式可以減少老年腦卒中患者胃腸道功能障礙和并發(fā)癥的發(fā)生

本研究結(jié)果表明，采取持續(xù)泵注方式給予營(yíng)養(yǎng)液的試驗(yàn)組患者GIDF評(píng)分、胃潴留發(fā)生率和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于采取頓服營(yíng)養(yǎng)液方式的對(duì)照組患者，這說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式可以提高老年患者胃腸道耐受性，減少胃腸道功能障礙和并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，主要是由于營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注通過(guò)循序漸進(jìn)的調(diào)整用量、速度，可以提高患者胃腸道耐受性，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷次數(shù)。對(duì)于胃腸道功能降低的老年腦卒中患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)并非單純的維持熱量和正氮平衡，同時(shí)也要維護(hù)細(xì)胞代謝、改善臟器功能，既要維持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，也應(yīng)當(dāng)保證營(yíng)養(yǎng)供給舒適度，避免喂養(yǎng)期間發(fā)生胃潴留、反流、嘔吐等胃腸道不適[6]。間歇頓服會(huì)不斷刺激胃腸道黏膜，容易損傷腸道黏膜屏障，可能引起惡心、腹脹等消化道不適，降低患者胃腸道耐受性，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供給中斷，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良[7]。此外，頓服營(yíng)養(yǎng)液后，胃腸道供血會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速上升，容易引起其他部位缺血、缺氧，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常改變，同時(shí)伴有腸內(nèi)細(xì)菌移位，為全身器官衰竭埋下隱患[8]。因此，對(duì)于胃腸功能有所下降的老年腦卒中患者而言，建議采取持續(xù)泵注的方式給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

3.2 營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式可以有效地改善老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)治療10 d后，試驗(yàn)組患者前清蛋白、血清白蛋白水平均高于對(duì)照組患者，這說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式可以更加顯著地改善老年腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。分析其原因在于，持續(xù)泵注營(yíng)養(yǎng)液的方式可以提高患者胃腸道耐受性，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中斷頻率，有利于患者獲得持續(xù)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，進(jìn)而攝取更多營(yíng)養(yǎng)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持的作用提出了更高的要求，不僅是單純地供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)、維持正氮平衡，更重要的是調(diào)控生理功能、參與組織恢復(fù)和提高機(jī)體免疫力[9]。本研究選擇的營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，其蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物比例為1∶2∶3，能夠提供豐富的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，其含有的椰子油能夠促進(jìn)正氮平衡、降低蛋白質(zhì)消耗，豐富的維生素能夠增強(qiáng)免疫功能，谷氨酰胺能夠保護(hù)腸黏膜屏障，預(yù)防腸源性感染。本研究觀察了反映體液免疫功能的IgA、IgM、IgG，發(fā)現(xiàn)治療10 d后試驗(yàn)組患者的IgA、IgM、IgG水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，這說(shuō)明相比于頓服營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式能夠增加老年腦卒中患者免疫球蛋白水平，改善免疫功能，這可能與持續(xù)泵注方式可以獲得更持久的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)、有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。

4 結(jié)語(yǔ)

營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式可以降低老年腦卒中患者胃腸功能障礙發(fā)生率，提高胃腸耐受性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，有利于老年腦卒中患者迅速康復(fù)。本研究仍然存在不足之處：本研究為單中心研究，樣本量較小，后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，繼續(xù)探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)泵注方式在老年腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明汪純姐：研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、論文撰寫(xiě)和審定；江雪英：研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集