李午麗 張菁 李炯 王燁 徐闖 趙春暉

1安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔內(nèi)科學教研室，合肥 230032；2安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科，合肥 230032；3安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院綜合科，合肥 230032

臨床實習是醫(yī)學生培養(yǎng)的必經(jīng)階段，此階段普遍存在的問題是實習生臨床技術(shù)不熟練、患者擇醫(yī)意愿強烈，導致實習生獨立接診機會偏少、臨床能力提升緩慢，這就迫切需要更新教學方法和手段，以提高臨床實習效果[1-2]。Peyton(佩頓)四步教學方法, 由英國學者Peyton JW.Rodney于1998年提出，是一種專注于臨床實踐的教學方法[3]，它將教學過程分解為示范-解構(gòu)-理解-執(zhí)行4個步驟，該教學方法越來越多地被應用于臨床醫(yī)學技能培訓中，顯著提高了臨床教學效果[3-7]。牙體牙髓病學是口腔醫(yī)學專業(yè)的骨干學科之一，是研究牙體硬組織疾病和牙髓根尖周病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及其預后轉(zhuǎn)歸的一門學科。在臨床實習階段，要求實習生熟悉現(xiàn)代牙體牙髓病學的基本理論、基本知識，掌握常見牙體牙髓疾病的檢查方法、診斷、鑒別診斷和常規(guī)治療技能等。本研究將四步教學方法引入牙體牙髓病學臨床實習教學中，并對經(jīng)典的四步教學方法進行了改良，以期探索其應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2019年11月開始實施，選擇2019年11月～2021年11月在安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院實習的2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學專業(yè)26名實習生為研究對象。其中，2016級12名學生，2017級14名學生。所有學生對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。將2017級14名學生設為試驗組，將2016級12名學生設為對照組。試驗組14名學生中，男生6名，女生8名，年齡(23.36±0.48)歲，績點(3.37±0.27)分；2016級12名學生中，男生5名，女生7名，年齡(23.50±0.50)歲，績點(3.19±0.23)分。兩組學生基本情況比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 教學實施

兩組學生的教學目標、教學重點和所用教材[8]、教學師資均相同。指導教師中，4名教師為安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院主治醫(yī)師以上資深教師，具有3年以上臨床帶教經(jīng)驗；2名教師為實驗室教師，輔助臨床模擬教學。按照實習進度表的安排，兩組學生牙體牙髓科的實習時間均為6周，第1周為入科前培訓(包括理論教學、環(huán)境介紹、醫(yī)患溝通、診療程序和規(guī)范等)，第2周為前期實習訓練，第3～6周為臨床接診。

1.3.1 試驗組教學實施 試驗組學生采用改良四步教學方法。在傳統(tǒng)教學方法的基礎上，改良四步教學方法在每一個步驟中均融入了多種教學手段。①顯微鏡教學。②視頻+離體牙椅旁教學。③臨床模擬教學，通過迪凱爾數(shù)字化實時評估和實踐技能訓練系統(tǒng)，進行菜單導航式學習，幫助學生理解臨床操作流程。④同伴教學，通過學生互為教師，熟記技術(shù)要點，強化臨床技能基本功；通過邀請朋友、家人就診，掌握臨床接診流程和學習醫(yī)患溝通技巧。⑤收集多學科案例并進行討論。

1.3.2 對照組教學實施 對照組學生采用傳統(tǒng)教學方法。以臨床接診深齲患者為例，傳統(tǒng)椅旁教學多采用教師演示-講解、學生模仿-實踐的教學方式。除椅旁教學外，同時組織學生利用開放教學實驗室在仿頭模上練習。

兩組學生各自教學方法的實施步驟詳見表1。

表1 安徽醫(yī)科大學2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學專業(yè)兩組學生教學方法實施步驟

1.4 教學效果評價

1.4.1 相關(guān)考核 實習結(jié)束后，由教研室統(tǒng)一命題，對兩組學生進行理論知識考核；臨床上選擇深齲患者，考核兩組學生的醫(yī)患溝通、臨床檢查和病歷書寫能力，隨后在仿頭模上操作橡皮障隔離技術(shù)和下頜磨牙Ⅰ類洞制備，對兩組學生進行臨床技能考核。記錄以上4項考核(理論知識、臨床技能、醫(yī)患溝通、病歷書寫)成績的平均分，分別作為兩組學生的總成績。

1.4.2 問卷調(diào)查 自行設計調(diào)查問卷，在實習結(jié)束后分別對兩組學生進行問卷調(diào)查，由其對各自教學方法進行滿意度評價。采用Likert 5級評分法對問卷中的問題進行評分，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦值1～5分，分值的大小與教學滿意度成正比。調(diào)查內(nèi)容包括所采用的教學方法有利于掌握理論知識、有利于掌握臨床技能、有利于提高實習效果、有利于縮短臨床適應期、有利于提高醫(yī)患溝通能力和有利于提高患者滿意度6個方面。問卷的克朗巴赫系數(shù)為0.934，這提示6個題目具有較高的內(nèi)在一致性。調(diào)查問卷由實習生無記名填寫，填寫完畢后及時收回。調(diào)查問卷共發(fā)出26份，回收有效問卷26份，有效問卷回收率100.0%。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學生考核成績比較

試驗組學生的理論知識成績、病歷書寫成績與對照組學生比較，其差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。試驗組學生的臨床技能成績、醫(yī)患溝通成績和總成績均優(yōu)于對照組學生，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組學生具體考核成績詳見表2。

表2 安徽醫(yī)科大學2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學專業(yè)兩組學生考核成績比較(分，

2.2 兩組學生教學滿意度比較

調(diào)查結(jié)果表明，試驗組學生在教學滿意度“有利于掌握理論知識”、“有利于掌握臨床技能”、“有利于提高實習效果”、“有利于縮短臨床適應期”、“有利于提高醫(yī)患溝通能力”和“有利于提高患者滿意度”6個方面的平均評分分別是(4.00±0.85)分、(4.50±0.50)分、(4.43±0.50)分、(4.00±0.54)分、(4.38±0.72)分、(4.36±0.48)分，對照組學生相應的平均評分分別是(3.25±0.72)分、(3.75±0.60)分、(3.67±0.47)分、(3.50±0.50)分、(3.42±0.49)分、(3.58±0.49)分，試驗組學生教學滿意度各項平均評分均高于對照組學生，其差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組學生具體教學滿意度結(jié)果詳見圖1。

圖1 安徽醫(yī)科大學2016級和2017級五年制口腔醫(yī)學專業(yè)兩組學生教學滿意度各項內(nèi)容評分比較

3 討論

3.1 改良四步教學方法有利于提高口腔醫(yī)學專業(yè)學生的臨床技能操作能力

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學方法的試驗組學生的臨床技能成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學方法的對照組學生，這與許仁帆等[4]和劉貝貝等[5]的研究結(jié)果一致，Peyton四步教學方法對于臨床技能培訓具有較好的指導意義。究其原因在于，傳統(tǒng)教學方法存在以下幾點不足：①口腔范圍狹小，觀摩學習效果較差；②傳統(tǒng)椅旁教學效果受臨床環(huán)境影響較大；③傳統(tǒng)椅旁教學無法全過程指導學生；④傳統(tǒng)椅旁教學多為師徒傳授方式，學生缺乏主動思考，臨床技能提升較慢。針對以上問題，改良四步教學方法均做出了相應改進。首先，利用椅旁顯微鏡將教學素材改為現(xiàn)場實踐操作錄像；同時，教師結(jié)合離體牙示教，解析操作步驟，示范性更強。其次，針對臨床缺乏全過程指導的情況，利用實驗室數(shù)字化實時評估系統(tǒng)進行臨床模擬教學，可以實現(xiàn)分步仿真教學、實時評估反饋，這進一步生動地解構(gòu)了臨床操作步驟，有利于學生理解和掌握[9]。再次，采用同伴教學方法，讓學生充當教師和學生雙重角色，以教促學[10]，取得了較好的教學效果。

3.2 改良四步教學方法有利于提高口腔醫(yī)學專業(yè)學生的醫(yī)患溝通能力

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學方法的試驗組學生的醫(yī)患溝通能力成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學方法的對照組學生。究其原因在于，傳統(tǒng)教學中學生入科第二周安排的前期實習內(nèi)容，通常為針對門診患者進行臨床問診、口腔檢查和病歷書寫能力的訓練。此階段學生從理論到實踐的轉(zhuǎn)化過渡比較困難、適應期較長，具體表現(xiàn)為學生自信心不足，與患者溝通時經(jīng)常會出現(xiàn)以患者敘述為主導，問診主題不明確，缺乏診斷思路，很難獲取患者的信任。改良四步教學方法在前期實習訓練中，融入了情景模擬教學方法，通過學生之間，學生和家人、朋友之間練習醫(yī)患溝通技巧，學生可以從模擬患者身上獲得更加具體的指導意見，從而縮短了學習曲線[11]。既增強了學生的自信心，也鍛煉了學生的醫(yī)患溝通能力，同時有利于提高患者滿意度。

3.3 改良四步教學方法有利于提高口腔醫(yī)學專業(yè)學生的綜合能力

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學方法的試驗組學生的總成績明顯高于采用傳統(tǒng)教學方法的對照組學生。究其原因在于，傳統(tǒng)椅旁教學形式多為教師講解，其總結(jié)的內(nèi)容多局限于教師所在專業(yè)，學生多處于被動輸入狀態(tài)，很難激發(fā)學習的主動性，具體表現(xiàn)為臨床適應時間長，實習效果較差。改良四步教學方法通過收集多學科病例，結(jié)合學生已經(jīng)輪轉(zhuǎn)過的專業(yè)科室進行病例討論，學生參與熱情高，有利于其鞏固理論知識并聯(lián)系到臨床實踐之中，培養(yǎng)了學生的整體性、全局性臨床思維，有利于學生綜合能力的提升[2]。

3.4 改良四步教學方法有利于提高口腔醫(yī)學專業(yè)學生的教學滿意度

本研究結(jié)果表明，采用改良四步教學方法的試驗組學生在教學滿意度方面的平均評分明顯高于采用傳統(tǒng)教學方法的對照組學生。改良四步教學方法將傳統(tǒng)的臨床實習和開放實驗室、虛擬技能訓練相結(jié)合，學習形式更加豐富，學習時間更加自由，實習內(nèi)容更加充實，有效地提高了學生的專業(yè)學習興趣。兩組學生的教學滿意度評分結(jié)果顯示，改良四步教學方法比傳統(tǒng)教學方法更加受到醫(yī)學生的認可。

4 結(jié)語

實踐證明，與傳統(tǒng)教學方法相比，改良四步教學方法能夠提高五年制口腔醫(yī)學專業(yè)學生牙體牙髓病學臨床實習教學效果，值得進一步推廣應用。本研究的局限性在于：①我校現(xiàn)有的數(shù)字化實時評估系統(tǒng)應用于后牙技能訓練尚有不足，今后將引進更為先進的虛擬仿真設備應用于臨床技能教學；②模擬教學與真實的門診環(huán)境尚有差距，且模仿的疾病種類較少，今后將在臨床實習教學中招募真實的患者作為志愿者，為醫(yī)學生創(chuàng)造更多的學習機會；③參與本研究的學生人數(shù)比較少，今后將擴大改良四步教學方法的應用范圍，使更多的學生參與其中，以更好地驗證其教學成效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李午麗：實習指導、資料整理、查閱文獻、論文撰寫；張菁：實習指導、臨床模擬教學實施、修改論文；李炯：實習指導、教學滿意度調(diào)查；王燁、徐闖：臨床模擬教學實施；趙春暉：課題設計、實習指導、論文審定