李公利，胡苗苗，劉冉冉，楊聰聰

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，山東 泰安 271000)

嬰幼兒重癥肺炎是我國兒科常見的危重病癥，左向右分流先天性心臟病由于肺血增多，合并重癥肺炎時，極易誘發(fā)或加重心功能不全，常規(guī)治療主要為吸氧、抗感染、強心、利尿、擴血管等。當(dāng)動脈血氧飽和度(SpO2)不能維持或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時，需給予無創(chuàng)通氣或氣管插管機械通氣治療[1]。雙水平正壓通氣(BiPAP)屬于一種新型無創(chuàng)通氣類型，是一種用于輔助自主呼吸的壓力限制、時間切換的無創(chuàng)通氣模式。本研究擬通過回顧性分析，探討早期應(yīng)用BiPAP對嬰幼兒左向右分流先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2020年1月山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室(PICU)收治的左向右分流先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全60例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡1個月～3歲；2)符合先天性心臟病診斷[2]；3)符合兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)[3]重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；4)有心動過速、心臟擴大、氣促、第一心音低鈍、肝腫大伴觸痛、水腫、尿少，血清氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)明顯增高，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤55%等[4]心功能不全臨床表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料不完整者，自主呼吸微弱或頻繁呼吸暫停者，鼻咽部解剖異常者，需要氣管插管的極危重患兒。60例患兒中男34例，女26例；患兒入院時由彩色多普勒超聲心動儀檢查確診室間隔缺損(VSD)20例，VSD+房間隔缺損(ASD)16例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)13例，PDA+ASD 7例，右室雙出口(DORV)3例，VSD+ASD+PDA 1例。根據(jù)呼吸支持治療措施的不同分為BiPAP治療組(觀察組，n=32)和常規(guī)吸氧治療組(對照組，n=28)。BiPAP應(yīng)用指征[5]：1)輕至中度呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，點頭呼吸，鼻翼煽動，吸氣三凹征陽性；2)動脈血氣異常，pH值<7.35，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250 mmHg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并均取得患兒家長知情同意。

1.2 治療方法

所有患兒入院后均在PICU監(jiān)護，給予抗感染、利尿、強心、霧化、吸痰等治療。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予BiPAP治療。參數(shù)調(diào)節(jié)：FiO2(吸入氧濃度)40%～60%,PEEP(呼氣末正壓)5～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PIP(吸氣峰壓)8～10 cmH2O,R(呼吸)30次·min-1，吸氣時間0.7 s，咪達(dá)唑侖1～2 μg·kg-1·min-1靜脈維持鎮(zhèn)靜。當(dāng)FiO2≤30%，SpO2>95%，并穩(wěn)定24 h、自主呼吸平穩(wěn)且心功能改善(LVEF≥60%)時撤離BiPAP，改為鼻導(dǎo)管吸氧，并逐漸停止吸氧。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5～1.0 L·min-1。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前30 min記錄2組患兒動脈血氣指標(biāo)[PaO2/FiO2、PaCO2、乳酸(Lac)等]、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、LVEF、NT-proBNP值及治療24 h后記錄2組動脈血氣指標(biāo)、RR、HR的變化，治療1周后記錄2組LVEF和NT-proBNP的變化。比較2組患兒需要機械通氣的比例和入住PICU的時間。2組患兒出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭[吸入60%氧時動脈血氧分壓(PaO2)仍低于50 mmHg或PaCO2高于60 mmHg]，則給予氣管插管機械通氣治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較

治療前2組PaO2/FiO2、PaCO2、Lac值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，觀察組上述指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組PaO2/FiO2、PaCO2、Lac值治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組PaO2/FiO2、Lac值治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但PaCO2值治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后動脈血氣指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后RR、HR值比較

治療前2組RR、HR值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，觀察組RR、HR值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組治療后RR、HR值均較治療前顯著降低(P<0.001)；對照組治療后RR值較治療前顯著降低(P<0.05)，但HR值治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療前后RR、HR值比較 次·min-1

2.3 2組治療前后LVEF、NT-proBNP值比較

治療前2組LVEF、NT-proBNP值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1周后，觀察組LVEF、NT-proBNP值改善程度較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組治療后LVEF值較治療前顯著升高(P<0.01)，NT-proBNP值較治療前顯著降低(P<0.001)；對照組NT-proBNP值較治療前顯著降低(P<0.01)，但LVEF值治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療前后LVEF、NT-proBNP值比較

2.4 2組機械通氣比例和入住PICU時間比較

觀察組2例患兒行機械通氣治療，對照組11例患兒行機械通氣治療；觀察組和對照組患兒入住PICU時間分別為(8.1±2.5)d和(12.4±3.4)d。觀察組患兒機械通氣比例及入住PICU時間均較對照組顯著減少(P<0.01)，見表4。

表4 2組機械通氣比例和入住PICU時間比較

3 討論

左向右分流先天性心臟病由于肺血增多，合并肺部感染時，心臟負(fù)荷進(jìn)一步加重，引起組織器官血流灌注不足，以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血[6]，死亡率明顯增加。合理有效的氧療方式是其治療的重要手段，BiPAP是根據(jù)設(shè)定的參數(shù)經(jīng)鼻在呼吸周期內(nèi)提供周期性壓力變化進(jìn)行呼吸支持[7]，相當(dāng)于壓力支持通氣(PSV)+PEEP[8]，患兒在2個壓力水平之間自主呼吸，產(chǎn)生2種不同的功能殘氣量[9]，有效改善患兒的氧合。目前BiPAP用于新生兒輕度呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停等的療效已得到肯定[10-11]，但BiPAP在嬰幼兒左向右分流性先天性心臟病合并重癥肺炎心功能不全中的應(yīng)用報道較少。

本研究結(jié)果顯示，BiPAP治療組治療24 h后，PaO2/FiO2、PaCO2、Lac、RR、HR均較對照組明顯改善(P<0.05或P<0.001)，說明BiPAP治療本病效果更加理想。早期應(yīng)用BiPAP能有效改善氧合，降低二氧化碳分壓，是因為:1)BiPAP不但具備NCPAP的功能，而且吸氣時通過提供額外壓力支持，使萎陷肺泡張開、增加潮氣量改善肺通氣,克服氣道阻力，減少呼吸肌做功和耗氧量[12]。2)當(dāng)患兒呼氣時,呼吸機將壓力降至呼氣相正壓，可防止氣道塌陷,減輕氣道梗阻,氣體易于呼出[7]，從而達(dá)到更好的通氣和換氣功能。3)肺泡內(nèi)正壓可對抗肺水腫時的液體外滲，減少滲出，同時肺泡內(nèi)正壓可使肺泡毛細(xì)血管周圍壓力升高，而對肺泡外毛細(xì)血管影響較小，促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔[13]，減輕肺水腫，從而改善肺的彌散功能和順應(yīng)性。

BiPAP治療組治療1周后，LVEF明顯增高(P<0.001)，提示左心室收縮功能改善；血清NT-proBNP水平明顯降低(P<0.001)，且與對照組治療后相比有顯著性差異(P<0.001)。血清NT-proBNP是一種由心肌細(xì)胞分泌的多肽類物質(zhì)，當(dāng)心室負(fù)荷增加或心室壁張力發(fā)生改變時，心肌細(xì)胞會大量分泌，它可反映心室收縮和舒張功能及射血分?jǐn)?shù)[14]，其水平與心力衰竭嚴(yán)重程度密切呈正相關(guān),是重要的心力衰竭標(biāo)志物[15]。正壓通氣能有效改善心功能，主要在于能降低心室的負(fù)荷。應(yīng)用正壓通氣后，患兒胸內(nèi)壓增加，可使左心室跨壁壓下降，降低左心室后負(fù)荷，增加心輸出量，另一方面胸內(nèi)壓增加，在一定程度上減少體循環(huán)靜脈回心血量，減輕右心室前負(fù)荷的同時，改善肺淤血[16]。

本研究BiPAP治療組僅有2例患兒需要氣管插管機械通氣治療，明顯少于對照組，從而減少了有創(chuàng)機械通氣導(dǎo)致的呼吸機相關(guān)性肺炎、肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了入住PICU的時間。

本研究存在以下不足：1)本文為回顧性研究，反映心功能的指標(biāo)相對偏少，而且多數(shù)研究對象并未完成心功能動態(tài)監(jiān)測；2)嬰幼兒心功能不全與重癥肺炎有交叉臨床表現(xiàn)，不能完全除外診斷心功能不全的臨床表現(xiàn)系重癥肺炎所致可能。

綜上所述，對于嬰幼兒左向右分流先心病合并重癥肺炎心功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期給予BiPAP治療，能有效改善臨床癥狀，對左心功能也有一定改善作用，減少了氣管插管和機械通氣的比例，縮短住院時間，且操作簡便，容易被家長接受。今后尚需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步探討B(tài)iPAP對先心病合并重癥肺炎心功能不全的影響。