逯 瑩，甘紅艷，楊玉金，袁艷艷，鄭春艷

(南昌大學第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006)

下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是指動脈粥樣硬化導致下肢動脈管腔狹窄或閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病。該病起病隱匿，早期可無特征癥狀，隨著疾病進展可出現(xiàn)間歇性跛行(IC)、缺血性靜息痛，多發(fā)生潰瘍且久治不愈，嚴重時可發(fā)生壞疽甚至需要截肢，疾病預后差[1]，嚴重影響患者生活?，F(xiàn)今，隨著全球人口老齡化進程加快以及吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病等動脈粥樣硬化危險因素迅速增長，ASO患病率急劇上升，造成巨大的社會和經濟負擔，成為亟待解決的重大公共衛(wèi)生醫(yī)療和社會問題[2]，成為繼冠心病和腦卒中后的第三大動脈粥樣硬化疾病[3]，影響全球2.36億人[4]。鑒于ASO作為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)，動脈粥樣硬化的進展并未停止，對于危險因素的管控工作常在院外進行。但患者出院后由于無人監(jiān)管等諸多因素導致其自我管理行為不佳，使得ASO患者疾病進展加快，院外康復效果較差，返院率較高，不良心血管事件及不良肢體事件發(fā)生率高。因此增強患者自我管理能力是防治疾病進展的關鍵。近年來，隨著互聯(lián)網通訊技術的發(fā)展及智能電子設備的普及，移動醫(yī)療被越來越多的醫(yī)護人員應用于慢性病患者的健康管理之中，以提高患者的自我管理效果[5]。本文就國內外移動醫(yī)療在ASO患者自我管理中的應用研究進行綜述，旨在為我國ASO患者的自我管理提供借鑒和參考。

1 移動醫(yī)療概念

移動醫(yī)療(mobile Health，m-Health)廣義指以互聯(lián)網、電子通信技術為關鍵支撐構建的網絡化、數(shù)據化醫(yī)療服務平臺[6]，狹義指基于iOS和Android等移動終端系統(tǒng)的各種手機應用程序(APP)為主，為醫(yī)療衛(wèi)生實踐提供支持[7]。近年來，隨著移動互聯(lián)網飛速發(fā)展，移動醫(yī)療應用程序、可穿戴設備、遠程醫(yī)療等多種形式已在慢性病管理、數(shù)據采集、疾病監(jiān)控等領域廣泛應用。

2 移動醫(yī)療應用形式

2.1 應用程序

有數(shù)據[8]顯示，全球智能手機用戶占比為43%，隨著智能手機用戶的增多，越來越多的慢性病自我管理計劃借助智能手機開展。MENDEZ等[9]在調查ASO疾病患者的需求及文獻查閱基礎上，開發(fā)出ASO患者使用的健康隨訪手機應用程序，該應用程序包括臨床癥狀及治療、疾病危險因素防治、運動監(jiān)測、服用藥物重要性及藥物副作用等模塊，旨在改善患者血管再狹窄的相關危險因素，提高自我管理意識；SHALAN等[10]研究人員開發(fā)出一款針對ASO患者名為YORwalK的APP，通過APP反饋和提醒的功能促進患者行為改變，提高自我管理能力；張婷等[11]基于calenderview日歷訪視系統(tǒng)，開發(fā)出外周動脈疾病患者術后步行鍛煉的信息化隨訪系統(tǒng)。該系統(tǒng)著重于運動監(jiān)督和推送健康教育內容。程序內置定時提醒功能，運動前30 min研究者端通過微信、短信平臺向患者發(fā)送提醒消息。如若患者鍛煉過后未點擊或者超過鍛煉日程，研究人員打電話提醒。該系統(tǒng)在提高患者鍛煉依從性、加強自我管理方面顯示良好應用效果。目前，國外大部分的應用程序尚處于開發(fā)試驗階段，國內相關應用程序少見且未進行推廣。將來需進一步探索應用程序干預的安全性、可行性和科學性，進行多中心、大樣本隨機對照試驗，驗證可行性并在人群中進行推廣。

2.2 可穿戴設備

近年來，可穿戴設備因其可實現(xiàn)智能反饋和遠程監(jiān)控，利于患者院外進行自我管理，節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)勢，發(fā)展迅速，具有廣闊的應用前景[12]。MCDERMOTT等[13]、DUSCHA等[14]使用Fitbit Charge設備監(jiān)測和收集患者數(shù)據和生命體征，研究組成員遠程監(jiān)控設備數(shù)據，實時督促患者身體活動，增強鍛煉自我管理意識。LASLOVICH等[15]研究Gruve活動跟蹤器在ASO患者中的應用，該設備支持個人更改活動目標，旨在實時反饋計劃進程，加強自我管理以促進患者日常生活方式改變和減少久坐行為。NICOLA?等[16]使用個人活動監(jiān)視器(PAM)用于評估患者生活中的生理活動，監(jiān)控患者自我鍛煉計劃進程。NORMAHANI等[17]研究患者使用智能手環(huán)的應用效果，通過患者自行查看手環(huán)LED屏上步數(shù)、卡路里消耗及燃料點(衡量整體移動和活動)等數(shù)據監(jiān)測日常目標完成情況，幫助完成鍛煉計劃，表明智能手環(huán)對日常行為監(jiān)測起到積極作用，同時手環(huán)還具備數(shù)據共享、用戶培訓、病友交流和提醒等功能，進一步提升用戶體驗感。

2.3 微信平臺

微信平臺因具備信息傳遞便捷、受時空限制小等優(yōu)勢，成為目前最流行的即時通信工具[18]。雷雪英等[19]通過微信交流群定期推送ASO疾病健康知識推送，向患者提供動態(tài)的健康教育知識，幫助患者了解疾病自我照護知識及其注意事項，提高了患者對于運動鍛煉的自我管理依從性。邢桃紅等[20]在微信群以二維碼形式推送文章和視頻，包括ASO的高危因素和臨床表現(xiàn)、介入手術圍手術期內容、ASO預后和復查、戒煙和用藥指導、運動療法、日常生活指導、飲食指導等內容，醫(yī)護人員在線答疑并給予個體化指導，同時邀請病友支持教育者在群內分享成功經驗。此方式強化了患者對于疾病的認知，提高患者自我管理能力及依從性。

2.4 其他

其他方式包括基于網絡平臺、結構化電話支持(STS)，手機短信服務(SMS)等。STS、SMS具有快捷、簡單、易接受等優(yōu)勢，起到教育和提醒作用。即講述預防心血管疾病知識藥物知識、生活方式調整、定期復診等內容和提高患者疾病自我管理等依從性。MCDERMOTT等[13]基于網站平臺展示運動鍛煉等內容，通過與患者電話聯(lián)系，督促患者鍛煉?；赟TS、SMS和網絡平臺可以有效提升患者健康知識知曉率、改善行為習慣，從而控制病情發(fā)展。

3 移動醫(yī)療在ASO自我管理中的應用效果

3.1 提高自我管理水平

有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，慢性病患者使用移動醫(yī)療APP的比例極高，也更滿意于護理人員使用移動醫(yī)療APP來管理他們的健康。冉燕等[23]采用STS方式對ASO介入術后患者的心理和健康行為進行評估和指導，包括患者生活方式和飲食習慣、防治心血管危險因素、提供疏導和鼓勵等心理支持、囑咐患者定期門診復查等，觀察組患者6個月后的自我管理得分顯著高于入院水平。MENDEZ等[9]使用APP增強了患者對疾病進展的認知能力，加強患者自我管理能力，從而管控危險因素的進展。研究人員可基于移動醫(yī)療平臺對患者進行日常評估，實施自我管理指導，持續(xù)監(jiān)測及時處理患者自我管理過程中的問題，有助于提高患者管理能力[24]。

3.2 提高鍛煉依從性

移動醫(yī)療具有個人日常計劃提醒功能，通知并督促患者完成鍛煉計劃，加強自我鍛煉的依從性。HARZAND等[25]研究患者使用“MOVN”APP對運動鍛煉的應用效果。APP實現(xiàn)數(shù)據共享和活動提醒，患者需自行錄入鍛煉過程(鍛煉時間、頻率和癥狀)、血壓、心率、體重、服藥依從性及吸煙等客觀數(shù)據，研究人員遠程查看數(shù)據并實時監(jiān)控給予指導，督促患者按時完成計劃任務，從而提高患者鍛煉依從性。GARDNER等[26]讓觀察組患者使用“stepwatch3”設備，主動反饋個體化運動數(shù)據，研究人員查看數(shù)據報告，開會討論分析、制定未來的健康教育內容和鍛煉目標，實現(xiàn)雙向反饋。3個月后觀察組患者較對照組患者運動鍛煉的依從性顯著提高，且鍛煉計劃的堅持率高達81%。移動醫(yī)療干預有助于提高ASO患者的鍛煉依從性，可能的原因是通過移動醫(yī)療平臺增強了患者疾病管理的參與度，密切了患者和醫(yī)護人員之間的聯(lián)系，增強了患者堅持鍛煉計劃的動力，從而更好地提高鍛煉依從性。

3.3 降低不良事件及再入院發(fā)生率，改善生活質量

移動醫(yī)療因其便利性、反饋及時、應用廣泛等特點已成為實現(xiàn)醫(yī)患互動、健康管理、疾病監(jiān)測等方面的新途徑。朱繼萍等[27]基于微信平臺對患者進行健康教育，12個月后患者血壓、血糖和血脂的達標率顯著增加，減少了血管內血栓形成及血管再狹窄不良事件，明顯改善了患者的生活質量。黃利平等[28]通過電話隨訪聯(lián)合微信干預的方式實行居家管理模式，患者出院后連續(xù)1年對患者的遵醫(yī)行為(戒煙、康復運動、患肢保護、服藥、飲食、家屬支持、定期復查)進行監(jiān)督和指導，有效提高了患者的遵醫(yī)行為，改善下肢缺血癥狀，降低病情復發(fā)率、截肢率和再入院的風險，改善了患者生活質量。

3.4 提高移動醫(yī)療干預的可行性，降低醫(yī)療成本

隨著對個性化移動健康的需求日益高漲，強調健康教育和改變人們與健康相關行為的移動醫(yī)療應用程序和設備層出不窮。傳統(tǒng)自我管理方式主要依靠住院期間醫(yī)護人員的健康教育，出院后患者依從性往往較差[29]。與傳統(tǒng)方式相比，移動醫(yī)療可借助手機彌補院外無人指導、缺乏自我管理動機的缺陷，既可減少因自我管理不當再次入院產生的經濟負擔，也可提高患者的自我管理能力和依從性，從而達到減緩疾病進展的目的[30]。

3.5 提高延續(xù)性護理的護理質量

有研究[31]顯示，我國大部分患者存在未認識到術后延續(xù)性護理的重要性，缺乏自我管理意識和管理能力。然而護理人員通過運用包括互聯(lián)網平臺和APP等形式移動醫(yī)療進行院外患者主要疾病參數(shù)的監(jiān)測，定期推送健康知識、隨訪及醫(yī)護人員遠程及時處理自我管理等問題，以達到指導患者有效預防疾病的目的，提高自我管理能力。雷雪英等[19]基于電話和微信平臺對患者實施延續(xù)護理，改善了下肢動脈硬化閉塞癥患者的焦慮情緒，提高患者對下肢動脈硬化閉塞癥抗凝知識的認知水平和遵醫(yī)囑行為的依從性。借助移動醫(yī)療實施延續(xù)護理，由原來單一、人力物力消耗量大的家庭隨訪轉化為基于互聯(lián)網平臺或手機APP等形式，可更好開展護理服務，更好地為患者提供高效率的延續(xù)護理服務，從而改善患者生活質量。

4 移動醫(yī)療對ASO患者自我管理干預的研究啟示

4.1 提供個體化指導

目前，移動醫(yī)療作為一種新型健康干預的工具，在實施干預前首先需要先評估患者的接受程度，特別是對ASO這種龐大的老年患病群體，他們對于互聯(lián)網技術、智能手機、設備接受能力和使用能力上較青年群體存在差距，同時APP內容過于局限化，缺乏針對疾病不同時期的個體化指導，患者依從性較差，遠期效果難以預估，因而需要提供個體化支持與幫助，對患者戒煙、運動、飲食、服藥、心理、醫(yī)療教育等多維度進行管理。有研究[32]建議可以通過開設指導教程提升老年人使用智能手機和設備的能力，也可讓家屬輔助或代替患者進行操作，以便更好地為患者提供指導；此外開發(fā)者可以通過改進用戶界面設計加強健康教育活動，包括圖片、動畫及短視頻等容易被患者理解的形式，加深患者對疾病的健康教育接納[33]。

4.2 優(yōu)化應用程序

盡管移動醫(yī)療在慢性病患者自我管理方面發(fā)揮了重要的作用，但是移動醫(yī)療在推廣和應用上仍存在一定限制。首先，有調查[34]顯示，約78%的移動醫(yī)療APP未遵守隱私政策要求，23%的APP在用戶數(shù)據傳輸中存在高風險，這不僅導致個人隱私信息被泄露盜用，而且使患者對移動醫(yī)療平臺的信任度下降；其次，多數(shù)應用程序存在操作步驟繁瑣、部分功能使用受限、系統(tǒng)導航困難、溝通交流不便、數(shù)據同步、軟件更新等技術問題[35]，很少有應用程序和現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)相通，支持數(shù)據及時收集和就診診斷；最后移動醫(yī)療APP的個性化提醒功能雖然是根據患者的具體健康情況定制，但存在提醒質量參差不齊，不能完全貼切患者個人情況。綜上所述，建議APP和智能設備研發(fā)者首先遵守隱私政策要求，強化隱私設置，提高用戶信任度；其次開發(fā)以用戶需求為導向的產品，進行實時數(shù)據收集和監(jiān)測，優(yōu)化提醒功能，以及上線社交功能，擴大同伴支持的積極影響；最后通過簡單舒心、人性化操作界面設計等方式，盡可能地讓操作變得簡單，從而提高患者的接受意愿。

4.3 移動醫(yī)療干預需要以理論為框架

移動醫(yī)療是醫(yī)療照護、行為學、計算機科學和人機交互等多個學科的專業(yè)知識和協(xié)作[8]，應用理論框架利于整合資源，從而達到改善患者健康結局的目的。因此，未來可以考慮把應用程序和多種理論模型進行結合，比如用戶為中心的設計理念(UCD)、計劃行為理論(TPB)及健康信念模型(HBM)，進一步增強患者自我管理的效果，發(fā)揮移動醫(yī)療在慢病的自我管理和防治疾病進展的優(yōu)勢。

5 小結

在疾病自我管理領域，移動醫(yī)療作為一種互聯(lián)網媒介是未來發(fā)展的必然趨勢。盡管針對ASO患者開發(fā)的APP數(shù)量有限且多數(shù)處于試驗階段，但在ASO患者自我管理方面已顯示出良好的應用前景。希望未來研究能根據ASO患者需求開發(fā)出更完善的應用程序和設備，將其應用在患者自我管理依從性、延續(xù)性護理和健康管理等領域，幫助改善患者預后，提高生活質量。